包 涵,鄭亞萍
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009
隨著腫瘤相關(guān)學(xué)科的迅速發(fā)展,免疫治療已經(jīng)成為繼手術(shù)、放療、化療后又一種重要的治療手段,可以提高難治性癌癥患者的總體生存率[1-2]。免疫治療在增強(qiáng)自身免疫能力的同時(shí),T細(xì)胞不僅會(huì)攻擊腫瘤細(xì)胞,也會(huì)攻擊體內(nèi)的正常細(xì)胞,從而引起一系列自身免疫性炎癥[3],最常見的副作用有皮疹、結(jié)腸炎、肝炎、內(nèi)分泌疾病和肺炎等[4]。免疫相關(guān)性腸炎常發(fā)生于使用免疫藥物后的5~10周,發(fā)生率為8%~19%,Ⅲ度免疫相關(guān)性腸炎發(fā)生率不足10%,免疫不良反應(yīng)可導(dǎo)致治療中斷,甚至發(fā)生暴發(fā)性和致命不良事件[5]。帕博利珠單抗具有良好的耐受性和潛在的抗腫瘤活性。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2020年9月收治1例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后伴肺轉(zhuǎn)移患者,行帕博利珠單抗免疫治療5次后出現(xiàn)Ⅲ度免疫相關(guān)性腸炎伴心房顫動(dòng)?,F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
患者,女,69歲,2020年9月21日因“腹瀉半月余,鹽酸洛哌丁胺口服后效果不明顯”就診。患者既往有高血壓史10年,2型糖尿病病史,6年前因子宮內(nèi)膜癌行子宮廣泛切除+雙附件切除術(shù)。2020年4月胸部CT檢查提示:左肺下葉背段占位,行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù),病理結(jié)果顯示:肺低分化癌,考慮子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移?;颊咴邪椎鞍鬃仙即?卡鉑+帕博利珠單抗治療5次,末次治療后出現(xiàn)腹瀉,每天20余次水樣便,予鹽酸洛哌丁胺口服效果不明顯?;颊呷朐簳r(shí)大便不能自控,肛門口持續(xù)可見黃褐色稀水便排出,予鹽酸洛哌丁胺4 mg加鹽酸小檗堿0.3 g每天2次口服。入院后第1天,患者主訴大便時(shí)伴墜脹痛,大便不能控制,為墨綠色水便,量多。遵醫(yī)囑臨時(shí)加用鹽酸洛哌丁胺4 mg,長(zhǎng)期口服酪酸梭菌活菌1 g每天3次加口服補(bǔ)液鹽Ⅲ5.125 g每天1次,患者腹瀉好轉(zhuǎn),每次大便量減少,當(dāng)天腹瀉20余次。入院后第2天,患者解墨綠色水樣便,并伴有里急后重感,加用甲潑尼龍60 mg靜脈滴注,患者大便逐漸轉(zhuǎn)為墨綠色稀便,當(dāng)天腹瀉10余次,后加用英夫利昔單抗治療,患者大便性狀逐漸正常。入院1周后,患者出現(xiàn)脈搏短絀,床邊心電圖提示快速性心房顫動(dòng),遵醫(yī)囑予美托洛爾口服,加用呋塞米和去乙酰毛花苷靜脈注射,患者心率逐漸下降,長(zhǎng)期抗凝治療?;颊咦≡浩陂g予靜脈補(bǔ)充白蛋白?;颊呷朐褐委?8 d后,已無腹瀉癥狀,心率維持在70~90次/min,予出院繼續(xù)用藥。
2.1.1維持水電解質(zhì)平衡的護(hù)理
準(zhǔn)確記錄24 h出入量,防止電解質(zhì)紊亂,觀察患者皮膚彈性、精神狀態(tài)、口唇黏膜。每?jī)商鞆?fù)查患者血生化和電解質(zhì),及時(shí)關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果,根據(jù)患者尿量調(diào)節(jié)輸液速度。每天記錄患者腹瀉次數(shù)、性狀、量及顏色,留取大便常規(guī)標(biāo)本。本例患者入院時(shí)每天腹瀉20余次,血鈉131.6 mmol/L,血鈣1.99 mmol/L。遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充10%氯化鈉注射液30 mL+0.9%氯化鈉注射液500 mL每天1次,葡萄糖酸鈣注射液1 g+5%葡萄糖注射液50 mL每天1次。治療6 d后復(fù)查血電解質(zhì):血鈉140.6 mmol/L,血鈣2.1 mmol/L?;颊叱鲈簳r(shí)血鈣2.06 mmol/L,血鈉正常。
2.1.2肛周皮膚護(hù)理
該患者入院后肛門仍不自主流出水樣便,極易引起失禁性皮炎。護(hù)士為患者制定個(gè)性化護(hù)理,增加皮膚的評(píng)估次數(shù),每班記錄患者排便的次數(shù)和量。加強(qiáng)皮膚的清潔,保護(hù)皮膚完整性,患者排便后及時(shí)擦洗,指導(dǎo)家屬每次便后及時(shí)清理,用軟的衛(wèi)生紙輕輕按壓肛周以吸凈水分,避免來回用力擦,防止損傷皮膚,然后用清水或淡鹽水清洗肛門,達(dá)到清潔目的。每次肛門清潔后及時(shí)使用液體敷料保護(hù)肛周皮膚。經(jīng)治療,患者腹瀉次數(shù)逐漸減少,大便形態(tài)逐漸正常,患者住院期間未發(fā)生失禁性皮炎。
2.1.3用藥護(hù)理
患者入院時(shí)考慮為化療相關(guān)性腹瀉,予鹽酸洛哌丁胺4 mg加鹽酸小檗堿0.3 g每天2次口服。入院后第2天患者腹瀉10余次墨綠色稀便,考慮免疫相關(guān)性腹瀉,停用鹽酸洛哌丁胺和鹽酸小檗堿,改用甲潑尼龍60 mg每天1次靜脈滴注。入院后第4天患者腹瀉10次黃色糊狀便,改用甲潑尼龍100 mg每天1次靜脈滴注?;颊吒篂a次數(shù)逐漸減少,治療3 d后患者解2次黃褐色糊狀便。免疫性腸炎癥狀72 h內(nèi)沒有改善或者癥狀加重時(shí)考慮使用英夫利昔單抗。9月28日14:00患者解10次黃褐色糊狀便,遵醫(yī)囑予英夫利西單抗250 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL以50 mL/h微泵靜脈注射。用藥過程密切觀察患者的生命體征,及時(shí)巡視,詢問患者有無瘙癢、呼吸困難等癥狀。該患者使用英夫利西單抗過程中無不良反應(yīng)發(fā)生。
該患者有高血壓、2型糖尿病,加之患者已腹瀉半月余,入院血生化指標(biāo):白蛋白28.8 g/L,總蛋白64.5 g/L,醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充白蛋白。入院后第2天遵醫(yī)囑予禁食,并使用維生素、脂肪乳、葡萄糖靜脈營(yíng)養(yǎng)治療,入院第9天予清流質(zhì)飲食,告知患者進(jìn)食米湯、藕粉、濃縮果汁等,飲食忌油膩、辛辣、海鮮等食物,少食豆?jié){等容易引起腸脹氣的食物,指導(dǎo)其少量多餐,進(jìn)食易消化、高蛋白、低纖維飲食。先進(jìn)食米湯,每天6~8次,每次100 mL,逐漸增加次數(shù)和量。入院第15天予半流質(zhì)飲食,以面條、餛飩為主,同時(shí)適當(dāng)減少碳水化合物的攝入量,監(jiān)測(cè)血糖,增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳的攝入?;颊咦≡浩陂g血糖維持在7.9~15.8 mmol/L;出院時(shí)白蛋白30.6 g/L,總蛋白56.9 g/L;出院1周后隨訪患者白蛋白28.5 g/L,總蛋白58.2 g/L,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈補(bǔ)充白蛋白。
免疫治療后患者可能出現(xiàn)心肌損傷,例如免疫性心肌炎、心律失常、心搏驟停等,導(dǎo)致生存獲益下降。該患者無心臟病病史,入院后1周,患者脈搏短絀,心律不齊,無胸悶心悸不適,心電圖顯示快速性心房顫動(dòng),心率160~170次/min,予心電監(jiān)護(hù),予呋塞米20 mg靜脈注射,去乙酰毛花苷0.2 mg+5%葡萄糖注射液20 mL微量泵60 mL/h靜脈注射,3 h后患者心率150~160次/min。12 h后患者心率維持在120~130次/min,監(jiān)護(hù)儀顯示心房顫動(dòng)。24 h后患者心率維持在100~130次/min,心電圖顯示竇性心動(dòng)過速。遵醫(yī)囑予美托洛爾6.25 mg每天2次口服,依諾肝素鈉注射液0.4 mL每天1次皮下注射。2 d后患者心率維持在70~90次/min,心電圖顯示竇性心律,予停用心電監(jiān)護(hù)。指導(dǎo)患者有胸悶、氣急、心悸不適感時(shí)及時(shí)告知護(hù)士?;颊吆罄m(xù)未發(fā)生心房顫動(dòng)。
免疫治療藥物臨床使用較少,Ⅲ度免疫性腸炎伴心房顫動(dòng)更為少見。該患者的臨床癥狀容易與化療相關(guān)性腹瀉混淆,護(hù)理時(shí)結(jié)合免疫性腸炎和心房顫動(dòng)的特點(diǎn),做好皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、用藥護(hù)理。通過總結(jié)對(duì)該患者的個(gè)性化護(hù)理,為臨床工作積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn),有助于患者的康復(fù)。