施曉婷 崔雯霞 高蕾 潘豐慧 周璐 楊海燕 胡云 李曼

偏側(cè)舞蹈或投擲癥(hemiballism-hemichorea,HB-HC)是基底核區(qū)病變引起的錐體外系癥狀，可由多種疾病引起，包括腦血管疾病、代謝疾病、神經(jīng)退行性疾病、感染性疾病、病毒性疾病、免疫性疾病等，少見于老年非酮癥高血糖伴基底神經(jīng)節(jié)功能障礙病人[1]，即非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥(HCNH)。該癥由Bedwell于1960年首次報道[2]，常急性起病，以非酮癥性高血糖、HB-HC、對側(cè)基底核區(qū)CT高密度或MRI T1加權(quán)像高信號為臨床特征，近年來常有報道。但酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥在臨床上罕見，現(xiàn)將2021年11月我科收治的1例老年酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥報道如下。

1 病例資料

病人男，90歲，因“右手不自主運動3 d”于2021-11-08收治于我科。病人3 d前由家人發(fā)現(xiàn)右上肢不自主運動，表現(xiàn)為舞蹈樣不規(guī)則的大幅度擺動，無規(guī)律，不伴肢體乏力及言語障礙，睡眠時消失。后送我院急診，頭顱CT檢查(圖1)示：腦干及左側(cè)丘腦腔隙性腦梗死。測隨機血糖為22.7 mmol/L。予以胰島素降糖及改善腦循環(huán)治療，因癥狀無明顯好轉(zhuǎn)收住我科。病人既往有T2DM病史，平素口服阿卡波糖50 mg/次，3次/d降糖治療，偶測空腹血糖為14 mmol/L左右。近1年病人臥床為主，進食偏多，體質(zhì)量增加約20 kg。有高血壓、冠心病、陳舊性腦梗死病史，平素口服厄貝沙坦150 mg/d、拜阿司匹林100 mg/d及阿托伐他汀鈣片每晚20 mg治療。

圖1 頭顱CT檢查未見兩側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影

入院后查體：體溫為36.4 ℃，心率為92 次/min，呼吸為19 次/min，血壓為121/94 mmHg，意識清楚，反應(yīng)遲鈍，言語清，雙側(cè)眼球活動正常，無眼球震顫，對光反射(+)。雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹軟，未觸及壓痛、反跳痛；雙下肢無水腫；伸舌居中；四肢肌力對稱約4級，右上肢肌張力稍高，間斷可見舞蹈樣不自主運動，上下肢共濟檢查不配合。實驗室檢查：尿葡萄糖(++++)，尿酮體(++)，HbA1c 為11.7%，血清鈉為129.5 mmol/L，血氯為 91.4 mmol/L，血鉀為3.53 mmol/L，血葡萄糖為22.7 mmol/L，TG為1.38 mmol/L，TC為4.13 mmol/L，LDL-C為1.72 mmol/L，BUN為7.17 mmol/L，肌酐為84.2μmol/L，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶水平在正常范圍內(nèi)；血氣分析、血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能五項、銅藍蛋白水平無明顯異常。頭顱MRI(圖2)示：左側(cè)丘腦可見小片狀長T1長T2信號影，DWI呈低信號，提示左側(cè)丘腦陳舊性腔隙性腦梗死、另見兩側(cè)側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)慢性缺血缺氧性改變，顱內(nèi)動脈硬化。病人入院后予胰島素降糖，以及銀杏葉提取物注射液改善循環(huán)，阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊，厄貝沙坦降壓等治療。血糖水平逐漸下降，控制在7.0～11.0 mmol/L左右，入院治療3 d后病人舞蹈癥狀消失。

圖2 頭顱MRI檢查未見兩側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號

2 討論

HB-HC最常見于急性腦血管病，也可因高血糖引起，并作為糖尿病病人的首發(fā)癥狀出現(xiàn)[3]。HB-HC多數(shù)病人表現(xiàn)為單側(cè)舞蹈癥狀，極少數(shù)病人可以表現(xiàn)為雙側(cè)，緊張時癥狀加重，睡眠時完全消失[4]。本文報道了1例老年T2DM病人高血糖所致的HB-HC，經(jīng)降糖治療后癥狀完全消失。

自1960年Bedwell首次報道HCNH以來，歷年多有類似報道，而酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥罕見，復(fù)習(xí)文獻，國內(nèi)目前報道的共5例[5-7]，均為亞裔，1例為青年男性1型糖尿病病人，4例為老年T2DM病人，其中男性1例、女性3例。5例病人均有肢體的不自主活動，1例為雙側(cè)，其余均為單側(cè)。除肢體障礙為雙側(cè)的病人其頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)高密度影外，其余4例病人均表現(xiàn)為對側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高密度影，顱腦MRI表現(xiàn)為上述區(qū)域的T1W1高信號影。發(fā)病時隨機血糖介于16.0～35.22 mmol/L，尿酮體(+)～(++++)，血酮體(++)，血氣結(jié)果均陰性。可見，與現(xiàn)有報道的HCNH相比，酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥病人特殊表現(xiàn)為尿酮體或血酮體陽性，影像學(xué)表現(xiàn)類似HCNH，主要表現(xiàn)在患肢對側(cè)尾狀核和殼核，發(fā)病初期CT平掃呈高密度，磁共振T1加權(quán)像呈高信號[8-10]。本例病人為老年T2DM病人，近1年長期臥床、多食、體質(zhì)量增加，發(fā)病時血糖為22.7 mmol/L，尿酮體(++)，血氣分析未見異常，癥狀表現(xiàn)為右側(cè)肢體舞蹈癥，與上述報道的5例酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥區(qū)別在于本例病人頭顱CT及MRI檢查未提示相關(guān)陽性改變。不典型的影像學(xué)表現(xiàn)國內(nèi)外亦有文獻報道，程巧玫等[11]回顧分析5例非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥病人，其中1例頭顱CT平掃及MRI均未見明顯異常；Lin[12]、崔詩爽等[13]報道的老年非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥病人，其患側(cè)肢體與影像學(xué)上的病灶位于同側(cè)。特征性影像學(xué)改變的形成機制目前仍存在爭議，可能與血腦屏障受損導(dǎo)致的微出血、微梗死導(dǎo)致的鈣化、星型細胞膠質(zhì)增生、缺血-再灌注損傷、細胞水腫等相關(guān)[14]。

該例病人影像學(xué)未見特征性改變，且治療后很快好轉(zhuǎn)，考慮主要是功能性改變，與高血糖相關(guān)。高血糖引起血腦屏障破壞，血管功能不全致低灌注，功能區(qū)缺血，導(dǎo)致基底節(jié)糖代謝障礙，引起臨床癥狀[4]。且高血糖狀態(tài)時多巴胺能神經(jīng)元活性改變，使多巴胺受體上調(diào)，多巴胺分解代謝降低，使多巴胺神經(jīng)功能相對亢進，增加了丘腦對皮層的興奮效應(yīng)，從而引起舞蹈癥狀[6-7]。此外，腦血流分布異?？赡軈⑴c了本例病人的發(fā)病過程。Kim等[15]對6例偏側(cè)舞蹈癥病人行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，偏側(cè)舞蹈癥病人對側(cè)基底節(jié)及丘腦的腦血流量(cerebral blood flow, CBF)顯著不對稱，對側(cè)基底節(jié)區(qū)腦血流比率顯著降低，而丘腦的腦血流比率顯著升高，使蒼白球到丘腦的抑制性信號輸入喪失，從而導(dǎo)致了丘腦-皮質(zhì)興奮。該病人既往有左側(cè)丘腦陳舊性腦梗死，丘腦血流偏少，而高血糖刺激下，丘腦的CBF可能增加，從而出現(xiàn)丘腦-皮質(zhì)的興奮，引起癥狀。而當(dāng)病人控制血糖后，基底節(jié)區(qū)糖代謝障礙好轉(zhuǎn)，丘腦血流量下降，癥狀得到緩解。

老年糖尿病病人中，高血糖是引起偏側(cè)舞蹈癥的原因之一，積極控制血糖，可以改善癥狀。本例病人為超高齡T2DM病人，平素多臥床，活動少，飲食不控制，未規(guī)律監(jiān)測血糖，自我觀察癥狀能力較差，主要由家人發(fā)現(xiàn)后就醫(yī)，經(jīng)胰島素控制血糖后，病人舞蹈癥狀即消失，進一步證實了高血糖導(dǎo)致的偏側(cè)舞蹈癥診斷。后續(xù)血糖控制良好，未再出現(xiàn)上述癥狀。

老年糖尿病的口干、多飲、多尿癥狀多不典型，且隨著年齡的增加全身臟器的功能都有所下降，多伴有心腦血管等疾??；另外，老年綜合征是老年糖尿病人群中常見的與增齡相關(guān)的疾病，包括智能、體能的缺失，防護能力和認知能力的下降等，致使老年糖尿病病人更容易發(fā)生一些特有的急性并發(fā)癥，如高滲高血糖狀態(tài)以及糖尿病酮癥酸中毒等。因此，在老年糖尿病的管理和治療策略上，要避免高血糖帶來的危害。