黃曉娟

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院 廣西 南寧 530021

一、ACS心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

近些年來(lái)，診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)也發(fā)生了非常大的變化，原來(lái)的診斷模式為，患有心肌缺血以及胸痛的病史，有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波心電圖缺血損傷的動(dòng)態(tài)變化，有TnI，TnT或CK-MB等血清心肌損傷標(biāo)記物的升高與回落動(dòng)態(tài)變化；漸漸發(fā)展為“1+1”診斷模式，其可以診斷的模式有心肌缺血癥狀，新出現(xiàn)的病理性Q波，ST段抬高或者壓低，或PTCA后[1]中的一項(xiàng)即可。

隨著檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物技術(shù)的發(fā)展快速，其檢測(cè)具有較高的敏感性和較強(qiáng)的特異性，使臨床診斷小于1g心肌微梗死成為現(xiàn)實(shí)。因此，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)反映了急性心肌梗死的新概念，即將心肌缺血引起不同大小的心肌壞死定義為心肌梗死(myocardial infarction, MI)。以往診斷嚴(yán)重、穩(wěn)定或不穩(wěn)定的心絞痛患者中，凡是確定為心肌酶學(xué)升高的患者都會(huì)被確診為小灶性心肌梗死。相比之下,傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷AMI的新標(biāo)準(zhǔn)更加依賴(lài)標(biāo)記物的變化,強(qiáng)調(diào)特殊診斷意義的標(biāo)記,使心肌梗塞的臨床診斷更敏感,但不能認(rèn)為心電圖變化的動(dòng)態(tài)變化是次要的。雖然心肌損傷標(biāo)記物有高靈敏度和特異性,但是它仍然有一定的局限性,主要是在急性心肌梗死后心肌酶學(xué)異常升高的一個(gè)時(shí)間段內(nèi),心肌壞死后的2～3 小時(shí),7～14d血液中消失、清除,臨床癥狀和心電圖改變可在心肌酶學(xué)發(fā)生改變之前,因此在急性心肌梗死超急性期及早期急性心肌損傷的診斷指標(biāo)敏感性仍不如心電圖。根據(jù)新舊診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩者的權(quán)重點(diǎn)是不同的。急性心肌梗塞的癥狀和心電圖改變是第一位的，陽(yáng)性標(biāo)志物是第二位的。舊的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷急性心肌梗塞的時(shí)間要早于新標(biāo)準(zhǔn)。從治療的角度來(lái)看，舊標(biāo)準(zhǔn)更有利于早期干預(yù)治療。因此，AMI治療指南強(qiáng)調(diào)無(wú)需等待標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果就應(yīng)該在早期展開(kāi)再灌注治療的重要性。PCI術(shù)后觀察血管是否再通，ECG檢查也比標(biāo)志物檢測(cè)更快[2]。

二、急性心肌梗死的心電圖分型

近年來(lái)，急性心肌梗死的臨床分型和心電圖分型有了顯著的發(fā)展。80年代前，根據(jù)心電圖中病理Q波的存在，把急性心肌梗死分為兩種，即心內(nèi)膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死。心內(nèi)膜下心肌梗死是指ST-T有一定導(dǎo)聯(lián)而無(wú)病理性Q波的動(dòng)態(tài)變化和進(jìn)化。透壁心肌梗死指的是心電圖中存在病理性Q波。研究表明，此種分類(lèi)方法有很大的局限性[3]。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和病理解剖就能得出，ECG病理性Q波患者的梗死可能局限于心內(nèi)膜下區(qū)域，故病理性Q波不能真正代表透壁心肌梗死。80年代以來(lái),根據(jù)心電圖的Q波心肌梗死分為涌入Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死,但由于病理性Q波出現(xiàn)之后,更多的出現(xiàn)在急性心肌梗塞的癥狀后6～14h,因此急性心肌梗塞的早期干預(yù)和指導(dǎo)臨床選擇不同再灌注治療。隨著冠狀動(dòng)脈介入治療的發(fā)展以及對(duì)急性心肌梗死長(zhǎng)期預(yù)后的研究，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死最重要的治療干預(yù)應(yīng)該是在Q波發(fā)生前的ST段抬高期或無(wú)抬高期。因此，在急性冠脈綜合征的新概念中，根據(jù)ST段抬高與否提出了兩種分類(lèi)方法，即ST段抬高急性心肌梗死與非ST段抬高急性心肌梗死。ST段抬高型AMI患者常有完全冠狀動(dòng)脈閉塞，血栓多由紅細(xì)胞和纖維蛋白組成的紅色血栓。在這種情況下溶栓治療更有益。非ST段抬高型急性心肌梗死患者常伴有不完全冠狀動(dòng)脈閉塞和以血小板為主的白色血栓形成，然而溶栓治療通常無(wú)效。嚴(yán)重心肌缺血損傷引起的ST段抬高通常在冠狀動(dòng)脈血流完全中斷后不久出現(xiàn)。因此，該分型方法有利于急性心肌梗死的早期診斷和治療[4]。

三、ECG診斷的注意事項(xiàng)及改變的機(jī)制

3.1 高質(zhì)量的ECG檢查

在入急診室或入院后10天內(nèi)應(yīng)盡早進(jìn)行高質(zhì)量的心電圖檢查。盡快了解患者的病史、疾病情況和病程。心電圖變化應(yīng)與臨床相結(jié)合。如果是非常急性時(shí)期，即從發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，T波變化以高為主，ST段可能沒(méi)有改變，這很容易被忽視。早期復(fù)極、高鉀血癥、左心室肥厚和左腦基底膜也可能表現(xiàn)為這種模式。因此，要注意識(shí)別。在這些情況下，T波趨于對(duì)稱(chēng)和狹窄。但心肌梗死超急性期的T波通常較寬，并有起源。如果起病時(shí)間大于等于6h，且沒(méi)有ST改變或Q波情況，應(yīng)區(qū)分主動(dòng)脈夾層[5]。

3.2 嚴(yán)密觀察對(duì)比ECG變化

（1）冠狀動(dòng)脈自發(fā)開(kāi)口、冠狀動(dòng)脈痙攣，ST段抬高白線恢復(fù)到基線。兩種情況都有可能。痙攣則使用硝酸甘油恢復(fù)。(2)從不完全性冠狀動(dòng)脈梗死到完全性冠狀動(dòng)脈，ST段進(jìn)一步抬高，應(yīng)該立即進(jìn)行溶栓，有條件和適應(yīng)證時(shí)應(yīng)行冠狀動(dòng)脈開(kāi)放。（3）再灌注治療效果的判斷，有四個(gè)成功的標(biāo)志:第一為胸痛緩解以及癥狀有明顯改善，第二有室性心律失常，第三為 ST部分迅速下降，第四為CK.MB酶峰小于等于12小時(shí)向前移動(dòng)，未成功或沒(méi)有灌注治療的患者一般大于等于24 小時(shí)，灌注成功的患者ST段T >下降50%，1h內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，立即行PCI，冠脈造影完成，甚至達(dá)到T1MI三級(jí)水平，但ST仍升高。表明不存在回流現(xiàn)象。心電圖反映心肌的水平，即微循環(huán)。血管造影能反映大冠狀動(dòng)脈的形態(tài)和功能。(4)梗死范圍延伸，冠狀動(dòng)脈栓塞向心方向擴(kuò)大。升高的ST段可以發(fā)展到其他導(dǎo)聯(lián)。偶爾見(jiàn)于肥胖婦女、溶栓失敗后或溶栓再梗死后、糖尿病和非Q型心肌梗死。(5)梗死范圍擴(kuò)大，透壁心肌梗死時(shí)，心室壁心肌因無(wú)力壞死而收縮擴(kuò)張，ST段再次升高。ST段抬高呈凹向上、AMI的ST段抬高呈凸向上，可快速發(fā)展。（6）心包受累及積液，心電圖低電壓。亞急性室壁瘤破裂時(shí)也會(huì)出現(xiàn)這種情況。（7）急性心包炎也會(huì)有ST段抬高及胸痛，但抬高相對(duì)較輕，?！?.5 my，多導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)，無(wú)相反鏡像改變。(8)ST降低幅度是不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)[6]。

3.3 ST段的診斷標(biāo)準(zhǔn)

這涉及到AMI診斷的敏感性，特別是是否要進(jìn)行溶栓治療的決定。根據(jù)Minnesoto編碼標(biāo)準(zhǔn)，下壁/側(cè)壁有多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST/J點(diǎn)≥0.1mV，前壁有多個(gè)導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mV。全球溶栓和冠狀動(dòng)脈開(kāi)放研究溶栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格，有兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰肢體ST段抬高≥0.1mV或兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰胸段ST段抬高≥0.2mV。研究表明，AMI1的心電圖診斷與臨床和心肌損傷標(biāo)志物一致。Minnesoto標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為50%以上，特異性為90%以上。GUSTO的敏感性為44% ～ 68%，特異性為81% ～ 98%?？梢?jiàn)，診斷的敏感性并不理想[7]。

四、心電圖在預(yù)測(cè)NSTE預(yù)后中的意義。

ACS患者住院時(shí)ST降低，治療后迅速恢復(fù)，30天內(nèi)預(yù)后良好。這與ST沒(méi)有減少的患者入院時(shí)的預(yù)后相似。治療后ST持續(xù)下降≥6 h，預(yù)后較差。這可能是冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度和不穩(wěn)定性。應(yīng)加強(qiáng)治療。結(jié)合情況，必要時(shí)應(yīng)盡早行PCI。干預(yù)效果優(yōu)于單純藥物治療，ST減少程度與預(yù)后相關(guān)。STEMI患者經(jīng)溶栓治療后。如果ST持續(xù)升高，說(shuō)明心肌微循環(huán)尚未恢復(fù)，仍處于缺血狀態(tài)?；颊呓诤瓦h(yuǎn)期預(yù)后較差。此時(shí)，即使TIMI已經(jīng)達(dá)到3級(jí)，也只能反映大血管已經(jīng)打開(kāi)，但微循環(huán)還沒(méi)有恢復(fù)[8]。

五、討論

綜上所述,心電圖可以提供出更多以及重要的臨床診斷信息,不僅可以為再灌注治療提供依據(jù),也可以作為簡(jiǎn)單的指標(biāo)評(píng)估療效和預(yù)后,心電圖仍然是不可替代的檢測(cè)方法。隨著臨床研究的進(jìn)一步發(fā)展，心電圖在ACS的診斷和治療中將發(fā)揮更重要的作用。心電圖對(duì)ACS的診斷與治療，如果使用得當(dāng)，必將提高臨床質(zhì)量，使人受益。