藍(lán)蘭

隆林各族自治縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 百色 533400

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）在臨床中主要指通過(guò)氣管插管麻醉或硬膜外麻醉后，在X光或超聲定位下，從腰部皮膚建立一條直至腎集合系統(tǒng)的一種手術(shù)通道，應(yīng)用內(nèi)窺鏡進(jìn)入輸尿管和腎盂、腎盞內(nèi)，應(yīng)用氣壓彈道、超聲、激光等碎石工具對(duì)輸尿管以及腎內(nèi)結(jié)石進(jìn)行擊碎并取出的一種手術(shù)方式[1]。PCNL目前在臨床中已逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)取石，成為治療腎結(jié)石患者的一線方案[2]。為確?；颊咧委熜Ч约笆中g(shù)安全，國(guó)內(nèi)外學(xué)者特圍繞PCNL圍術(shù)期護(hù)理開(kāi)展大量研究，本文現(xiàn)將護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

心理護(hù)理與健康教育應(yīng)當(dāng)貫穿與整個(gè)圍術(shù)期。調(diào)查結(jié)果表明[3]，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、醫(yī)生治療技術(shù)、麻醉效果、疼痛程度、預(yù)后情況均是患者最關(guān)心的問(wèn)題。交談與傾聽(tīng)是臨床常用的認(rèn)知行為，認(rèn)真傾聽(tīng)患者對(duì)手術(shù)與疾病擔(dān)心以及害怕、緊張感受，通過(guò)簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言，與患者保持交談，對(duì)其耐心勸慰[4]。音樂(lè)放松療法是對(duì)心理及生理具有良好效果的輔助治療方式，對(duì)其患者無(wú)任何副作用，使用耳機(jī)讓患者聆聽(tīng)舒適音樂(lè)，囑患者在聆聽(tīng)音樂(lè)的同時(shí)，閉上眼睛，引導(dǎo)患者將精力集中于音樂(lè)中[5]。研究證實(shí)[6]，在PCNL圍術(shù)期中加以應(yīng)用加速外科康復(fù)理念，能夠有效縮短患者首次進(jìn)食與肛門排氣時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，幫助患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行有限自我護(hù)理及日?；顒?dòng)能力，在降低并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)，促進(jìn)其病情康復(fù)，減少患者住院費(fèi)用。

1.2 體位訓(xùn)練

有學(xué)者表示[7]，術(shù)前對(duì)患者開(kāi)展體位訓(xùn)練，能夠便于患者了解手術(shù)體位，便與其術(shù)中配合醫(yī)師開(kāi)展治療，消除其內(nèi)心對(duì)治療產(chǎn)生的恐懼感，增強(qiáng)其緊張情緒，減少患者血壓異常波動(dòng)以及呼吸困難、躁動(dòng)等手術(shù)體位綜合征發(fā)生。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 體位護(hù)理

體位護(hù)理原則在于安全和舒適。截石位即患者躺下后將兩腿分開(kāi)，大腿與身體呈90°，小腿與大腿呈90°的端坐狀態(tài)，腘窩墊于體位墊上，并著力為小腿腓腸肌部位為妥，防止腘窩受壓影響小腿血流受阻，血管內(nèi)膜損傷形成腓總神經(jīng)和靜脈血栓損傷[7]。而仰臥位的應(yīng)用能夠避免影響心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，便于醫(yī)生術(shù)中更好的觀察患者病情，但術(shù)中結(jié)石極易落入腎盞中不易沖出[8]。經(jīng)臨床學(xué)者不斷研究發(fā)現(xiàn)[9]，將仰臥位加以改良，通過(guò)自制體位架和臀部、肩部、腰部體位架抬高患者患側(cè)肢體20°-50°或固定下肢作截石位，均能夠幫助患者避免術(shù)中的變換，縮短手術(shù)時(shí)間與減少心肺功能的影響，且能夠獲得較大的操作范圍，進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)師降低治療難度。故改良后仰臥位越來(lái)越廣泛的被應(yīng)用與接受。

2.2 體溫護(hù)理

低體溫是PCNL手術(shù)過(guò)程中常發(fā)生的并發(fā)癥之一，極易對(duì)患者帶來(lái)較為嚴(yán)重的危害，可增加其術(shù)后感染與延遲蘇醒時(shí)間、抑制心肌收縮、導(dǎo)致凝血功能紊亂等[10-11]。臨床對(duì)此常開(kāi)展以下幾點(diǎn)干預(yù)：（1）做好轉(zhuǎn)運(yùn)中的保暖：在患者每個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，注意患者手腳與肩部易冷部位，做好保暖措施。夏天接送患者時(shí)被褥覆蓋較少，在術(shù)后需增加覆蓋厚度[12-13]。（2）調(diào)整室內(nèi)溫度：手術(shù)室室內(nèi)溫度一般在21-25°C之間，可結(jié)合手術(shù)情況與治療時(shí)間短調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，對(duì)于年老體弱人群可在術(shù)前適當(dāng)將室溫調(diào)高。術(shù)前30min前室內(nèi)?？刂圃?5°C左右，寒冷季節(jié)可適當(dāng)將環(huán)境溫度提高[14-15]。（3）限制靜脈輸液與液體加溫：學(xué)者認(rèn)為[16-17]，術(shù)中灌洗液溫度在36-37°，能夠有效穩(wěn)定患者生命體征，提高手術(shù)治療安全性。另研究實(shí)踐證實(shí)[18-19]，將輸入液體進(jìn)行加溫處理，能夠有效預(yù)防低體溫的發(fā)生。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 疼痛護(hù)理

研究表明[20]，術(shù)后6h與72h分別對(duì)患者術(shù)側(cè)腎區(qū)做冷敷與熱療處理，能夠在術(shù)后有效減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)能夠在一定程度上減輕疼痛程度，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。研究證實(shí)[21]，圍術(shù)期開(kāi)展超前鎮(zhèn)痛護(hù)理，能夠幫助PCNL患者有效緩解術(shù)后疼痛，顯著提高術(shù)后睡眠質(zhì)量，且未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)其術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

3.2 引流管護(hù)理

對(duì)引流管做牢固固定，并標(biāo)識(shí)深度與放置時(shí)間、管道名稱，保持引流管通暢，密切觀察與記錄引流液量與性質(zhì)、顏色。相關(guān)研究表明[22]，為能夠幫助患者減輕疼痛，將住院時(shí)間縮短，通過(guò)嘗試不留置腎造瘺管及雙J管，越來(lái)越多臨床研究證實(shí)該項(xiàng)技術(shù)的安全性?？焖偻饪瓶祻?fù)理念認(rèn)為應(yīng)盡量避免或減少各種引流管的使用，盡早將各種引流管拔除，在能夠減少感染概率的同時(shí)，能夠顯著縮短患者住院時(shí)間，提高患者對(duì)治療的滿意度。

3.3 評(píng)估術(shù)后出血與護(hù)理

出血作為PCNL最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)。研究認(rèn)為[23]，影響術(shù)后出血的主要影響在于手術(shù)時(shí)間與手術(shù)技巧、糖尿病、結(jié)石類型。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明[24]，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或合并糖尿病、多通道、腎結(jié)石均能夠提高患者發(fā)生術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床對(duì)此應(yīng)當(dāng)密切觀察患者引流液情況與生命體征，尤其是部分高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者。

3.4 預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理

下肢深靜脈血栓主要以左下肢作為多見(jiàn)，是臨床較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，血栓脫落可導(dǎo)致患者發(fā)生致死性肺栓塞。研究認(rèn)為[25]，對(duì)患者術(shù)后應(yīng)用加壓彈力襪能夠有效預(yù)防下肢深靜脈血栓。而另一研究認(rèn)為，將間歇性充氣加壓泵對(duì)比加壓彈力襪，前者能夠幫助良好改善下肢靜脈回流，預(yù)防截石位術(shù)后患者發(fā)生下肢深靜脈血栓。快速外科康復(fù)理念認(rèn)為，患者在充分鎮(zhèn)痛前提下開(kāi)展早期適度活動(dòng)，術(shù)后6h在床上開(kāi)展伸屈肢體與蹬車運(yùn)動(dòng)，在引流液顏色呈清后，開(kāi)展床旁活動(dòng)，能夠有效降低下肢靜脈血栓與肺部感染的發(fā)生率。

3.5 出院指導(dǎo)

囑患者日常生活中切勿憋尿，多飲水，勿彎腰或下蹲，避免做劇烈活動(dòng)，出現(xiàn)腰痛或血尿時(shí)需及時(shí)復(fù)查。根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食習(xí)慣。術(shù)后定期進(jìn)行X線與超聲復(fù)查。

小結(jié)

對(duì)于腎結(jié)石應(yīng)用PCNL，能夠有效提升臨床碎石效果，同時(shí)并發(fā)癥較低，具有一定治療安全性，PCNL圍術(shù)期護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后和恢復(fù)非常重要。術(shù)前做好準(zhǔn)備和心理護(hù)理有助于調(diào)整患者積極的心態(tài)和良好的生理狀態(tài)；術(shù)中護(hù)理配合有利于提高手術(shù)質(zhì)量；術(shù)后做好病情觀察、飲食指導(dǎo)、導(dǎo)尿管和雙 J 管護(hù)理可降低并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；良好的出院指導(dǎo)可改善預(yù)后。