于曉玲

桂林市臨桂區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心 廣西 桂林 541100

疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）是用于判斷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率和開展醫(yī)保支付的一項重要工具。DRGs本質(zhì)上屬于一種病例組織分類方案，即依據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將病患分成若干診斷組實施管理的體系[1]。預(yù)付費制度是將DRGs作為基礎(chǔ)，通過使用統(tǒng)計控制理論作為原理，將支付制度以及醫(yī)療管理進(jìn)行有效結(jié)合，依據(jù)病情類似程度將住院病患劃分成不同DRGs分組，同時推算出不同組的定額標(biāo)準(zhǔn)，之后制定不同醫(yī)療服務(wù)定額價格[2]。預(yù)付費模式屬于一種能夠?qū)⒓膊≡\斷分組以及醫(yī)療資源消耗進(jìn)行有效結(jié)合的分類管理系統(tǒng)，表明在結(jié)算病患醫(yī)療報銷費用時，不將實際治療花費作為結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，而是依據(jù)病患疾病類型、嚴(yán)重程度以及治療手段等將其劃分入相應(yīng)DRGs組，并將該組的定額標(biāo)準(zhǔn)作為報銷費用依據(jù)[3]。開展依據(jù)DRGs支付是國家開展醫(yī)療改革的關(guān)鍵措施，同樣也是提高醫(yī)院管理水平以及降能增效的重要舉措，可提升醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)保基金，進(jìn)而降低病患家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。本文在參閱臨床大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療費用控制中開展DRGs支付方式情況進(jìn)行分析，現(xiàn)就研究相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

一、DRGs用于醫(yī)療費用控制的實施作用。

1.1 在國外的開展情況

20世紀(jì)70年代，美國學(xué)者研發(fā)出一種管理工具為DRGs，主要用于單一疾病種類管理分析。在80年代，美國逐漸將DRGs支付形式應(yīng)用在醫(yī)療成本核算中，促使住院總費用增長率以及手術(shù)費用增長率得到顯著降低，在衛(wèi)生總費用中，醫(yī)院費用占比也有明顯下降，提示醫(yī)療費用得到顯著控制[5]。之后DRGs被逐漸應(yīng)用在大部分發(fā)達(dá)國家醫(yī)療費用補償機制改革中。在21世紀(jì)初，英國開始實施基于結(jié)果付費模式，該種支付模式依據(jù)醫(yī)療資源利用組進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)制定。在實施基于結(jié)果付費模式后，在衛(wèi)生總費用中，醫(yī)療費用占比相較于之前有明顯下降，達(dá)到醫(yī)療資源集約利用目的，進(jìn)而顯著提高醫(yī)療服務(wù)績效。在21世紀(jì)初，德國研制出G-DRGs支付模式，在除精神病醫(yī)院外的全部公立以及私立醫(yī)院進(jìn)行推廣，G-DRGs支付模式主要是依據(jù)疾病類型住院床日設(shè)定上限以及下限，制定三段式付費模式，進(jìn)而顯著縮短住院時間，減少住院費用[6]。之后德國在醫(yī)院內(nèi)逐漸推廣“一元籌資”，并在21世紀(jì)10年代在精神病醫(yī)院內(nèi)開展類似DRGs的醫(yī)保支付模式。

1.2 在國內(nèi)的開展情況

1.2.1 在分組標(biāo)準(zhǔn)方面

在20世紀(jì)80年代北京市對DRGs開始予以關(guān)注，使用獨立設(shè)計的分組軟件，依據(jù)美國AP-DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)，針對北京地區(qū)十家醫(yī)院約十萬份有效出院病例實施分組以及配對研究，結(jié)果提示該種分組設(shè)計存在良好的可行性。而在2008年末，北京研究團(tuán)隊基本完成DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)，并開發(fā)出分組器，將其命名成BJ-DRGs，在全國范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。2014年，北京市醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)的績效評價中，開展DRGs分組方式。在李超凡等[7]人的研究中，其對45家樣本醫(yī)院2017年至2018年的投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)，開展DEA法進(jìn)行技術(shù)效率、規(guī)模效率以及純技術(shù)效率計算，結(jié)果提示在2017年上述各項均值依次是0.804、0.928、0.864，而在2018年推廣DRGs支付模式，結(jié)果提示上述均值依次是0.782、0.933、0.836，全要素生產(chǎn)率下降1.7%。因此其認(rèn)為開展DRGs改革后，在短時間內(nèi)醫(yī)院技術(shù)效率未能得到顯著提升，因此需要實施臨床路徑，對流程進(jìn)行優(yōu)化，并控制規(guī)模，在短時間內(nèi)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

1.2.2 在國內(nèi)DRGs的應(yīng)用效果分析

在徐雨晨等[8]人的研究中，其對重慶市24家三級醫(yī)院2018年全年住院醫(yī)療服務(wù)能力實施判斷，將國家版診斷相關(guān)分組器作為最基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)北京版診斷相關(guān)組分組器，同時與本地區(qū)疾病特點和專家論證進(jìn)行有效結(jié)合，建立本地化分組標(biāo)準(zhǔn)，較好的促進(jìn)本地三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升。在文小焱等[9]人的研究中，其選擇DRGs內(nèi)提示醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療安全以及運營效率的7項相關(guān)指標(biāo)，使用加權(quán)TOPSIS-RSR模式開展不同臨床科室住院服務(wù)質(zhì)量判斷，并將其劃分成4個檔，結(jié)果發(fā)現(xiàn)普通外科、骨科、心臟大血管外科以及心血管科屬于優(yōu)檔，泌尿外科、胸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科以及神經(jīng)內(nèi)科屬于良檔，腫瘤科以及腫瘤放療科屬于差檔，其余科室屬于中檔。因此其認(rèn)為基于DRGs數(shù)據(jù)實施加權(quán)TOPSIS-RSR模型進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量判斷，可靠性較高，不同科室在住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面存在一定差異，提示科室需要從醫(yī)療安全、運營效率以及醫(yī)療服務(wù)能力等方面尋找差距，對于薄弱環(huán)節(jié)，實施針對性干預(yù)措施，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在張婧圓等[10]人的研究中，通過對比金華市與柳州市DRGs付費制度，其中金華市實施某項技術(shù)所需費用同全市平均費用比值即為點數(shù)，而柳州市成本系數(shù)乘以100即為點數(shù)，在醫(yī)療費用結(jié)算方面，金華市自費比例不可高于15%，而柳州市自費比例不可高于8%。通過研究其認(rèn)為通過對DRGs付費制度進(jìn)行改革，能夠顯著提高醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量控制管理績效水平，進(jìn)而使醫(yī)?；疬\行風(fēng)險下降，有利于保障醫(yī)療體系健康發(fā)展。

二、醫(yī)療費用控制中實施DRGs存在的問題

2.1 分組規(guī)則仍需進(jìn)一步完善

在美國AP-DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)中，一共包含480個至500個組別，但是在我國DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)中，主要有900個至1400個組別。當(dāng)DRGs組別較少時，各組包含范圍則明顯擴(kuò)大，不同組別間具有較大的差異性；當(dāng)DRGs組別較多時，各組包含范圍則有顯著縮小，不同組別間差異性較小，并且極易衍生出其他問題，例如付費方案制定復(fù)雜等情況。另外，當(dāng)分組過多時，極易使得部分醫(yī)院少數(shù)DRGs組病例數(shù)量較少，甚至是無，對區(qū)域性醫(yī)療費用以及醫(yī)療質(zhì)量管理造成不利影響；其次分組標(biāo)準(zhǔn)過多時，極易升高病例退出率。DRGs屬于一項大數(shù)據(jù)應(yīng)用，在原始數(shù)據(jù)內(nèi)，由于疾病類型難度以及并發(fā)癥等差異引起大量異常數(shù)據(jù)時，其分組結(jié)果通常無法用于醫(yī)院管理以及醫(yī)保支付。因DRGs數(shù)據(jù)主要依據(jù)病案首頁，因此病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量將會對DRGs分組結(jié)果的準(zhǔn)確性造成直接影響，同時也會對后期使用效果產(chǎn)生影響。為更好的銜接預(yù)付費制度，需對病案首頁數(shù)據(jù)及時性、準(zhǔn)確性以及完整性開展進(jìn)一步提升，進(jìn)而確保分組準(zhǔn)確性。在梁雪平[11]的研究中，其對2472份眼科住院病案進(jìn)行病案首頁質(zhì)量判斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有43.65%的病案存在手術(shù)操作以及主要診斷錯誤，其中有2.22%的問題病案會對分組造成影響，而在修正后DRGs減少，權(quán)重提升。因此其認(rèn)為住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量將會對DRGs分組結(jié)果造成直接影響，進(jìn)而對科室醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平判斷產(chǎn)生不利影響。臨床醫(yī)師需熟練掌握疾病分類規(guī)則，對病案實施正確分類，可對醫(yī)師開展相關(guān)培訓(xùn)，提升其對住院病案首頁填寫質(zhì)量的關(guān)注度，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

2.2 進(jìn)一步細(xì)化支付標(biāo)準(zhǔn)以及權(quán)重指標(biāo)

預(yù)付費制度原理是在區(qū)域內(nèi)特定時期各DRGs組歷史費用基礎(chǔ)上，計算病組權(quán)重以及費率，當(dāng)前還不能直接依據(jù)診療成本對病組權(quán)重以及費率進(jìn)行計算，故而有以下不足存在：（1）無法準(zhǔn)確提示資源消耗情況，不同地區(qū)在制定改革過渡方案時，通常依據(jù)不同DRGs組歷史費用來對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定，未能全面考慮物價上漲以及醫(yī)療機構(gòu)等級等，導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性不足；（2）無法提示突破性技術(shù)創(chuàng)新，為充分發(fā)揮疾病類型危重程度測評效果，需要在績效考核內(nèi)添加疾病類型難度指標(biāo)，依據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況對不同疾病類型價格權(quán)重實施動態(tài)調(diào)整[12]。但是若某項專業(yè)領(lǐng)域發(fā)生突破性新技術(shù)，需要在DRGs系統(tǒng)內(nèi)對新技術(shù)所體現(xiàn)的診療成本實施修正或是補償。而滯后性修正以及補償將會對診療成本核算準(zhǔn)確性造成一定影響，同時還會影響新技術(shù)推廣。

三、小結(jié)

DRGs利用統(tǒng)一疾病診斷分類制定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)療資源標(biāo)準(zhǔn)化使用，進(jìn)而提升診療行為規(guī)范性、同質(zhì)性以及標(biāo)準(zhǔn)化。有利于推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平，使得醫(yī)院在獲取利潤的同時主動將成本降低，減少住院天數(shù)，避免誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支出，進(jìn)而更好的控制費用。將DRGs同醫(yī)保支付方式結(jié)合，可制定新型激勵約束機制，提升醫(yī)生以及醫(yī)療結(jié)構(gòu)的積極性，進(jìn)一步促進(jìn)其發(fā)展。