韋東玲

河池市宜州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣西 河池 546300

妊娠期糖尿?。℅DM）指的是一種在女性妊娠期間或首次發(fā)現(xiàn)的程度不一的糖耐量異常癥狀[1]。結(jié)合國際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG）診斷標(biāo)準(zhǔn)研究顯示，GDM臨床病發(fā)率可達(dá)到18%左右[2]。作為常見的孕婦妊娠期并發(fā)癥之一，在GDM發(fā)生后不僅會導(dǎo)致圍生期產(chǎn)婦及胎兒患病風(fēng)險增加，同時也會導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險大大增加。相關(guān)研究顯示，越有16-60%的GDM患者產(chǎn)后5-10年會罹患2型糖尿病，患者風(fēng)險可達(dá)到非GDM患者的7倍以上[3]。而臨床研究顯示，通過科學(xué)開展產(chǎn)后血糖篩查及干預(yù)能夠有助于預(yù)防產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展[4]。故本文主要從GDM發(fā)展至2型糖尿病的危險因素、GDM患者產(chǎn)后血糖篩查方法及干預(yù)措施等方面進(jìn)行如下綜述。

1、GDM發(fā)展至2型糖尿病危險因素

現(xiàn)階段臨床上針對GDM發(fā)展為2型糖尿病的機(jī)制尚未得到明確，但有大量研究顯示器與多種因素有關(guān)。有相關(guān)研究顯示，產(chǎn)后早期75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）是對2型糖尿病發(fā)生預(yù)測的最佳因子，故認(rèn)為產(chǎn)后盡早進(jìn)行糖耐量異常危險因素研究十分關(guān)鍵[4]。因而及時明確GDM發(fā)展為2型糖尿病的危險因素對于預(yù)防及延緩2型糖尿病的發(fā)生十分關(guān)鍵。

1.1 肥胖 肥胖是促使GDM發(fā)展為2型糖尿病的重要危險因素之一。在持續(xù)肥胖狀態(tài)下可促使胰島素抵抗及分泌功能降低，進(jìn)而共同作用誘發(fā)2型糖尿病。當(dāng)下針對肥胖的衡量標(biāo)準(zhǔn)多以體重指數(shù)（BMI）為準(zhǔn)，一般以成人BMI≥28為肥胖標(biāo)準(zhǔn)，BMI超過24即為超重[5]。楊會強(qiáng)[6]在針對116名產(chǎn)婦的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，孕前BMI是導(dǎo)致GDM及產(chǎn)后糖尿病發(fā)生的重要危險因素；肥胖者產(chǎn)后糖尿病發(fā)病率也顯著高于正常體質(zhì)量者，且BMI越高則疾病發(fā)生風(fēng)險越高。這一研究顯示，合理控制孕前、孕期及產(chǎn)后體質(zhì)量十分關(guān)鍵，這對于GDM及產(chǎn)后2型糖尿病的預(yù)防均具有重要價值。

1.2 孕期糖代謝紊亂 GDM患者產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險與其孕期糖代謝紊亂之間存在緊密關(guān)聯(lián)。趙敏,韓星[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，孕期血糖水平監(jiān)測水平對其產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值。韓文莉,陳奕[8]研究則發(fā)現(xiàn)，對于孕期糖代謝水平穩(wěn)定患者而言，糖代謝紊亂嚴(yán)重者產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的幾率會大大增加。由此可見，大量研究顯示，孕期糖代謝紊亂程度可作為產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生的重要疾病因素之一。

1.3 家族史 家族中有糖尿病病史者產(chǎn)后2型糖尿病罹患風(fēng)險也會大大增加。廖毅力,王玲,郭曉睿等[9]在針對164名GDM孕婦的研究中發(fā)現(xiàn)，有2型糖尿病家族史的孕婦產(chǎn)后罹患2型糖尿病的概率較無家族史者有顯著增加。張艷平[10]在研究中也發(fā)現(xiàn)，糖尿病家族史是導(dǎo)致GDM患者產(chǎn)后罹患2型糖尿病的重要危險因素之一。這一情況主要與家族遺傳基因易感性有關(guān)，故針對有糖尿病家族史的孕產(chǎn)婦需更加積極進(jìn)行血糖早期篩查，以防范GDM及2型糖尿病的發(fā)生。

1.4 再次妊娠 再次妊娠也是導(dǎo)致GDM發(fā)展為2型糖尿病風(fēng)險增加的重要危險因素之一。劉曉妮,王倩,張麗紅[11]在研究中發(fā)現(xiàn)，既往有GDM史的女性在再次妊娠產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險對于不再妊娠女性有明顯增加。喬山峰[12]研究認(rèn)為，既往有GDM史者，其自胰島素細(xì)胞已經(jīng)難以承受再次或多次妊娠需求的胰島素量，故可導(dǎo)致產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險的增加。故針對既往有GDM病史，并有再次妊娠計劃的女性，建議每年進(jìn)行糖耐量檢測，及合理監(jiān)測自身血糖水平，在排除2型糖尿病風(fēng)險后再妊娠，以免對自身及胎兒健康造成不利影響。

2、GDM患者產(chǎn)后血糖篩查方法

現(xiàn)階段在GDM患者產(chǎn)后血糖篩查中，75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、隨機(jī)血糖（RBG）等均為比較常見的血糖檢測方式，不同檢測方法在實(shí)際應(yīng)用中均具有一定的優(yōu)勢；而這之中以O(shè)GTT最具有權(quán)威性，臨床應(yīng)用頻率最高，研究也最為成熟；而FBG則更為簡單易行；HbA1c水平不易受外界因素影響；其他幾種檢測形式則為新型血糖監(jiān)測形式。

2.1 FBG 該監(jiān)測方式具有簡單易行的優(yōu)勢，故臨床應(yīng)用依從性也較高，故部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于采用FBG開展產(chǎn)后血糖篩查。有研究顯示，在應(yīng)用FBG對GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后隨訪≥1年情況下，發(fā)現(xiàn)GDM患者產(chǎn)后1年罹患代謝綜合征的風(fēng)險遠(yuǎn)高于妊娠期正常血糖水平者。樓公先等[13]在研究中則發(fā)現(xiàn)，對比OGTT，F(xiàn)BG對血糖代謝異常人群存在較高的漏診率；何嬈[14]在研究中也發(fā)現(xiàn)，盡管FBG成本更低且可重復(fù)性佳等優(yōu)勢，但其在產(chǎn)后2型糖尿病及心血管疾病敏感性方面卻較低。

2.2 OGTT 現(xiàn)階段75gOGTT是大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)后篩查首選方案之一；在2017年“中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會”制定的“2型糖尿病防治指南”中也提到，無論產(chǎn)后隨訪多長時間，都建議采取OGTT試驗(yàn)進(jìn)行血糖篩查[15]。因而針對產(chǎn)后OGTT試驗(yàn)達(dá)到糖尿病或糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)者，建議到內(nèi)分泌科接受進(jìn)一步診治；針對產(chǎn)后篩查結(jié)果正常者，則建議在產(chǎn)后血糖隨訪監(jiān)測中定期進(jìn)行OGTT試驗(yàn)監(jiān)測，尤其對于合并高危因素者更需增加篩查次數(shù)。

2.3 HbA1c HbA1c水平測定是一種不需進(jìn)行禁食或服用葡萄糖溶液的監(jiān)測指標(biāo)，僅需單次血液檢測，就能夠?qū)颊咭欢螘r間的血糖平均值進(jìn)行反應(yīng)；而且該指標(biāo)受到年齡、性別因素影響不大，穩(wěn)定性良好。但目前應(yīng)用HbA1c進(jìn)行產(chǎn)后血糖篩查的研究較少，且結(jié)果缺乏一致性；部分研究顯示器能夠較為準(zhǔn)確地對2型糖尿病的發(fā)生起到預(yù)測作用，但也有部分研究發(fā)現(xiàn)HbA1c在GDM患者產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生過程中午預(yù)測效果。對此，在實(shí)際開展產(chǎn)后血糖水平監(jiān)測中，仍建議充分重視HbA1c水平監(jiān)測，但并不能單一依靠該指標(biāo)進(jìn)行2型糖尿病風(fēng)險預(yù)測。

2.4 RBG、脂聯(lián)素以及C肽檢測 由于GDM患者產(chǎn)后血糖代謝狀態(tài)OGTT監(jiān)測操作較為復(fù)雜，故臨床上始終在研究一種更為高效、準(zhǔn)確、簡單易行的篩查方式。脂聯(lián)素為一種胰島素增敏劑、C肽為酶解后的內(nèi)源性胰島素原形成，經(jīng)β細(xì)胞分泌，不會受到外源性胰島素干擾；故可將其作為GDM患者產(chǎn)后血糖狀態(tài)篩查方案之一。此外也有研究顯示，RBG在產(chǎn)后血糖篩查中也可作為重要輔助指標(biāo)。但對其具體應(yīng)用價值，仍有待進(jìn)一步研究分析。

3、GDM患者產(chǎn)后血糖管理措施

首先需進(jìn)行生活方式干預(yù)。具體而言，針對GDM患者，在其產(chǎn)后需從運(yùn)動及飲食方面予以干預(yù)。相關(guān)研究顯示，通過合理的飲食及規(guī)律的運(yùn)動能夠有效控制GDM患者產(chǎn)后糖尿病患病風(fēng)險，更好地保障患者生命健康。一方面來說，在運(yùn)動鍛煉中，能夠有助于幫助產(chǎn)后GDM女性更好地控制體質(zhì)量及血糖水平，從而預(yù)防及延緩2型糖尿病的發(fā)生。而合理控制飲食則是確保攝入充分營養(yǎng)，調(diào)節(jié)機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)水平的重要途徑，這也是幫助患者預(yù)防2型糖尿病等多種疾病發(fā)生，確保自身健康的重要方法。其次為藥物干預(yù)?，F(xiàn)階段國內(nèi)外大量專家及學(xué)者普遍認(rèn)為，藥物輔助是預(yù)防GDM患者產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病的重要手段。有研究顯示，作為2型糖尿病常用藥物，合理服用二甲雙胍能夠有效降低2型糖尿病患病風(fēng)險。此外，也有研究顯示，曲格列酮、吡格列酮在GDM患者產(chǎn)后血糖干預(yù)中也具有重要價值。但在藥物長期應(yīng)用下仍存在一定的安全性問題，故對于不同藥物的應(yīng)用效果及安全性改需做進(jìn)一步深入分析。最后為提倡母乳喂養(yǎng)。通過產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)能夠有效促進(jìn)GDM患者產(chǎn)后早期糖耐量，進(jìn)而起到減緩2型糖尿病發(fā)生的效果。有相關(guān)研究顯示，母乳喂養(yǎng)的增加可有效降低肥胖發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而對2型糖尿病的發(fā)生起到一定預(yù)防價值。同時，母乳喂養(yǎng)也具有安全方便的特點(diǎn)，能夠有效降低高危人群罹患2型糖尿病的風(fēng)險，故國內(nèi)外專家均較為提倡GDM患者產(chǎn)后以母乳喂養(yǎng)為主；但受到女性自身因素影響，GDM患者產(chǎn)后多存在泌乳啟動延遲（可能與肥胖有關(guān)），可能使其母乳喂養(yǎng)失??；再加上GDM患者剖宮產(chǎn)率較高，也會進(jìn)一步降低產(chǎn)后早期母乳喂養(yǎng)率。

總體而言，GDM患者產(chǎn)生罹患2型糖尿病的風(fēng)險與患者自身肥胖、家族病史等多種因素均有一定關(guān)聯(lián)。故為了有效防范GDM發(fā)展為2型糖尿病，就需要針對合并高危因素者及時進(jìn)行早期干預(yù)，強(qiáng)化產(chǎn)后血糖監(jiān)測及隨訪管理，提升其產(chǎn)后血糖篩查依從性及自身行為改變配合度，并鼓勵GDM患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。合理保持與患者的長期交流、配合，與規(guī)避產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生及發(fā)展。