毛華

信陽市第一人民醫(yī)院 河南 信陽 464000

糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥,因糖代謝異常影響腎功能,而機(jī)體胰島素的需求量又隨著腎實(shí)質(zhì)的損傷進(jìn)一步升高,如此反復(fù)惡性循環(huán),最終發(fā)展成為終末期糖尿病腎病(endstaged iabeticnephropathy,ESDN),占腎衰竭的36.36%,繼而成為行血液透析治療的重要病種[1]。臨床上終末期糖尿病腎病主要表現(xiàn)為持續(xù)性的蛋白尿,漸進(jìn)性腎功能損害,高血壓,水腫,晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭[2]。維持性血液透析是目前維持終末期糖尿病腎病病人生命的有效手段[3]。血液透析是基于半透膜原理,利用一種有微小孔隙的半透膜,即透析器(人工腎),將透析液與病人血液借助于半透膜的滲透梯度、溶度梯度以及壓力梯度,在膜的兩側(cè)進(jìn)行對(duì)流、彌散、吸附的反相運(yùn)動(dòng),清除病人體內(nèi)毒素,確保病人體內(nèi)酸堿及水電解質(zhì)平衡,并補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)[4]。通過血液透析機(jī)體胰島可隨毒素的排出逐漸恢復(fù)活躍,增強(qiáng)胰島功能,提高胰島素分泌量[5]。血液透析是較為漫長的治療過程,不僅病人面臨巨大的心理和身體的多重挑戰(zhàn),而且對(duì)其護(hù)理工作也提出更高的要求。現(xiàn)將終末期糖尿病腎病行血液透析的護(hù)理進(jìn)展綜述如下,以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 終末期糖尿病腎病行血液透析的指證

參照王海燕主編的《腎臟病學(xué)》中糖尿病腎病的分期,腎功能衰竭期即腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降,低于一定程度則需進(jìn)行腎臟替代療法。張紅梅也根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)確診終末期糖尿病腎病病人,行常規(guī)血液透析6個(gè)月。潘章磊對(duì)符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到糖尿病腎病的Ⅴ期(參考Mogense分期)病人進(jìn)行血液透析。張斯杏將符合以下標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖超過7.0mmol/L;2次隨機(jī)的血糖指標(biāo)數(shù)值超過11.1mmol/L;糖耐量檢測(cè)結(jié)果為+;尿微量白蛋白指標(biāo)的范圍在每日30mg～300mg;尿肌酐指標(biāo)高于正常值程度的病人行透析治療。

2 終末期糖尿病腎病行血液透析的臨床應(yīng)用

終末期糖尿病腎病病人行血液透析的臨床應(yīng)用過程主要包括透析器、血管通路以及透析液的選擇、入液量以及保留時(shí)間和透析頻率的掌控。①透析器的選擇:張紅梅[6]應(yīng)用德國費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī),聚砜膜透析器(F6,1.2m2)。②血管通路的建立:糖尿病病人因糖脂代謝異常、血管硬化、血管條件極差,因此在使用動(dòng)靜脈內(nèi)外瘺時(shí),護(hù)理人員應(yīng)熟悉掌握內(nèi)外瘺的不同穿刺及保護(hù)方法,避免因穿刺操作導(dǎo)致失敗,且內(nèi)瘺使用時(shí)間可延長到4周～8周,并密切觀察有無出血、栓塞、感染等情況發(fā)生,保持管路無菌清潔。③透析液的選擇:通常選用醋酸鹽和碳酸氫鹽兩類,將其配制成濃縮35倍的透析液,經(jīng)機(jī)器稀釋后流入透析器。張紅梅使用標(biāo)準(zhǔn)無糖碳酸氫鹽透析液,流量500mL/min。④抗凝劑的選擇:終末期糖尿病腎病病人血液多呈高凝狀態(tài),普通肝素只可加重透析病人脂質(zhì)代謝紊亂和骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)且劑量不易控制。劉曉潔[7]選用低分子肝素抗凝,能有效改善伴有高三酰甘油血癥的透析病人的脂質(zhì)代謝。必要時(shí)可加用減少血小板聚集的藥物,如腸溶阿司匹林等進(jìn)行基礎(chǔ)抗凝。

3 終末期糖尿病腎病行血液透析時(shí)護(hù)理要點(diǎn)

終末期糖尿病腎病病人的護(hù)理工作受到越來越多的關(guān)注,以多種護(hù)理方式并存[8]。李秀英通過系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)明顯提高糖尿病病人的服藥依從性,從而更好地控制血糖。其干預(yù)措施主要包括疾病認(rèn)知、心理干預(yù)、飲食及用藥護(hù)理、運(yùn)動(dòng)管理、定期檢測(cè)血糖5個(gè)方面。林萍認(rèn)為家庭護(hù)理干預(yù)可明顯提高糖尿病腎病血液透析病人的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量;能提高病人的自身健康行為和促進(jìn)病人對(duì)待疾病的態(tài)度向積極方面轉(zhuǎn)化;充分利用社會(huì)與家庭支持系統(tǒng)對(duì)病人的幫助,提高病人的遵醫(yī)行為與心理素質(zhì),同時(shí)減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。劉會(huì)群等通過細(xì)節(jié)護(hù)理措施(心理護(hù)理、人文關(guān)懷、飲食護(hù)理、鍛煉指導(dǎo))改善護(hù)理質(zhì)量,提高病人生活質(zhì)量,改善病人預(yù)后。謝肖興[9]使用耳穴貼壓配合中醫(yī)護(hù)理有助于降低糖尿病腎病血透病人并發(fā)癥發(fā)生率。林佳梅[10]通過健康教育、心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練、飲食護(hù)理及皮膚護(hù)理,實(shí)現(xiàn)終末期糖尿病腎病病人行血液透析的優(yōu)質(zhì)護(hù)理,結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效提高病人對(duì)血液透析相關(guān)知識(shí)的了解,能緩解不良情緒,提高遵醫(yī)行為,減少血液透析過程不良事件的發(fā)生,提高對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度?？偨Y(jié)終末期糖尿病腎病病人行血液透析的護(hù)理要點(diǎn)主要包括以下內(nèi)容。

3.1 認(rèn)知護(hù)理

大量研究報(bào)道證實(shí),積極的透析認(rèn)知護(hù)理可改善病人的自我管理行為、提高病人的生存質(zhì)量、延長生存周期[11]。終末期糖尿病腎病病人接受血液透析的過程較為漫長,極易受到不良情緒的影響。詳盡告知病人及家屬對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)、治療過程以及治療后可能達(dá)到的效果,通過定期開展宣教講座、分發(fā)手冊(cè)、現(xiàn)身說教以及口頭講解等方式,對(duì)病人及親屬進(jìn)行系統(tǒng)化的強(qiáng)化健康宣教。通過科普、宣講透析的相關(guān)技術(shù)、成功案例以及規(guī)范管理,有助于減少病人不良情緒,提高透析認(rèn)知度及有效率。劉穎[12]通過疾病認(rèn)知教育、情緒干預(yù)、飲食干預(yù)、治療干預(yù)、活動(dòng)干預(yù)等手段,發(fā)現(xiàn)干預(yù)組認(rèn)知情況以及治療依從性顯著高于對(duì)照組,對(duì)促進(jìn)終末期糖尿病腎病病人預(yù)后具有積極意義。

3.2 透析中期護(hù)理

置管前明確所需的血管走向、分布,盡量保證一次穿刺成功。醫(yī)護(hù)人員在基礎(chǔ)插管及進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理前,建立最大無菌屛障。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,操作者消毒洗手,戴口罩、帽子,穿無菌隔離衣和戴無菌手套。穿刺前進(jìn)行嚴(yán)格皮膚消毒,使用無菌敷料覆蓋插管處。各項(xiàng)操作均在上級(jí)護(hù)師或主管醫(yī)師的監(jiān)督下進(jìn)行。透析時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人各項(xiàng)生命體征,包括病人的血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度的監(jiān)測(cè),并每隔30min進(jìn)行1次記錄,如有條件及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3 后期追蹤護(hù)理

蔡婷[13]認(rèn)為對(duì)終末期糖尿病腎病接受血液透析后期的護(hù)理尤為重要。在病人行血液透析治療結(jié)束后告知病人及家屬在家休養(yǎng)的注意事項(xiàng),并掌握透析后的內(nèi)瘺護(hù)理,囑病人每天檢查內(nèi)瘺情況,并教會(huì)病人用聽診器聽血管雜音,觸摸血管震顫。

3.4 并發(fā)癥護(hù)理

血液透析病人最主要的并發(fā)癥有感染、出血、血栓和假性動(dòng)脈瘤等[14],相對(duì)于終末期糖尿病腎病病人行血液透析過程中主要的并發(fā)癥有低血壓、感染、出血、血栓、假性動(dòng)脈瘤。①低血壓:由于目前采用的無糖半透膜,因此低血壓的發(fā)生是終末期糖尿病腎病病人行血液透析最主要的并發(fā)癥。發(fā)病先兆是病人在透析過程中出現(xiàn)惡心、冷汗及打哈欠等,馬麗主張?jiān)谶M(jìn)行血液透析前應(yīng)囑病人停服降壓藥物,并在透析中給予頭低腳高位,及時(shí)給予吸氧,還要放慢血液泵流速度,并用生理鹽水進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充。劉曉潔[15]則在行血液透析過程中發(fā)生低血壓時(shí)立即停止超濾,快速泵前輸入生理鹽水100mL～200mL,減慢血流速度。②感染:術(shù)后感染是血管通路建立后最常見的并發(fā)癥之一,在瘺管部位可能出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀,提示出現(xiàn)局部感染。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作流程,術(shù)后保持瘺口干燥和清潔,尤其是對(duì)于瘺口接觸的皮膚需要保持清潔。若出現(xiàn)感染需要及時(shí)停止內(nèi)瘺以臨時(shí)血管通路代替,并使用抗生素等針對(duì)性治療,預(yù)防敗血癥的發(fā)生。③出血:血管通路建立后常見穿刺點(diǎn)出血或穿刺點(diǎn)周圍皮膚血腫,對(duì)血液循環(huán)造成極大阻礙。故在內(nèi)瘺建立后避免使用內(nèi)瘺過早和反復(fù)穿刺,在止血時(shí)避免按壓過度,必要時(shí)可適量使用肝素進(jìn)行調(diào)整。④血栓:若瘺管處無震顫和雜音、內(nèi)瘺處疼痛,提示可能形成血栓,每日對(duì)瘺管進(jìn)行檢查,保持瘺管通暢。積極改善病人營養(yǎng)狀況,術(shù)后使用抗凝藥物,盡可能避免血栓的形成[16-18]。⑤假性動(dòng)脈瘤:血管通路建立后有可能出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤,內(nèi)瘺局部有明顯凸起呈瘤狀。若血管瘤較小則可使用彈性繃帶輕微壓迫;若血管瘤較大則容易引起破裂危險(xiǎn),需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除。嚴(yán)禁對(duì)血管瘤部位進(jìn)行穿刺[19]。

4 小結(jié)

血液透析作為治療糖尿病腎病終末期腎衰竭一種可行的醫(yī)療手段,已受到廣大醫(yī)者和病人的認(rèn)可和接受。綜上所述,糖尿病腎病血透病人護(hù)理的關(guān)鍵在于積極控制原發(fā)病,去除低血壓、高血壓、感染等因素、建立良好通暢的血管通路,改善病人營養(yǎng)狀況,長期充分的血液透析,調(diào)整脂質(zhì)代謝紊亂,減少心血管并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)終末期糖尿病腎病行血液透析的護(hù)理方案及護(hù)理流程的規(guī)范化等方面的研究具有重要的臨床意義和廣泛的應(yīng)用前景。