廖寧

岑溪市婦幼保健院 廣西 梧州 543200

分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩中出現(xiàn)的復(fù)雜生理、心理現(xiàn)象，即和機(jī)體自身生物化學(xué)與物理基礎(chǔ)有關(guān)，有存在個(gè)體情感色彩[1]。研究表明[2]，分娩疼痛主要原因包含分娩時(shí)子宮平滑肌收縮、宮頸擴(kuò)張，以及胎兒對(duì)直腸、盆底和會(huì)陰軟組織壓迫與擴(kuò)張，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦呼吸性堿中毒、誘發(fā)子癇、母體及胎兒缺氧等。故如何減輕分娩過程中的疼痛，倡導(dǎo)生殖健康是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究課題之一。隨著圍生醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展及人民生活水平的提高，產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛需求越為強(qiáng)烈，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)為鎮(zhèn)痛效果最佳的分娩方式，也是西方國(guó)家普遍應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛方法，主要利用最小劑量的椎管內(nèi)麻醉藥來改善分娩疼痛，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最大化及母嬰不良反應(yīng)最小化[3-4]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛管理模式有利于改善產(chǎn)婦母胎安全，但在多數(shù)領(lǐng)域仍需更多研究，現(xiàn)就椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程影響進(jìn)行綜述，如下。

1 影響產(chǎn)程的因素

順利分娩往往因多方面因素共同影響與作用的。影響產(chǎn)程因素包含胎兒因素、產(chǎn)力因素、臨床干預(yù)及骨盆因素等。不同學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不一，導(dǎo)致臨床應(yīng)用存在分歧，產(chǎn)科醫(yī)師與助產(chǎn)士往往認(rèn)為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)雖不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，但勢(shì)必對(duì)產(chǎn)婦具有一定影響。研究表明，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)第一產(chǎn)程無較大影響，會(huì)影響第二產(chǎn)程時(shí)間。近期Cochrane的一項(xiàng)綜述[5]，納入了34個(gè)RCT研究Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比非硬膜外麻醉或無鎮(zhèn)痛分娩，有效的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛延長(zhǎng)了第二產(chǎn)程約7.66 min，并增加催產(chǎn)素的使用率。并由Fairlie等[6]直接分析硬膜外鎮(zhèn)痛前后子宮肌電活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)第一產(chǎn)程宮縮未有影響，但對(duì)第二產(chǎn)程宮縮程度、評(píng)率、強(qiáng)度降低。Page與Young[7]認(rèn)為第二產(chǎn)程宮縮頻率和強(qiáng)度的減弱是導(dǎo)致器械助產(chǎn)率增加原因，另外，因胎兒枕后位與枕側(cè)位可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(zhǎng)與難產(chǎn)，當(dāng)實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛將影響到胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，故而影響到第二產(chǎn)程。并有其他學(xué)者認(rèn)為實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程延長(zhǎng)因盆底肌力減弱或感覺障礙時(shí)屏氣用力反射減弱而導(dǎo)致內(nèi)旋轉(zhuǎn)減慢。最終，醫(yī)師行為也將影響到產(chǎn)程。

2 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)程

2.1 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛給藥時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)程影響

硬膜外鎮(zhèn)痛如今在分娩鎮(zhèn)痛方面療效確切，對(duì)母嬰影響小，但在分娩鎮(zhèn)痛介入時(shí)間上存在一定爭(zhēng)議。王莉等[8]認(rèn)為潛伏期行使硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，能縮短產(chǎn)程，在宮口開至8cm時(shí)即可停止鎮(zhèn)痛，能提高母嬰安全性。陳日亮依據(jù)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)分潛伏期組（宮口擴(kuò)張0.5～3.0cm）和活躍期組（宮口擴(kuò)張＞3.0cm），與此同時(shí)和未接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦對(duì)比，發(fā)現(xiàn)，潛伏期和活躍期組鎮(zhèn)痛開始后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分降低，胎兒娩出即刻母體血漿皮質(zhì)醇濃度降低，另外，縮短了第一產(chǎn)程時(shí)間，降低了剖宮產(chǎn)率，且對(duì)新生兒安全。由一項(xiàng)15792名產(chǎn)婦薈萃研究顯示[9]，早期和晚期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)孕婦剖宮產(chǎn)率、第二產(chǎn)程和胎兒結(jié)局無差異（P＞0.05）。由2016年ASA和產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)期學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布關(guān)于產(chǎn)科麻醉時(shí)間指南，強(qiáng)烈推薦表示在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可行的情況下，產(chǎn)程早期（宮口擴(kuò)張＜5cm）可依據(jù)產(chǎn)婦情況進(jìn)行個(gè)性化椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，并且目前已有大量研究表示潛伏期行使椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率，同樣不會(huì)延長(zhǎng)第一產(chǎn)程[10]。

2.2 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式對(duì)產(chǎn)程影響

目前廣泛使用功的分娩鎮(zhèn)痛給藥模式是自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia,PCEA），給藥方式利用首次劑量+持續(xù)背景輸注量+患者自控量。一項(xiàng)研究表示[11]，持續(xù)硬膜外給藥比間斷硬膜外給藥產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，且認(rèn)為輸注速率在6～8ml/h是維持最佳鎮(zhèn)痛效果。但也有研究認(rèn)為，間斷背景輸注能進(jìn)一步減少麻醉藥物用量，單次背景輸注在給藥瞬間提高壓力，使藥液于硬脊膜外腔間隙擴(kuò)散范圍更廣、更均勻。并有研究對(duì)持續(xù)背景輸注進(jìn)行改良，程序化的間斷硬膜外給藥（PIEB），發(fā)現(xiàn)和持續(xù)背景輸鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但所需藥物追加次數(shù)與藥物總消耗量更少，產(chǎn)婦滿意度更高[12]。徐翠翠等[13]研究不同間隔程序化間斷硬膜外給藥聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛在分娩中的應(yīng)用，間隔60min規(guī)律間斷硬膜外給藥進(jìn)行硬膜外負(fù)荷PCEA分娩鎮(zhèn)痛能縮短產(chǎn)程，減少麻醉用量，鎮(zhèn)痛效果好，并不會(huì)增加產(chǎn)婦和新生兒不良反應(yīng)。

2.3 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式對(duì)產(chǎn)程影響

腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（combined spinal epidural analgesia,CSEA）技術(shù)近年來在產(chǎn)科中越來越受歡迎，主要優(yōu)點(diǎn)在于能快速均勻鎮(zhèn)痛，合理使用阿片類藥物，并可將運(yùn)動(dòng)阻滯將至最低，在產(chǎn)婦和臍帶血藥物濃度最低時(shí)能實(shí)現(xiàn)可靠的骶神經(jīng)根阻滯[14]。有關(guān)研究表示，CAES較硬膜外鎮(zhèn)痛能縮短分娩時(shí)間。劉野等[15]認(rèn)為CSEA和靜脈注射阿片類藥物鎮(zhèn)痛相較也能明顯縮短分娩時(shí)間。陶章志[16]對(duì)比生理鹽水暫停鎮(zhèn)痛和CSEA持續(xù)鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)，后者雖有延長(zhǎng)產(chǎn)婦分娩第二產(chǎn)程，但不糊是器械助產(chǎn)及剖宮率增加，并對(duì)新生兒未有任和影響。

3 產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)母嬰預(yù)后影響

趙亞、李海霞[17]回顧性分析永城市婦幼保健院產(chǎn)科收治的120例產(chǎn)婦，當(dāng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)易對(duì)產(chǎn)婦妊娠解決及母嬰預(yù)后產(chǎn)生影響，故對(duì)于第二產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)產(chǎn)婦要積極給予干預(yù)，縮短產(chǎn)程，進(jìn)而改善母嬰結(jié)局。故有學(xué)者[28]研究分娩潛伏期延長(zhǎng)的初產(chǎn)婦，研究顯示進(jìn)行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)潛伏期延長(zhǎng)初產(chǎn)婦和新生兒未有明顯影響，且能縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率。2013年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院與母胎醫(yī)院會(huì)發(fā)表關(guān)于預(yù)防首次剖腹產(chǎn)產(chǎn)科護(hù)理共識(shí)建立，表示延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間能使經(jīng)產(chǎn)婦至少能有2h分娩時(shí)間，初產(chǎn)婦至少有3h分娩時(shí)間，此外，對(duì)行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦共識(shí)建議只需具有產(chǎn)程進(jìn)展記錄，就可依據(jù)個(gè)人情況考慮更長(zhǎng)時(shí)間。

4 小結(jié)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前現(xiàn)代產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的主流，能有效減少分娩期間的疼痛，增加產(chǎn)婦分娩舒適體驗(yàn)，第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)增加剖宮產(chǎn)率和對(duì)新生兒造成影響。目前臨床證據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以揭開分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)程間的謎底，故仍需努力開拓分娩鎮(zhèn)痛研究，確保良好的母胎結(jié)局。