關 星，王 菲，覃 艷，張 地，喬 鵬，王 飚

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

隨著人口老齡化及人們對生活質量要求的提高，女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)越來越受到廣泛關注。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，SUI在我國女性中的發(fā)生率為18.9%，人群患病率隨年齡增加而增加，總體來說城市患病率(16.4%)低于農(nóng)村(21.4%)[1]。應用合成材料的尿道中段懸吊帶術(midurethral slings,MUS)以不同術式逐漸被應用于治療女性SUI，包括ULMSTEN等[2]于1995年提出的經(jīng)恥骨后尿道中段無張力懸吊術(tension-free vaginal tape，TVT)、DELORME等[3]于2001年提出的經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(transobturator tape，TOT)以及2003 年 DE LEVAL[4]對 TOT 術式進行改進而產(chǎn)生的經(jīng)閉孔由內向外穿刺尿道中段無張力懸吊帶術(inside-out transobturator tape,TVT-O)。MUS以其手術成功率高、長期癥狀改善率較好成為SUI的主要手術方法之一。MUS術后的排尿困難是SUI吊帶手術治療后的并發(fā)癥之一，其發(fā)生常與吊帶放置位置及吊帶放置過緊相關，據(jù)報道恥骨后懸吊術后的排尿困難發(fā)生率在2.8%～38%[5-6]，經(jīng)閉孔入路術式的排尿功能障礙發(fā)生率在0%～15.6%[3,7]。盡管MUS的理念設計之初是無張力吊帶，但因漏尿癥狀嚴重程度、術式等其他因素的存在，術后發(fā)生排尿功能障礙的風險是一個需要解決的重要問題。不少研究針對尿失禁術后排尿困難的風險因素進行分析，但結論不一。因此我們對影響患者MUS術后發(fā)生排尿困難的因素進行了研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料回顧性分析2020年1月—2021年12月北京朝陽醫(yī)院泌尿外科完成MUS手術的患者資料，納入標準：于我中心確診為壓力性尿失禁并首次行MUS手術患者；排除標準：① MUS術后復發(fā)性尿失禁患者再次進行手術；②既往有盆腔放療病史。在排除9例復發(fā)性尿失禁再次手術患者及4例既往因宮頸癌放療的患者后，本研究共納入259例女性患者資料，年齡32～87歲，平均年齡(57.027±10.069)歲，術前病程1～40年，術前病程中位數(shù)6(3,10)年。詳細并記錄患者的現(xiàn)病史，記錄患者術前壓力性尿失禁病程總長及順產(chǎn)孩子數(shù)量，其中剖宮產(chǎn)記為順產(chǎn)0人，患者最多順產(chǎn)5次，順產(chǎn)數(shù)量中位數(shù)為1(1,1)次。

本研究由醫(yī)院醫(yī)學科學倫理委員會批準(編號:PX2020015)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 壓力性尿失禁患者的分級根據(jù)壓力性尿失禁癥狀學分級將癥狀分為III級：I級是僅在重度的壓力下(如咳嗽、打噴嚏、抬重物時)才有小便失禁；II級是只要在走路、站立等輕度壓力下狀態(tài)下便發(fā)生小便失禁；III級是不管在任何活動或姿勢下都會有尿失禁的現(xiàn)象[8]。

1.3 術后排尿困難的判定若術后第一天患者存在排尿困難需根據(jù)患者情況由臨床醫(yī)生進行判斷是否手術刺激導致的一過性癥狀，并結合后續(xù)癥狀改變評估是否存在排尿困難。本研究判定為術后排尿困難的標準為患者主訴伴PVR>100 mL、尿流率<15 mL/s或檢查時觀察到尿潴留。

1.4 預測因素參數(shù)資料的收集分析納入患者的術前常規(guī)評估、術前尿流率+殘余尿檢查結果；尿動力學檢查因其侵入性檢查性質，在疫情期間規(guī)定需有核酸結果方可進行檢查，故對于明顯癥狀提示存在逼尿肌功能障礙、膀胱出口梗阻或重度尿失禁需對手術方式進行評估的情況以外，我中心于此期間未對患者進行常規(guī)尿動力學檢查。因此，本組中有尿動力學檢查結果的患者比例低于50%，且其中發(fā)生終點事件術后排尿困難的例數(shù)有限，因此，為了避免較大誤差本次分析未納入腹部漏尿點壓力、最大尿流率時膀胱壓力及尿道閉合壓力等參數(shù)。

收集所有患者在術后第一天、2周及2個月時進行的排尿癥狀評分及尿流率和殘余尿量(post-void residual，PVR)的測定結果。

2 結 果

納入的259例患者中壓力性尿失禁癥狀分級I級者230例(88.803%)，II級27例(10.425%)，III級2例(0.772%)。接受經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊(TVT-O)手術234例(90.348%)，接受經(jīng)恥骨后尿道中段無張力懸吊(TVT)手術18例(6.949%)，因壓力性尿失禁合并尿道狹窄引起漏尿伴排尿困難的患者7例(2.703%)，此組患者接受術前尿道擴張或同期接受尿道擴張合并TVT-O。術前尿流率27.25 (21.425,34.2)mL/s,因術中將吊帶盡量放置為無張力狀態(tài)，術后排尿困難的發(fā)生率較低，故中位殘余尿0(0,0)mL。

259例患者中，術后發(fā)生排尿困難17例(6.564%)，無排尿困難242例(93.436%)。以是否發(fā)生排尿困難為判斷終點，單因素logistic分析數(shù)據(jù)結果發(fā)現(xiàn)術前尿流率(P=0.000 57)和PVR(P=0.013 8)兩參數(shù)有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 引起MUS術后排尿困難的單因素回歸分析

將表1中統(tǒng)計學結果指標納入多因素Logistic回歸模型，分級結果顯示，僅術前尿流率與術后發(fā)生排尿困難之間的關聯(lián)存在統(tǒng)計學差異(表2)。

表2 引起MUS術后排尿困難的多因素回歸分析

進一步結合ROC曲線和臨床經(jīng)驗，將術前尿流率的閾值設定在20.5 mL/s；患者術前尿流率小于20.5 mL/s分為術后發(fā)生排尿困難的高危組，大于等于20.5 mL/s設定為低危組。結果顯示，高危組共53例，低危組共205例；其中高危組術后排尿困難的發(fā)生率為18.87%，低危組術后排尿困難的發(fā)生率為3.54%；術前尿流率閾值分組預測的準確率為80.62%。

3 討 論

MUS給尿失禁治療帶來極大推動，保守治療無效的患者若治療意愿強烈，MUS手術可以是首選方案[9]。KIM等[10]認為，排尿困難在術后早期很常見，但可能是暫時的且與術后立即排尿有關，如液體負荷增加和膀胱過度充盈。即使在術后拔除尿管后初次排尿試驗失敗的患者中，也有36.8%的患者在隨后的試驗中能成功排尿。尿失禁術后早期(一般在術后2周內)，排尿困難癥狀就會有所體現(xiàn)，并且，接受吊帶術的患者中術后持續(xù)4周以上的癥狀很少會自動消失[11]。術后的排尿困難會引發(fā)新的不適，若與患者溝通不及時，新發(fā)的充溢性尿失禁癥狀往往會被患者誤認為壓力性尿失禁手術失敗從而對治療產(chǎn)生懷疑，從而延誤診療導致膀胱功能不可逆損傷。

在術前，排尿困難和壓力性尿失禁往往是一對相互矛盾的問題，若出現(xiàn)排尿困難同時合并癥狀較為嚴重的壓力性尿失禁，患者對于尿失禁治療意愿往往極其強烈。明確術前排尿困難的原因尤其重要，影像尿動力可以協(xié)助診斷膀胱出口梗阻的位置及是否同時存在膀胱收縮功能減弱，NATALE等[12]認為逼尿肌功能減退對經(jīng)閉孔吊帶術后排尿有不利影響。在逼尿肌功能減退并進行MUS手術的患者中，Pdet Qmax≤ 12 cmH2O可預測術后排尿困難。單純的尿道出口梗阻可根據(jù)其梗阻位置進行膀胱頸內切開或尿道擴張后，排尿癥狀改善后再考慮二期進行壓力性尿失禁的MUS手術。對于膀胱收縮功能減弱的患者，CHO等[13]認為除了已被報道的經(jīng)閉孔可調節(jié)吊帶(Remeex系統(tǒng))尚可達到效果外，單純的MUS手術均有可能引起術后的排尿困難甚至尿潴留。

國內外學者提出不少有關避免吊帶手術出現(xiàn)并發(fā)癥的觀點，LIN等[14]認為，TVT-O因為其穿刺角度的原因，吊帶不像恥骨后尿道穿刺路徑那樣被垂直拉起，故可能在術后出現(xiàn)排尿困難的可能性更小。SCHMID等[15]提出肌源性干細胞或神經(jīng)源性干細胞的局部注射可以誘導周圍肌纖維的形成從而達到改善尿道周圍松弛的目的，可緩解壓力性尿失禁的癥狀。

術前對排尿情況的評估至關重要，KLEEMAN等[16]研究表明，術前高PVR是預測不同類型的抗尿失禁和脫垂術后尿潴留的重要風險因素。MILLER等[17]認為除逼尿肌壓力低于12 cmH2O外，術前并沒有其他尿動力學參數(shù)與恥骨后經(jīng)陰道吊帶術后尿潴留顯著相關。而ZIMMERN等[18]提出在接受尿動力學檢查的壓力性尿失禁女性患者中，尿動力學檢查增加了醫(yī)生對其臨床診斷的信心。在對女性固有括約肌障礙型壓力性尿失禁患者進行吊帶術治療中，TVT和單切口可調節(jié)AjustTM吊帶，雖然有更好的效果，但術后短期排尿障礙的發(fā)生率更高，其中TVT術后遠期排尿障礙也顯著增高[19]，這與為控制漏尿而選擇的吊帶松緊程度相關。

本研究比較年齡、病程總長、BMI、順產(chǎn)數(shù)量、癥狀分級、手術方式、術前尿流率及PVR與術后排尿困難發(fā)生之間的預測關系，發(fā)現(xiàn)在單因素logistic回歸分析中，術前尿流率(P=0.000 57)和PVR(P=0.013 8)有統(tǒng)計學意義。而在多因素logistic回歸分析中，僅術前尿流率(P=0.003 84)有統(tǒng)計學意義。說明在排除了尿流率減低引起的PVR上升的因素后，單純的PVR并不能完全預測術后出現(xiàn)排尿困難，而術前的尿流率的降低與術后出現(xiàn)排尿困難呈顯著相關性。這樣，臨床上術前評估后，針對尿流率低的患者可進一步進行充分的術前溝通，并探討術后排尿困難相關處理的預案，讓患者對手術結果可以有更客觀的預期及更準確的認知，對于術后癥狀的處理將起到積極的作用。

因為尿失禁術后排尿困難各中心處理的經(jīng)驗不同，故很多臨床中心不建議術前尿流率低或表現(xiàn)排尿困難傾向的患者進行MUS手術處理，而本中心處理MUS術后排尿困難經(jīng)驗相對豐富，對于治療意愿強烈的術前尿流率較低患者也可進行手術治療，從本文數(shù)據(jù)可見，尿流率<20.5 mL/s的53例患者占入組所有病例的20.4%。術后出現(xiàn)排尿困難相關癥狀時本中心的治療經(jīng)驗為：術后2周內吊帶與周圍組織未完全粘連，可通過尿道擴張進行局部吊帶松解，并在每次松解后對患者進行尿流率及殘余尿的評估，可使部分患者無須再接受吊帶松解手術。

本研究有一定的局限性：可納入術后發(fā)生排尿困難的例數(shù)有限，且為單中心回顧性研究。

總之我們發(fā)現(xiàn)術前尿流率降低時可預測患者術后排尿困難的發(fā)生風險較高，從而對提高尿失禁手術治療的效果預期、醫(yī)患溝通和術后治療等都起到積極的作用。