鄭 明，劉列華，蔣電明

(重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院骨與創(chuàng)傷中心，重慶 401120)

骨盆由骶骨、兩塊髖骨以及連接他們之間的多個韌帶、骶髂關節(jié)和恥骨聯(lián)合組成，起支撐身體、保護盆腔內臟器及血管神經(jīng)的作用。骨盆、髖臼骨折占所有骨折的3%～8%，常伴有膀胱、直腸和重要血管神經(jīng)等損傷，致殘率、致死率分別高達11.6%、23.0%[1-2]。骨盆骨折的治療先后經(jīng)歷了保守治療、手術治療、微創(chuàng)治療三個發(fā)展階段。20世紀60年代，Pennal等[3]提出用外固定架治療骨盆骨折。但由于當時手術技術和內固定器械的限制，Olson等[4]認為需采用切開復位內固定治療的骨盆骨折很少。20世紀80年代后期，國外開始采用切開復位內固定治療骨盆骨折。1996年，Tile[5]提出骨盆骨折分型，并主張采用切開復位內固定治療骨盆骨折。進入21世紀后，隨著微創(chuàng)外科理念的普及，微創(chuàng)術式逐漸成為了治療骨盆骨折的趨勢[6-7]。其中，以經(jīng)皮螺釘內固定技術為代表的微創(chuàng)術式近年來在臨床上被廣泛應用，其類似于長骨的髓內固定，具有生物力學優(yōu)勢，是一種有效的固定方式[8-9]。

骨盆后環(huán)是骨盆重要的穩(wěn)定結構，由雙側髂骨、骶骨及多個韌帶復合體聯(lián)合等組成，還包括髖臼和坐骨結構，對骨盆穩(wěn)定性起到重要的作用[10]。在不穩(wěn)定骨盆骨折中，骨盆后環(huán)骨折約占1/4。骨盆后環(huán)骨折中斷了上半身的力學傳導，易導致盆腔內臟器及血管受損，產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，嚴重者甚至會出現(xiàn)大出血，進而危及生命[11]?；謴凸桥韬蟓h(huán)的穩(wěn)定能減少力學載荷和骨折位移，從而提高骨盆骨折的遠期臨床療效[12]。髖臼后柱也叫髂坐柱，從坐骨大切跡角平面到坐骨結節(jié)為髖臼的頂部，骨質較厚。髖臼后柱骨折屬于關節(jié)內骨折，往往需要手術重建髖臼的完整性并維持其穩(wěn)定性。目前，經(jīng)皮螺釘已在骨盆后環(huán)及髖臼后柱骨折中廣泛應用，主要包括骶髂關節(jié)螺釘、髖臼后柱螺釘、Magic螺釘、LC-2螺釘、髂骨螺釘?shù)萚13]。本文擬對骨盆后環(huán)及髖臼后柱骨折的幾種經(jīng)皮螺釘置入技術作一綜述，以期為臨床提供參考。

1 骶髂關節(jié)螺釘

骶髂關節(jié)螺釘固定是一種“中心性固定”，可有效對抗垂直剪力和扭力，較骶骨棒及骶髂關節(jié)前路鋼板更符合生物力學特點，可提供強有力的固定效果[14]。骶髂關節(jié)螺釘必須沿骶骨椎弓根進入椎體，S1椎弓根橫截面積為1.0～1.5 cm2。骶髂關節(jié)螺釘?shù)倪M針點一般取髂前上棘、髂后上棘連線的中后1/3區(qū)域[15]，方向由后外向前內與軀干冠狀面成30°～45°、向尾側傾斜與軀干橫斷面成5°～10°;螺釘垂直于骶髂關節(jié)，超過S1椎體中線，安全長度可達80 mm，需在C型臂X射線透視下進針以確保安全[16]。Mardam-Bey等[15]發(fā)現(xiàn)，骶髂關節(jié)螺釘前后偏差4°則有可能穿入S1椎管或穿破骨皮質。蔡鴻敏等[17]根據(jù)骨盆軸向CT平掃結果將S1骶段分為正常型、過渡型和變異型，依次占45.7%、33.1%、21.2%。正常型有足夠大的平向安全通道，可以容納1枚直徑7.3 mm的空心釘；過渡型存在平向通道但不足以容納直徑7.3 mm的空心釘，然而其平向通道仍可以作為進釘點的選擇區(qū)域；變異型不存在平向通道，只能斜向置入骶髂關節(jié)螺釘。

蔡鴻敏等[19]于2019年提出了一種高效的S1骶髂關節(jié)螺釘導針指向調整方法，在標準骶骨側位像上確定進針點，將導針調整至骨盆橫斷面內并使其與骨盆冠狀面的夾角等于術前計劃的測量值后置入髂骨，其指向良好，引導導針就位后可直接置入螺釘，無需在骨盆出入口位像上進行指向調整操作，可避免依賴傳統(tǒng)骨盆出入口位像調整導針指向過程中導針指向、甚至進針點丟失，減少放射暴露量，縮短手術時間。置入的螺釘能否實現(xiàn)有效固定是決定手術成敗的關鍵。老年人骨質疏松嚴重，K?nig等[20]研究發(fā)現(xiàn)，對于老年骶髂復合體損傷患者，先向髂骨及S1椎體注入骨水泥，再打入空心螺釘，可以增加螺釘?shù)陌殉至?。Grüneweller等[21]的研究表明，骶髂關節(jié)螺釘聯(lián)合骨水泥可明顯增強螺釘?shù)木植糠€(wěn)定性。Grechenig等[22]發(fā)現(xiàn)，螺釘?shù)闹睆皆黾? mm，螺釘抗拔出力將會增加10～20倍，且螺釘在S1橫突的把持力是螺釘在椎體的把持力的近200倍。因此，在老年骶髂復合體損傷患者中，使用直徑大、長度能夠到達椎體對側橫突的螺釘為最佳。王小陣等[23]術中在3D導航下置入骶髂關節(jié)螺釘治療21例老年骶髂復合體損傷患者，共置入螺釘30枚，螺釘均穿過椎體到達對側橫突且不突破骨皮質，置入螺釘?shù)钠骄L度為(86.1±5.0)mm，患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

骶髂關節(jié)螺釘根據(jù)螺釘是否穿過骶骨可分為單側骶髂關節(jié)螺釘和穿骶骨骶髂關節(jié)螺釘。單側骶髂關節(jié)螺釘固定是常用的固定方法，是指螺釘穿過骶髂關節(jié)、骶骨翼進入骶骨椎體，需避開骶神經(jīng)孔、骶管，并且不穿透骶骨翼斜坡的皮質[24]。穿骶骨骶髂關節(jié)螺釘固定是指螺釘穿過傷側髂骨翼、骶骨椎體，直至固定到對側髂骨，螺釘穿過五層皮質，可達到最大的固定強度[25]。初向全等[26]測量了穿骶骨骶髂關節(jié)螺釘?shù)闹冕斖ǖ?，結果顯示，78%的男性、76%的女性具備經(jīng)S1置釘通道，所有標本均具備S2置釘通道；S1置釘長度男性為(158.25±9.84)mm，女性為(154.91±9.40)mm，S2置釘長度男性為(138.94±9.75)mm，女性為(141.01±8.60)mm；S1進釘點位于髂骨外板，與髂前上棘、髂后上棘的距離男性為(96.49±6.91)mm、(68.22±6.35)mm，女性為(100.48±8.15)mm、(61.57±6.84)mm；S2進釘點位于髂骨外板，與髂前上棘、髂后上棘的距離男性為(114.43±8.77)mm、(49.62±8.54)mm，女性為(114.75±10.19)mm、(44.52±8.36)mm；S1、S2貫穿螺釘通道與矢狀面夾角接近90°,與冠狀面夾角接近0°。譚山等[27]發(fā)現(xiàn)有30.3%的人群因為解剖變異，其S1不能置入穿骶骨骶髂關節(jié)螺釘，只適合置入單側骶髂關節(jié)螺釘，且置入單側骶髂關節(jié)螺釘時，其進釘點較正常骶骨進釘點偏后、偏尾側，螺釘方向前傾20°、頭傾30°左右。

楊鵬[28]發(fā)明了一種骨盆后環(huán)微創(chuàng)髂間交鎖固定系統(tǒng)(minimal invasive transiliac interlocking system，MITIS)，主釘直徑為11 mm，長度為98～158 mm；女性和男性兩端外側交鎖釘向骨盆外側的展角分別為24.9°和20.1°，向足側傾斜角分別為64.2°和65.0°；女性和男性內側釘向骨盆外側的展角分別為35.0°和34.1°，向足側傾斜角分別為46.8°和46.3°；主釘?shù)慕绘i釘孔直徑為5.1 mm，所用交鎖釘直徑為5 mm；在模擬手術實驗中，6具標本均順利置入MITIS主釘及雙側交鎖釘，未出現(xiàn)切口過短、需術中再次延長切口的情況，術后經(jīng)解剖后檢視，均為正常骨盆，無明顯變異個體，且無螺釘穿入椎管、骶孔以及骶髂關節(jié)損傷等情況，主釘位置良好，末端均在雙側髂后翼骨皮質內；其中有1例因嚴重骨質疏松未能完成全部1 000次循環(huán)加壓過程，生物力學結果顯示，MITIS固定較骶髂關節(jié)螺釘和張力帶鋼板能更好地抵抗骨盆在矢狀面上的剪切應力，但在水平方向上的抵抗能力弱于張力帶鋼板固定。MITIS的有效性需進一步臨床研究進行驗證。

2 髖臼后柱螺釘

涉及髖臼后壁和后柱的骨折是最常見的髖臼骨折。坐骨棘中部被認為是髖臼的危險區(qū)域，螺釘易穿入關節(jié)內或穿出骨盆壁損傷鄰近的重要血管神經(jīng)或臟器組織[29]。股骨頭中心所在水平面近端4 cm以上的骨折及通過前方手術切口能解剖復位后柱的高位骨折可選擇順行拉力螺釘固定，但易穿出髖臼后壁；逆行經(jīng)坐骨結節(jié)置釘可固定股骨頭中心所在水平面近端4 cm以下的所有髖臼后柱骨折，但易穿出坐骨支移行處、髖臼中部、坐骨大切跡水平下1 cm[30]。

針對螺釘置入問題的研究較多，李洪恩等[31]提出，可將骶髂關節(jié)前緣與髂前上棘連線的內、中1/3交界處作為進釘點，于坐骨結節(jié)中心點鉆入后柱螺釘進行固定。王慶賢等[29]認為，以骶髂關節(jié)最前緣和髂前下棘的基底為標志，進釘點位于二者連線中點且位于該線的中垂線上。Starr等[32]提出，在弓狀緣上找出距離骶髂關節(jié)前緣(23.5±3.4)mm的點，從該點向髂骨內板作垂線(16.8±2.1)mm處，即為順行拉力螺釘?shù)淖罴堰M釘點，進釘方向應與冠狀軸成(119±2)°，與矢狀面成(57±4)°。Bosse[33]認為，置入螺釘時應垂直于患者身體長軸，在后壁內側置入螺釘時，應垂直于逆行髖臼表面，以獲得穩(wěn)定的固定效果。Tadros等[34]發(fā)現(xiàn)髖臼的安全角度(即髖臼后傾角)因人而異，平均39°。張元智等[35]通過CT探討個性化髖臼后柱順行螺釘固定的最優(yōu)釘?shù)?，結果顯示最大螺釘直徑男性為22～23 mm，女性為16～17 mm，允許置入2～3枚直徑為7.3 mm的螺釘。通過數(shù)字化技術能夠確定髖臼后柱順行螺釘固定的最優(yōu)釘?shù)兰鞍踩珔^(qū)，可為經(jīng)皮或微創(chuàng)順行螺釘固定治療髖臼后柱骨折提供一種簡單、安全的手術方式。

Starr等[36]選擇坐骨結節(jié)中點為逆行髖臼后柱經(jīng)皮拉力螺釘?shù)倪M針點，分別用直徑7.3 mm、8.0 mm的螺釘治療后柱骨折，取得了良好的結果。Mouhsine等[37]選擇坐骨結節(jié)中點為髖臼后柱逆行拉力螺釘?shù)倪M針點，與矢狀面成45°，與冠狀位成40°～45°進針?；i[38]研究發(fā)現(xiàn)，螺釘與水平面的夾角為(29.7±2.3)°，與矢狀面的夾角為(8.0±2.5)°，螺釘通道最窄處為(9.0±1.0)mm，螺釘通道長為(11.7±0.5)mm。余科權等[39]發(fā)現(xiàn)，髖臼后柱安全通道近似“三棱柱”形，進釘點位于坐骨結節(jié)內外側緣中線上；逆行髖臼后柱螺釘進針點距離坐骨結節(jié)最遠端男性為(12.99±1.99)mm、女性為(13.26±2.58)mm；髂窩出釘點距離同側前方骶髂關節(jié)線男性為(23.65±2.42)mm、女性為(24.94±2.39)mm；最大螺釘直徑男性為(17.21±1.41)mm、女性為(15.54±1.51)mm；置釘方向與矢狀面夾角男性為(10.52±3.04)°、女性為(7.72±2.99)°；置釘方向男性與冠狀面夾角為(15.00±4.92)°、女性為(12.94±4.72)°。Ochs等[40]認為，不同性別的患者髖臼后柱釘?shù)肋吔缬胁町?，術前通過CT對釘?shù)肋M行設計分析具有重要意義。

3 Magic螺釘

Starr等[32]于2001年首次提出螺釘固定累及髖臼四邊體后柱骨折的技術，將該螺釘稱為Magic螺釘，其進釘點位于髖臼頂上緣、髂前下棘后方，螺釘朝后內側指向坐骨棘。Ruan等[41]使用直徑為4.5 mm的Magic螺釘在3D導航下內固定治療5例四邊體骨折患者，并介紹了手術方法。陳劍飛等[42]應用Mimics19.0軟件對100名正常人骨盆CT數(shù)據(jù)進行三維重建，在髖臼后柱置入虛擬Magic螺釘，確定螺釘進釘點、方向、長度、直徑和安全范圍，結果顯示，男性Magic螺釘骨面進釘點位于髂前下棘向后(33.37±5.53)mm及髖臼頂頭側(13.40±3.70)mm，女性分別為(33.97±5.46)mm及(9.01±3.86)mm；男性螺釘后傾(57.40±6.57)°，內傾(52.09±5.65)°，與髂骨翼的夾角為(15.21±3.42)°；女性螺釘后傾(55.64±8.01)°，內傾(51.55±5.58)°，與髂骨翼的夾角為(9.85±3.68)°；男性螺釘最大直徑為(6.97±0.98)mm，女性為(6.39±0.85)mm；男性螺釘長度為(76.73±9.20)mm，女性為(63.64±8.37)mm；男性螺釘直徑為5.5 mm，螺釘后傾和內傾安全范圍分別為(7.19±3.30)°和(9.41±3.95)°；女性螺釘直徑為5.2 mm，螺釘后傾和內傾安全范圍分別為(8.37±2.82)°和(10.32±3.93)°；在螺釘方向上，男性螺釘固定后柱的范圍為(56.87±7.60)mm，女性為(41.71±7.97)mm。Li等[43]使用骨盆3D透明模型驗證Magic螺釘在C型臂X射線透視下的正確投影角度，結果顯示，所有直徑為7.3 mm的魔術圓柱體均成功通過30個3D骨盆模型中的骨骼結構隧道；C型臂旋轉的橫斷面平均角度男性為162°，女性為157°，冠狀面男性為22°，女性為24°。

4 LC-2螺釘

LC-2螺釘主要用于固定LC-Ⅱ型骨盆骨折，入釘點位于髂前下棘，出釘點位于髂后上棘，釘?shù)牢挥邝墓莾?、外板之間[44]。蔡鴻敏等[45]介紹了LC-2螺釘?shù)慕?jīng)皮置釘技術，即在骨盆Teepee像、閉孔斜位入口位和髂骨斜位透視下，經(jīng)皮置入位于髖臼頂、坐骨支撐柱及骶髂關節(jié)外側的髂骨內。陳華等[46]在機器人輔助下置入LC-2通道導針，通過透視淚滴位、入口位、髂骨斜位確定導針沿髂前下棘向髂后上棘方向置入，然后更換空心螺釘固定髂骨新月型骨折，該技術對置釘?shù)慕嵌取⒎较蛞筝^高，極易穿出髂骨皮質。Avilucea等[47]使用了一種簡單的技術確保螺釘釘?shù)涝邝墓莾蓚绕べ|之間走行，即先在骨盆閉孔斜位透視下明確后方髂骨的皮質邊緣，再利用一端為鈍頭的導絲在松質骨內前進，引導出釘?shù)馈?/p>

5 髂骨螺釘

髂骨螺釘?shù)闹萌朦c一般選擇S1雙側骶后孔上緣連線與髂后上棘交點，坐骨大切跡上方至髖臼頂部路徑內外板厚度大，路徑相對較直。該方法置釘避開了骨性突起，未發(fā)生術后釘尾突出皮膚表面等情況。李春光等[48]通過骨盆CT三維重建測量發(fā)現(xiàn)，髂骨螺釘朝向髂前下棘的路徑最長，男性為(124.5±30.22)mm，女性為(117.5±28.22)mm；外傾角男性為(25.3±6.2)°，女性為(25.4±6.3)°。盛偉超等[49]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，在髂骨翼后部，血管、神經(jīng)與髂骨之間有腰大肌，因而置釘時不易受損；在骨盆壁側方，閉孔血管和神經(jīng)距離盆壁很近，若螺釘進釘角度偏小，則有可能造成醫(yī)源性損傷；在髖臼及腹股溝區(qū)，因旋髂深動脈與髂前下棘距離最近，該動脈被損傷的概率極大?？娦駯|等[50]采用微創(chuàng)髂骨內支架固定治療骨盆后環(huán)損傷，于髂后上嵴外側1 cm處作3 cm縱行切口，在髂后上嵴頭側1～2 cm處的髂嵴上開口，平行臀后線擴大開口至對側皮質，插入導針透視確定雙側釘?shù)牢恢?，置?枚椎弓根螺釘；矢狀面上螺釘與身體縱軸成角小于30°，雙側置釘完成后從筋膜下穿入直徑6 mm的連接桿固定，術后12個月患者功能恢復優(yōu)良率為94.4%。

6 總結與展望

骶髂關節(jié)螺釘固定是骨盆后環(huán)骨折的首選微創(chuàng)固定方式，近年有骶髂關節(jié)螺釘骨水泥強化技術的報道，但是其在臨床應用較少，安全性有待商榷。單側骶髂關節(jié)螺釘臨床應用較多，置釘比較容易；穿骶骨骶髂關節(jié)螺釘較單側骶髂關節(jié)螺釘具有更強的生物力學穩(wěn)定性，但對置釘要求較高，臨床應用較少。MITIS系統(tǒng)借鑒了四肢交鎖髓內釘內固定的原理，但目前還處于研發(fā)階段，其安全性和有效性需要更多臨床實驗進一步證實。髖臼后柱螺釘、Magic螺釘和LC-2螺釘對進釘點、置釘方向、置釘角度均有很高的要求，一旦有偏差，螺釘可能穿出骨盆皮質，從而損傷鄰近的重要血管和神經(jīng)；且螺釘?shù)闹萌雽ν敢暭夹g要求較高，需要經(jīng)驗豐富的放射技師輔助透視。髂骨螺釘?shù)倪M釘點相對以上螺釘較容易確定，但是螺釘置入方向、角度也應嚴格掌握。近年來，有不少研究借助3D打印、導航、機器人等技術置入骨盆經(jīng)皮螺釘[51-55]，較傳統(tǒng)的C型臂X射線透視技術更為精準高效，術中放射性暴露也更少，但這些設備價格昂貴，增加了醫(yī)療成本，且操作復雜，學習曲線較長，難度較大，不適合在基層醫(yī)院開展。

骨盆結構復雜，骨盆后環(huán)骨折更容易出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷相關的并發(fā)癥，大多數(shù)還需要術中輔助復位并穩(wěn)定骨折。經(jīng)皮螺釘內固定技術需要對骨盆的整體結構有立體的三維空間概念，在此基礎上設計好螺釘?shù)倪M釘點、角度、方向、長度，借助X射線透視或導航，對整個置釘過程要有準確的把握和監(jiān)控。需要經(jīng)驗豐富、能熟練開展骨盆髖臼骨折切開復位內固定手術的骨科醫(yī)生在清晰、準確的X射線透視下才可以考慮開展骨盆經(jīng)皮螺釘置入技術。隨著科技的發(fā)展、設備的更新，如可透視微創(chuàng)骨盆牽引床的應用，尤其是近年三維數(shù)字技術、導航及機器人等高端技術在創(chuàng)傷骨科的應用和逐步普及，經(jīng)皮螺釘技術作為骨盆后環(huán)及髖臼后柱骨折的手術治療方式將會更加精準微創(chuàng)。