肖慧

南寧市第九人民醫(yī)院 廣西 南寧 530400

前言：

髖部骨折已是老年群體越來(lái)越常見(jiàn)的一種損傷，對(duì)于骨折較輕的患者可以采用非手術(shù)方法進(jìn)行治療,但是針對(duì)于難以進(jìn)行手法復(fù)位與嚴(yán)重的患者應(yīng)采用手術(shù)療法進(jìn)行治療。為患者實(shí)施手術(shù)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生極大創(chuàng)傷，并受到術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、疼痛等因素的影響,患者易形成下肢深靜脈血、栓肺部感染等并發(fā)癥,同時(shí)術(shù)后有著極高的死亡率，因此應(yīng)重視術(shù)后護(hù)理干預(yù)。FTS（快速康復(fù)外科理念）是一種將循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)方案,可幫助患者減輕或阻斷手術(shù)應(yīng)激,使得患者手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率降低，進(jìn)而幫助患者促進(jìn)其身體康復(fù)[1]。當(dāng)前，F(xiàn)TS理念已被成功的用到骨科、泌尿外科、胃腸外科等領(lǐng)域中,該項(xiàng)護(hù)理模式實(shí)施時(shí)，護(hù)理人員不但應(yīng)對(duì)醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行,還應(yīng)為患者開(kāi)展心理、鎮(zhèn)痛，以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等等[2]。王燕[3]指出FTS能夠?qū)⒆≡簳r(shí)間明顯縮短，使術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率降低，且醫(yī)療費(fèi)用較傳統(tǒng)手段更具有優(yōu)勢(shì)性及縮短患者的住院時(shí)間等等優(yōu)點(diǎn)。鑒于此，本次研究對(duì)FTS應(yīng)用于髖部骨折術(shù)后早期活動(dòng)中進(jìn)展展開(kāi)綜述，如下所示。

1 髖部骨折術(shù)后早期活動(dòng)的作用及時(shí)機(jī)選擇

1.1 早期活動(dòng)的作用

一般來(lái)說(shuō)，住院患者的日?；顒?dòng)時(shí)間會(huì)明顯減少，特別對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，其會(huì)使原有的生活能力下降。相關(guān)研究顯示[4]：老年人住院期間,最少有三分之一患者會(huì)出現(xiàn)和原發(fā)病沒(méi)有關(guān)聯(lián)而有自理能力降低的情況,早期通過(guò)積極的活動(dòng)鍛煉，可以幫助其促進(jìn)自理能力恢復(fù)。髖部骨折患者會(huì)由于長(zhǎng)時(shí)間臥床的休息,而有輕度肌肉萎縮、泌尿感染、骨量流失、褥瘡等情況出現(xiàn),從而有著極高的死亡率與致殘率。髖部骨折患者護(hù)理中，最重要的是術(shù)后早期引導(dǎo)患者活動(dòng)鍛煉,以幫助患者預(yù)防由于長(zhǎng)時(shí)間臥床而產(chǎn)生的并發(fā)癥,也可以對(duì)患者精神狀態(tài)更好的進(jìn)行調(diào)節(jié)[5]。患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練半年，可以促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功恢復(fù)，且生活質(zhì)量、生理功能等均可以得到明顯改善。同時(shí)，術(shù)后積極參與體力運(yùn)動(dòng)也能避免術(shù)后出現(xiàn)抑郁癥狀。

1.2 早期活動(dòng)的時(shí)機(jī)選擇

在學(xué)術(shù)界患者的活動(dòng)時(shí)機(jī)一直是重點(diǎn)研究問(wèn)題。相關(guān)研究顯示[6]：早期合理的鍛煉不會(huì)使患者骨折后的內(nèi)固定穩(wěn)定性產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，臨床醫(yī)生可以按照患者身體具體情況,術(shù)后4天為患者對(duì)訓(xùn)練方案創(chuàng)建,護(hù)理人員也應(yīng)該監(jiān)督患者盡早參與運(yùn)動(dòng)鍛煉中。蘇高燕[7]與院內(nèi)收治的高齡髖部骨折患者身體特征相結(jié)合，規(guī)劃早期活動(dòng)時(shí)機(jī)、強(qiáng)度、方法、安全管理等等，經(jīng)小組討論后，最終將早期活動(dòng)時(shí)機(jī)定為：手術(shù)之后的24小時(shí)到48小時(shí)進(jìn)行下床活動(dòng)。

2 FTS理念在髖部骨折術(shù)后早期活動(dòng)中的應(yīng)用研究

2.1 在疼痛管理中的應(yīng)用

對(duì)于髖部骨折患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)其免疫、呼吸、循環(huán)等等產(chǎn)生不利影響。疼痛的存在會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后活動(dòng)康復(fù)延遲，進(jìn)而使患者出現(xiàn)靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。對(duì)疼痛有效管理能夠幫助患者將應(yīng)激反應(yīng)減輕，且可以使患者不良情緒得到緩解，對(duì)患者休息和睡眠十分有利，使其滿意度得到提升，與住院時(shí)間有著直接的關(guān)系。疼痛管理主要包含整個(gè)手術(shù)期間以及出院后的鎮(zhèn)痛等環(huán)節(jié)。一般包含個(gè)性化、多模式、預(yù)防性的鎮(zhèn)痛。對(duì)于髖部骨折患者來(lái)說(shuō)，疼痛使其早期活動(dòng)受到了限制，且血流變的緩慢,同時(shí)也增加了血液黏滯度,如果患者同時(shí)伴有深靜脈血栓，會(huì)使得原發(fā)病進(jìn)一步加重，從而使患者術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以需為患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,護(hù)理人員可借助數(shù)字疼痛評(píng)分量對(duì)患者手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后48小時(shí)、術(shù)后72小時(shí)評(píng)估疼痛,若是疼痛評(píng)分在3分及以上,需要立即上報(bào)給醫(yī)生，按照醫(yī)囑要求使用非甾體類(lèi)抗炎藥+弱阿片類(lèi)藥物等鎮(zhèn)痛治療,待患者疼痛緩解后，引導(dǎo)其下床運(yùn)動(dòng)。李嫚，田蓓，王愛(ài)麗等[8]指出ERAS實(shí)施中術(shù)后采用多模式的鎮(zhèn)痛方案，可以確保患者術(shù)后能夠在無(wú)痛的狀態(tài)，可將疼痛有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生明顯減少。李林霞[9]在為患者術(shù)前、術(shù)后開(kāi)展超前鎮(zhèn)痛干預(yù)，使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，依照三階梯藥物的原則。從而使患者的痛苦明顯減輕，使其可在無(wú)痛狀態(tài)下早期即對(duì)患肢進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練。

2.2 在指導(dǎo)患者自我管理中的應(yīng)用

在臨床上，記錄訓(xùn)練日記是一種常用的自我管理方法[10]。相關(guān)學(xué)者研究得出，日記能夠?qū)⒒颊叩淖襻t(yī)行為提升，且可以使其對(duì)疾病認(rèn)知提升，宣泄其情緒，保持良好的心態(tài)[11]。對(duì)于雙上肢活動(dòng)自如、神志清楚患者，術(shù)后早期參與活動(dòng)的時(shí)候，在早期進(jìn)行活動(dòng)鍛煉時(shí)，引導(dǎo)其每天寫(xiě)訓(xùn)練日記，日記內(nèi)容包含訓(xùn)練的時(shí)間、次數(shù)、情緒狀態(tài)、恢復(fù)的效果等等。對(duì)于自己不能寫(xiě)日記的患者來(lái)說(shuō)，可以讓其家屬代替其寫(xiě)訓(xùn)練日記[12-15]。在家屬協(xié)助患者寫(xiě)訓(xùn)練日記時(shí)，可以使患者及家屬對(duì)早期活動(dòng)重視度提升，在一定程度上將患者因長(zhǎng)時(shí)間臥床而產(chǎn)生的抑郁、焦慮等不良情緒減輕，可將患者內(nèi)心想法表述出來(lái)，促進(jìn)患者身心健康。并且，患者術(shù)后早期活動(dòng)中，每天應(yīng)對(duì)體力保持，具體方式如下：第一，每日按照患者病情將訓(xùn)練時(shí)間設(shè)計(jì)好,活動(dòng)之前與活動(dòng)之后應(yīng)注意充分休息。第二，在每日體力充分的時(shí)候,再開(kāi)展早期活動(dòng)訓(xùn)練。第三，引導(dǎo)患者向醫(yī)護(hù)人員、家屬將自己在參與早期活動(dòng)期間的困難描述出來(lái),確?？梢缘玫剿麄兊膸椭椭С?。第四，患者經(jīng)常使用的生活用品,應(yīng)放置與容易取到的位置，以便其拿取。第五，多為患者播放舒緩的音樂(lè)，以確保其心情可以放松[16]。

2.3 在避免形成深靜脈血栓中的應(yīng)用

患者因?yàn)榕P床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)極易會(huì)出現(xiàn)形成深靜脈血栓的情況，因此，對(duì)于護(hù)理人員，應(yīng)該注意每間隔兩個(gè)小時(shí)，協(xié)助患者翻身一次。對(duì)于可以自主活動(dòng)患者，需要在護(hù)理人員的指導(dǎo)下開(kāi)展一些簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，例如：屈伸膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等等。指導(dǎo)患者開(kāi)展膈肌運(yùn)動(dòng)，也就是指導(dǎo)患者做深呼吸動(dòng)作，每小時(shí)做15次，從而幫助患者促使遠(yuǎn)端血液回流。針對(duì)不能自主活動(dòng)的患者來(lái)說(shuō)，指導(dǎo)其家屬對(duì)其開(kāi)展踝關(guān)節(jié)被動(dòng)按摩與運(yùn)動(dòng)，在將傷口避開(kāi)的前提下，從遠(yuǎn)至近，從足部至大腿部對(duì)腓腸肌、脛骨前肌以及比目魚(yú)肌等等進(jìn)行按摩，一次為患者按摩五分鐘，一天八次。護(hù)理人員在為患者輸液的時(shí)候，應(yīng)該防止在同一個(gè)位置反復(fù)性穿刺，以防血管內(nèi)皮受損程度加重。在靜脈穿刺的時(shí)候應(yīng)該盡可能將扎止血帶時(shí)間縮短，盡可能在患者上肢穿刺，以降低對(duì)血管的損傷，防止發(fā)生下肢靜脈血栓。同時(shí)應(yīng)該方式長(zhǎng)時(shí)間為患者靜脈滴注，若是穿刺位置有炎癥反應(yīng)，需要立即告知主治醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行處理。以患者身體情況取與其身體相符的抗凝藥物，例如：低分子肝素、阿司匹林等等，以避免形成下肢深靜脈血栓[17]。

2.3 應(yīng)用到術(shù)后早期活動(dòng)訓(xùn)練中

患者在訓(xùn)練前的半小時(shí)予以其鎮(zhèn)痛劑，護(hù)理人員幫助患者下床且讓其坐在椅子上面，將安全帶系好，促使其髖部屈曲的角度小于90°，引導(dǎo)其踝關(guān)節(jié)做屈伸、拉伸活動(dòng)，抬升腿部約30°。然后指導(dǎo)患者開(kāi)展安全防護(hù)操，一日2次，一次半小時(shí)，然后按照患者的耐受度，慢慢的過(guò)渡到一次2小時(shí)。借助助行器，引導(dǎo)患者練習(xí)站立，一次10分鐘，一天3次。手術(shù)后的第1天，借助助行器幫助患者鍛煉行走，一次10分鐘，一天3次，護(hù)理人員在患者行走過(guò)程中，應(yīng)做好引導(dǎo)工作[18]。同時(shí)需要定時(shí)協(xié)助患者做翻身運(yùn)動(dòng)，并對(duì)體位定時(shí)更換。對(duì)于難以自主活動(dòng)的患者，為其對(duì)踝關(guān)節(jié)做被動(dòng)按摩、運(yùn)動(dòng)，從足部到大腿部，依次按摩其腓腸肌、脛骨前肌等等位置，一次5分鐘，一日8次，以防下肢靜脈血栓出現(xiàn)。同時(shí)護(hù)理人員指導(dǎo)患者早期做深呼吸訓(xùn)練，一個(gè)小時(shí)15次，以促使遠(yuǎn)端血液回流，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確咳嗽、腹式呼吸等訓(xùn)練。胡敏[19]將FTS將其用到了老年脆性髖部骨折患者當(dāng)中，取得了較好的效果，其指出了手術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者對(duì)髖關(guān)節(jié)做被動(dòng)屈伸活動(dòng)，且對(duì)股四頭肌做主動(dòng)的功能鍛煉等等，按照患者病情對(duì)康復(fù)鍛煉方案創(chuàng)設(shè)，可確?；颊叩目祻?fù)鍛煉內(nèi)容更加具有科學(xué)性與規(guī)范性。賈云洋,彭貴凌,楊明輝等指出[20]加速康復(fù)外科理念在1997年首次被提出，該理念的核心是將外科手術(shù)和術(shù)后有關(guān)處理所形成的應(yīng)激因素減少。對(duì)于手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，康復(fù)速度和應(yīng)激程度存在著關(guān)系，若是應(yīng)激反應(yīng)輕，康復(fù)速度就會(huì)更快，所以通過(guò)臨床干預(yù)減輕或者減少圍術(shù)期應(yīng)激因素，可以幫助患者對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡調(diào)節(jié)，加快術(shù)后恢復(fù)。為提升康復(fù)效果，可和專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師安裝患者身體情況不同對(duì)康復(fù)方案創(chuàng)設(shè)。引導(dǎo)患者積極的參與到康復(fù)鍛煉中，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，住院期間告知患者借助助行器，對(duì)鍛煉方法掌握。出院之后應(yīng)為患者隨訪，按照患者身體實(shí)際情況指導(dǎo)其疼痛、飲食、睡眠等等管理方法，并定期為患者宣教防治骨質(zhì)疏松、預(yù)防跌倒等知識(shí)。通過(guò)術(shù)前禁食、術(shù)后開(kāi)始飲食時(shí)間合理控制，增強(qiáng)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛，并引導(dǎo)患者早期參與康復(fù)鍛煉，可以將患者圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后的疼痛程度明顯降低，且可以將舒適度提升。

結(jié)論：

綜上所述，對(duì)于髖部骨折患者來(lái)說(shuō)，在術(shù)后早期活動(dòng)中，F(xiàn)TS模式和傳統(tǒng)管理模式相比，其可以使患者快速恢復(fù)健康，護(hù)理人員在為患者采用合理鎮(zhèn)痛方案等情況下引導(dǎo)其盡早活動(dòng)訓(xùn)練，可幫助患者將術(shù)后并發(fā)癥減少，對(duì)其術(shù)后盡早康復(fù)有重要意義。并且也能使患者的肌肉保持正常的張力，促進(jìn)組織細(xì)胞代謝與血循環(huán)，促使各個(gè)器官系統(tǒng)可以維持著正常的生理功能，避免發(fā)生新的譫妄。但是對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，受到“傷筋動(dòng)骨一百天”理念的影響，在開(kāi)展FTS管理方案時(shí)，醫(yī)患間應(yīng)良好的溝通交流，且要總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)、鎮(zhèn)痛等康復(fù)理念更好地推廣。