覃紅玲

鹿寨縣人民醫(yī)院 廣西 柳州 545600

腦血管病已成為我國(guó)居民死亡和成人致殘的首位病因，其中缺血性腦血管病發(fā)生比例約為60%-80%，嚴(yán)重影響患者的健康狀況和生存質(zhì)量[1]。而缺血性腦血管病是腦血管病中最常見(jiàn)的一種類型，不同病灶部位會(huì)對(duì)患者造成不同程度的損害，因此積極治療是避免疾病惡性發(fā)展的重要手段。我國(guó)缺血性腦血管病非急診介入治療術(shù)前評(píng)估專家共識(shí)表明，血管內(nèi)介入治療技術(shù)作為治療及預(yù)防缺血性腦血管病的重要方法，已在臨床中得以廣泛應(yīng)用，且相關(guān)診療指南對(duì)我國(guó)缺血性腦血管病的介入治療的臨床實(shí)踐起到了規(guī)范及推動(dòng)作用，可見(jiàn)介入治療在缺血性腦血管病中的重要性[2]。因此本文就缺血性腦血管病實(shí)施介入治療的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行討論分析，并作出以下綜述。

1.頸動(dòng)脈狹窄介入治療

頸動(dòng)脈狹窄是引起缺血性腦血管病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，主要與低血壓誘導(dǎo)狹窄遠(yuǎn)端低灌注，斑塊局部出血或表面血栓形成導(dǎo)致管腔閉塞，斑塊破裂、栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端血管導(dǎo)致急性閉塞三方面相關(guān)，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生較大的威脅[3]。因此針對(duì)此類患者應(yīng)早期提供針對(duì)性治療，盡早將狹窄的動(dòng)脈疏通，能夠改變腦血管狹窄狀態(tài)并改善患者腦組織血液循環(huán)，有利于達(dá)到疾病恢復(fù)的目的。臨床中治療頸動(dòng)脈狹窄的手段有藥物治療及介入治療，介入治療包含頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。

1.1 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）

CAS是在完成麻醉及穿刺后對(duì)患者進(jìn)行全腦血管造影，再根據(jù)造影結(jié)果對(duì)患者的動(dòng)脈狹窄的具體情況進(jìn)行確定后實(shí)施治療，通過(guò)釋放腦保護(hù)傘、置入用擴(kuò)張球囊、釋放支架等對(duì)動(dòng)脈狹窄部位干預(yù)，最后通過(guò)血管造影查看支架擴(kuò)張情況，無(wú)誤后結(jié)束治療。CAS的使用能夠?qū)⒅Ъ苤苯又萌雱?dòng)脈狹窄部位，使得腦組織血流灌注在短時(shí)間內(nèi)得到恢復(fù)，且CAS屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床的應(yīng)用較廣泛[4]。劉國(guó)晶[5]學(xué)者研究中對(duì)兩組缺血性腦血管疾病患者分別給予常規(guī)藥物療法（對(duì)照組）、介入支架治療（觀察組），治療6月后評(píng)估發(fā)現(xiàn)，觀察組神經(jīng)功能、生活能力及血管狹窄情況均較前明顯改善，且均優(yōu)于對(duì)照組，由此可見(jiàn)介入支架治療在缺血性腦血管疾病患者的治療中有重要作用。

1.2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）

然而目前關(guān)于CAS及CEA的安全性、療效等仍存在一定的爭(zhēng)議，諶燕飛等[6]學(xué)者研究回顧分析得出CAS與CEA用于高齡頸動(dòng)脈狹窄的患者中均有較高的安全性，應(yīng)根據(jù)患者基本情況選擇。CEA是通過(guò)剝離并切除內(nèi)膜斑塊后對(duì)頸動(dòng)脈狹窄部位進(jìn)行干預(yù)，該手術(shù)作為有創(chuàng)治療途徑，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，圍術(shù)期可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥對(duì)患者產(chǎn)生影響，但積極采取干預(yù)能夠有效預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)。楊林等[7]學(xué)者研究中通過(guò)對(duì)比CEA與CAS在治療缺血性腦卒中的近中期效果及并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，兩種介入方式均存在一定的優(yōu)劣面，CAS具有更高的圍術(shù)期卒中/死亡發(fā)生率，而CEA具有更低的再狹窄率，能夠有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果可知兩種方式均可有效預(yù)防卒中，均具有一定的臨床療效。

2.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄也是缺血性腦血管疾病的重要致病因素之一，大量研究證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是誘發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，劉潔[8]學(xué)者研究中對(duì)200例缺血性腦血管病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)所有患者均存在不同程度的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞。臨床中主要根據(jù)患者實(shí)際管腔狹窄程度采取藥物或介入治療，從而改善狹窄情況，但由于顱內(nèi)動(dòng)脈血管的特殊解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，不同的介入治療效果存在差異性。

將球囊擴(kuò)張支架用于顱腦動(dòng)脈內(nèi)會(huì)受到輸送困難的影響，導(dǎo)致治療效果降低且誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，近年來(lái)顱腦專用的支架逐漸被用于臨床，廖秋等[9]學(xué)者研究中對(duì)22例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者植入Apollo支架治療，手術(shù)成功率為91.67%，且術(shù)后患者狹窄較前有明顯降低，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，通過(guò)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)缺損程度顯著改善，由此可見(jiàn)球囊擴(kuò)張式支架在治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有一定可行性及安全性。血管內(nèi)支架植入術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的重要手段，但部分學(xué)者在關(guān)于不同類型支架介入的實(shí)際效果存在一定疑慮，球囊擴(kuò)張具有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，但該支架柔軟性較差，不利于顱腦內(nèi)血管的輸送，而自膨支架在臨床應(yīng)用中也取得一定效果，容易通過(guò)顱腦內(nèi)迂曲的血管，且不易損傷血管樹(shù)，但若出現(xiàn)支架置入貼壁不良等情況，患者較容易出現(xiàn)再?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。為此張莉等[10]學(xué)者研究中通過(guò)對(duì)比球囊擴(kuò)張支架與自膨支架的臨床應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)兩種方式的手術(shù)成功率均較高，但二者比較并無(wú)明顯差異，且兩種術(shù)式術(shù)后均出現(xiàn)少數(shù)的并發(fā)癥，但比較也無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種手術(shù)支架在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中均安全有效，具有良好的應(yīng)用效果。藥物洗脫支架作為一種新的介入治療方式，能夠?qū)⑤d有抗血管內(nèi)膜增傷的藥物在血管局部洗脫釋放，能夠有效抑制支架內(nèi)膜的增生，從而獲得預(yù)防支架再狹窄的效果。但藥物洗脫支架在治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄上的研究較少，郝華超等[11]學(xué)者研究中表明藥物洗脫支架在治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄上具有與自膨支架相似的臨床效果，且手術(shù)成功率高、術(shù)后再狹窄率低，但研究存在一定局限性，且受到顱內(nèi)動(dòng)脈血管迂曲等影響，藥物洗脫支架用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中的可行性及安全性仍需進(jìn)一步地研究。

3.急性期介入溶栓、取栓治療

3.1 溶栓

當(dāng)患者腦動(dòng)脈主干或其他皮質(zhì)層支出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化或各類動(dòng)脈炎等病變，會(huì)造成患者血管的管腔狹窄或閉塞現(xiàn)象，進(jìn)一步誘發(fā)血栓的形成，從而使患者腦局部供血區(qū)域血流突然中斷，出現(xiàn)一系列的疾病癥狀。但患者在急性發(fā)病后的一定時(shí)間內(nèi)腦組織雖停止活動(dòng)，但若能盡早進(jìn)行溶栓干預(yù)能夠有效挽救患者局部腦組織，從而減輕疾病所帶來(lái)的影響，有研究指出，在腦血栓形成超早期采取溶栓治療，即在發(fā)病后的3-6小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓干預(yù)，能夠有效改善局部組織血流灌注、促進(jìn)血液循環(huán)、減少堵塞面積，從而取得較好的臨床治療效果[12]。鄭大勇[13]研究中對(duì)兩組缺血性腦血管動(dòng)脈病患者分別進(jìn)行靜脈溶栓藥物治療（對(duì)照組）、動(dòng)脈溶栓介入治療（觀察組），在治療后一年內(nèi)進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明觀察組治療總有效率為95%，對(duì)照組為62.5%，組間比較觀察組更高，再中風(fēng)發(fā)生率低于對(duì)照組，且觀察組患者狀態(tài)恢復(fù)良好，神經(jīng)功能均有不同程度的改善，整體效果優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)介入溶栓在治療缺血性腦血管病中具有可行性，但由于研究例數(shù)較少、時(shí)間短，對(duì)于治療的遠(yuǎn)期效果無(wú)法保障，因此仍需進(jìn)一步地研究。

3.2 取栓

缺血性腦血管病主要是由于腦部供血突然中斷，因此需及時(shí)恢復(fù)腦部血流灌注，改善局部缺血、缺氧情況，臨床中處理方法包含靜脈溶栓及動(dòng)脈取栓治療，均能夠改善患者腦部供血情況。但靜脈溶栓的精準(zhǔn)度低，溶栓效果不穩(wěn)定，因此最終治療效果無(wú)法準(zhǔn)確保障。因此臨床中為進(jìn)一步提升介入治療的效果，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上增加取栓治療，并取得良好的效果。殷濤等[14]學(xué)者通過(guò)將介入治療溶栓及機(jī)械取栓聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)經(jīng)聯(lián)合治療后患者頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血管內(nèi)徑及各動(dòng)脈血流速度均較高，阻力指數(shù)較低，且閉塞血管開(kāi)通成功率也高于單純動(dòng)脈溶栓，說(shuō)明機(jī)械動(dòng)脈取栓對(duì)于急性期患者的腦血流灌注改善效果顯著，能夠促進(jìn)閉塞血管的開(kāi)通。主要是介入治療通過(guò)利用CT計(jì)算機(jī)成像技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)，明確動(dòng)脈狹窄的位置，從而精準(zhǔn)對(duì)動(dòng)脈栓塞進(jìn)行有效處理，盡早將閉塞血管再通并恢復(fù)局部血流灌注，且機(jī)械取栓能夠避免狹窄部位栓子脫落引起的再次脫落，保障患者治療的有效性及安全。

4.總結(jié)

綜上所述，臨床中針對(duì)治療缺血性腦血管病的介入治療方式較多，不同方式均取得相應(yīng)的治療效果，在改善患者疾病癥狀及血管狹窄方面均有積極作用，但由于不同介入手段具有一定的優(yōu)劣方面，各類治療方式均存在一定的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，且不同的介入手段對(duì)于疾病的治療適應(yīng)證及禁忌證不盡相同，因此臨床中應(yīng)在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，根據(jù)患者疾病實(shí)際情況制定具有針對(duì)性地介入治療方案，選擇最佳的治療器械及方式，能夠有效避免介入治療中的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，從而提升治療效果，保障患者的介入治療的安全性，使患者獲得良好的預(yù)后。