郭星榮 張?jiān)埔?韋華

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

目前在我國需要醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)村人口占到全國人口的2/3，而長期服務(wù)于基層的衛(wèi)生技術(shù)人員僅占所有衛(wèi)生技術(shù)人員的1/3[1]。為此，2010年國家頒布了《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》，目的在于每年為中西部省份免費(fèi)培養(yǎng)5000名從事全科醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀衛(wèi)生人才[2]，即民族地區(qū)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)農(nóng)村訂單定向生（簡(jiǎn)稱訂單定向生），是國家為醫(yī)療條件相對(duì)落后的西部地區(qū)地區(qū)尤其是西部偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)老百姓解決看病難、看病貴等醫(yī)療問題提供有力的保障措施之一。內(nèi)分秘科疾病涵蓋基層醫(yī)生需要掌握的慢性常見病、多發(fā)病如糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等基本病種，專業(yè)性強(qiáng)，而訂單定向生在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時(shí)間較短（2個(gè)月）， 這增加了臨床教學(xué)的難度。傳統(tǒng)教學(xué)模式（lecture based learning，LBL）已不能適應(yīng)當(dāng)前的教學(xué)發(fā)展和學(xué)生對(duì)于知識(shí)的掌握要求。因此，如何創(chuàng)新性地提高訂單定向生臨床實(shí)踐效果，值得臨床帶教老師的深思。本研究觀察 Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise，迷你臨床演練評(píng)估）和微格教學(xué)法在訂單定向生臨床帶教中的使用效果。

一、方法

（一）教學(xué)對(duì)象和教學(xué)分組

以2021年2月—2022年4月期間在內(nèi)分泌科臨床輪轉(zhuǎn)的2020級(jí)、2021級(jí)訂單定向生為研究對(duì)象共67名，按隨機(jī)化原則，分為兩組，實(shí)驗(yàn)組38人，對(duì)照組29人。實(shí)驗(yàn)組采用 Mini-CEX和微格教學(xué)法，對(duì)照組采用 LBL教學(xué)法，臨床輪轉(zhuǎn)2個(gè)月出科時(shí)，綜合評(píng)價(jià)教學(xué)效果。

（二）具體實(shí)施方法

教學(xué)方法：所有訂單定向生入科后統(tǒng)一進(jìn)行入科教育，然后分配給具有住培醫(yī)師帶教資質(zhì)老師進(jìn)行帶教，實(shí)驗(yàn)組采用Mini-CEX和微格帶教法，對(duì)照組采用LBL帶教法。

LBL：以帶教老師為主導(dǎo)，做臨床理論知識(shí)和床邊疾病診療解說或臨床技能指導(dǎo)[3-4]。

Mini-CEX：參照標(biāo)準(zhǔn)化量表進(jìn)行帶教及考核（量表主要包括7個(gè)方面評(píng)價(jià):醫(yī)生問診技巧、咨詢建議及溝通能力、組織能力與效率、體格檢查技巧、臨床判斷能力、綜合素質(zhì)、人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)），具體實(shí)施前帶教老師對(duì)實(shí)驗(yàn)組對(duì)象進(jìn)行集中培訓(xùn)，將Mini-CEX各個(gè)評(píng)分項(xiàng)目進(jìn)行講解，做到對(duì)Mini-CEX打分標(biāo)準(zhǔn)的一致性。授課前帶教老師給訂單定向生介紹Mini-CEX 教學(xué)法的歷史，在國內(nèi)外開展的情況及發(fā)展，充分調(diào)動(dòng)訂單定向生的自主積極性和學(xué)習(xí)興趣，講解Mini-CEX教學(xué)對(duì)訂單定向生的要求：（1）問診技巧：營造和諧寬松的環(huán)境，從禮節(jié)性交談開始；分系統(tǒng)詢問癥狀，避免雜亂無章造成患者的信任度下降；使用通俗的語言代替醫(yī)學(xué)術(shù)語，但書寫病例文書時(shí)需要轉(zhuǎn)換為醫(yī)學(xué)術(shù)語；詢問婚育史、月經(jīng)史、性生活史等敏感及涉及病人隱私相關(guān)病史時(shí)，先解釋詢問該項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)必要性，以免患者及家屬誤解或緊張。（2）體格檢查技巧：按照一定順序，有生命體征及心肺腹和所患疾病相關(guān)的重點(diǎn)體格檢查和內(nèi)分泌?？茩z查。（3）臨床判斷能力：通過病史采集、體格檢查、醫(yī)囑開立和首次病程記錄書學(xué)判斷；咨詢建議及溝通能力、組織能力與效率、臨床判斷能力、綜合素質(zhì)、人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)等能力通過整個(gè)考核過程綜合判斷。

表2 兩組主觀帶教效果比較

微格教學(xué)法：病史采集及體格檢查臨床教學(xué)環(huán)節(jié)融入微格教學(xué)法，具體實(shí)施步驟如下：①授課前準(zhǔn)備：由帶教老師提前督促訂單定向生復(fù)習(xí)病史采集、體格檢查相關(guān)理論知識(shí)，內(nèi)容包括病史采集項(xiàng)目、技巧等，告知接下來微格教學(xué)的具體步驟、注意事項(xiàng)及評(píng)價(jià)方法；②授課過程：第一，5個(gè)訂單定向生和一個(gè)帶教老師組成一個(gè)微格教學(xué)小組，進(jìn)行病人就醫(yī)情景模擬演練，A扮演病人，B扮演醫(yī)生，病史問診結(jié)束后，先由B自我總結(jié)和評(píng)價(jià)自己的實(shí)際操作情況，C就著病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)B的病史采集情況，D評(píng)價(jià)和反饋溝通技巧等全科醫(yī)學(xué)理念意識(shí)情況，E使用手機(jī)錄像。第二，帶教老師點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。第三，課后訂單定向生反復(fù)觀看錄像回放和討論匯總意見，直觀地了解自己的操作過程，不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。

二、教學(xué)效果評(píng)價(jià)

（一）成績考核

出科考核：（1）理論知識(shí)考核：采用醫(yī)視界系統(tǒng)閉卷考試，兩組使用同一份試卷，滿分150分。（2）技能考核：隨機(jī)選取一位新入院患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技能考核，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成考核項(xiàng)目（病史問診、?？撇轶w、書寫一份完整的首次病程記錄），技能考核由兩位帶教醫(yī)師分別評(píng)分，取平均分計(jì)入成績，滿分100分。

（二）問卷調(diào)查

通過問卷的形式分別就提高“技能操作掌握程度”“師生互動(dòng)狀態(tài)”“培訓(xùn)參與度”“培訓(xùn)整體滿意度”四個(gè)方面對(duì)訂單定向生進(jìn)行調(diào)查。

三、統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用STATA15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，滿足正態(tài)分布的兩組連續(xù)數(shù)值變量行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、結(jié)果

（一）兩組成績考核的比較

實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)成績、臨床技能成績高于對(duì)照組（P＜0.001）。（見表 1）。

表1 兩組成績考核的比較（分，x±s）

五、討論

臨床輪轉(zhuǎn)是訂單定向生成為合格住院醫(yī)師的主要環(huán)節(jié)，通過直接診療病人，使臨床理論用于實(shí)踐，通過實(shí)踐掌握常見病、多發(fā)病的診治，為日后獨(dú)立為基層老百姓診治打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，傳統(tǒng)的LBL通過傳統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)過程中，教師是主體，講授與實(shí)踐相結(jié)合，這一方式盡管能夠在一定程度上加深對(duì)臨床知識(shí)的記憶力及操作能力，但提高程度非常有限[5]。因此,我們基于長期LBL教學(xué)存在的缺陷，創(chuàng)新性的使用Mini-CEX融入微格教學(xué)在民族地區(qū)農(nóng)村訂單定向生與全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組出科理論采集和技能采集均明顯高于對(duì)照組，觀察組的訂單定向生在培訓(xùn)過程的方式方法、技能操作掌握程度、師生互動(dòng)狀態(tài)、參與度及整體滿意度方面，均高于對(duì)照組。微格教學(xué)法，能充分利用媒體信息及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將住院醫(yī)師的訓(xùn)練全程錄制下來，對(duì)訓(xùn)練過程中的不足進(jìn)行實(shí)時(shí)和課后自行觀看等循環(huán)的反饋，針對(duì)性做出整改措施[6]，臨床實(shí)踐說明，微格教學(xué)法在臨床其他?？频慕虒W(xué)中具有積極作用［7－9］。Mini-CEX是在微格教學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步使用客觀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)量化和測(cè)評(píng)評(píng)估實(shí)踐的效果， Mini-CEX 是目前比較全新和主流的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，臨床帶教老師在病人床旁直接觀察學(xué)習(xí)者診療行為，針對(duì)學(xué)習(xí)中的實(shí)際表現(xiàn)，立即給予反饋，并使用七種項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化量表給予評(píng)價(jià)，是一種兼具教學(xué)過程與評(píng)估教學(xué)效果的先進(jìn)教學(xué)工具。這種教學(xué)方法進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生自主學(xué)習(xí)的驅(qū)動(dòng)力，進(jìn)一步明確了“以學(xué)生為中心”的教育理念。Mini-CEX和微格教學(xué)法，可以讓學(xué)習(xí)者直接把書本上的臨床理論知識(shí)靈活地運(yùn)用于診治患者的實(shí)踐中，切實(shí)做到理論聯(lián)系實(shí)際。同時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)化量表逐項(xiàng)打分與分析，可以做到對(duì)每個(gè)學(xué)生薄弱環(huán)節(jié)的掌握，結(jié)合發(fā)現(xiàn)問題帶教老師進(jìn)行針對(duì)性的輔導(dǎo)和授課，從而達(dá)到有效提高實(shí)習(xí)效率。訂單定向生通過培訓(xùn)時(shí)的演練和課后觀看視頻反復(fù)強(qiáng)化，能不斷發(fā)現(xiàn)問題、糾正錯(cuò)誤、解決問題，微格教學(xué)時(shí)，小組成員之間相互配合，鍛煉大家的協(xié)助能力。最終，住院醫(yī)師能形成學(xué)習(xí)的驅(qū)動(dòng)力、提高學(xué)習(xí)的積極性。雖然Mini-CEX 教學(xué)法早已用于國內(nèi)外的多個(gè)課程教學(xué)中[10-11]，效果佳，但是在各個(gè)學(xué)科運(yùn)用初期還是會(huì)碰到一些不適應(yīng)，表現(xiàn)訂單定向生在直接面臨床患者時(shí)表現(xiàn)出手足無措、緊張焦慮、忘詞（原本熟悉掌握的問診內(nèi)容等），導(dǎo)致無從問起，無重點(diǎn)問診等，不懂舉一反三[12-13]。另外，內(nèi)分泌激素作用全身，影響全身系統(tǒng)，教學(xué)存在交叉學(xué)科的問題尤為突出，這個(gè)特點(diǎn)更要求住院醫(yī)師學(xué)會(huì)把所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，傳統(tǒng)的LBL教學(xué)已經(jīng)無法滿足教學(xué)的要求，這就要求我們尋找新的教學(xué)方法，研究表明，Mini-CEX 教學(xué)法在很多專業(yè)使用效果佳，Mini-CEX 教學(xué)法使訂單生構(gòu)建寬厚靈活的基礎(chǔ)知識(shí)體系，發(fā)展行之有效的解決臨床實(shí)際問題的能力，發(fā)展自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的技能，成為彼此有效的溝通者和合作者，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的內(nèi)部驅(qū)動(dòng)力。Mini-CEX教學(xué)法把學(xué)習(xí)設(shè)置到有意義的、復(fù)雜多變實(shí)際病人接診場(chǎng)景中，帶教老師可以通過觀察訂單生接診能力與溝通能力、臨床診治、人文關(guān)懷醫(yī)學(xué)素質(zhì)、整體表現(xiàn)等方面的能力，評(píng)價(jià)訂單生實(shí)際接診流程和反饋機(jī)制來學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，并形成規(guī)范的接診流程和縝密的臨床思維能力。通過Mini-CEX教學(xué)法，提高了學(xué)生自我學(xué)習(xí)的驅(qū)動(dòng)能力，對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容良好的掌控能力，充分體現(xiàn)Mini-CEX教學(xué)法的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。而且Mini-CEX教學(xué)法緊密結(jié)合住院醫(yī)師核心能力培養(yǎng)的要求，知識(shí)目標(biāo)、技能目標(biāo)、人文素質(zhì)培養(yǎng)等教學(xué)內(nèi)容涵蓋臨床各個(gè)方面，不受時(shí)間、空間的限制[14]，可以說順應(yīng)新時(shí)代學(xué)習(xí)的需求。

本研究的不足之處在于研究樣本需要進(jìn)一步增加，我們會(huì)在今后的臨床帶教中不斷增加樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證其效果，同時(shí)會(huì)在內(nèi)分泌OGTT、ITT、內(nèi)分泌激素測(cè)定等常見的需要訂單定向生掌握內(nèi)分泌功能試驗(yàn)技能操作中推廣使用Mini-CEX融入微格教學(xué)法，并希望能夠在內(nèi)科各個(gè)亞專科中作為示范和推行。

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右江民族醫(yī)學(xué)院（Youjiang Medical University For Nationalities）簡(jiǎn)稱“右醫(yī)”，是廣西壯族自治區(qū)直屬的全日制普通本科院校，位于廣西壯族自治區(qū)百色市，是“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”入選高校。

右江民族醫(yī)學(xué)院前身是成立于1958年的百色醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校。1978年，學(xué)校升格為本科醫(yī)學(xué)院校，更名為右江民族醫(yī)學(xué)院。2013年，學(xué)校獲碩士學(xué)位授予權(quán)。

截至2021年11月，學(xué)校占地面積106.55萬平方米，擁有3個(gè)一級(jí)學(xué)科碩士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)；有專任教師934人，全日制學(xué)生15199人；設(shè)13個(gè)二級(jí)學(xué)院，開設(shè)30個(gè)全日制普通本、?？茖I(yè)及專業(yè)方向。