魏惠燕，胡宏鴦，邱 瑾

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

直腸腫瘤常見的治療方案是手術(shù)輔助放化療，低位直腸保肛手術(shù)是目前最常用的手術(shù)方式之一[1]，術(shù)中往往會(huì)在右下腹行回腸造口術(shù)?；啬c造口是腸道排泄物的輸出口，由于排泄物富含消化酶，對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)，一旦周圍皮膚破潰，容易造成細(xì)菌侵入，引起造口周圍組織感染[2]。臨床上常采用切開引流、沖洗膿腔、應(yīng)用功能性敷料換藥及保護(hù)創(chuàng)面免受造口排泄物污染等方法處理，但對(duì)于距離造口非常近的創(chuàng)口，處理極為棘手。2019年3月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院造口傷口?？崎T診收治1例右下腹回腸造口術(shù)后化療期間并發(fā)造口周圍皮膚膿腫的患者，經(jīng)過分階段針對(duì)性的護(hù)理，患者造口周圍皮膚膿腫愈合，全身情況穩(wěn)定，能耐受定期化療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，52歲，因“回腸襻式造口術(shù)近3個(gè)月，造口下方皮膚疼痛、破潰1 d”，于2019年3月6日在造口傷口專科門診就診?；颊?018年12月13日在全身麻醉下行腹腔鏡輔助直腸腫瘤根治術(shù)+預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)+盆腔粘連松解。2019年1月3日開始每3周一次行奧沙利鉑+卡培他濱方案規(guī)律化療?；颊呔驮\時(shí)精神差，因化療近1周胃納差，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分2分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白104 g/L，空腹血糖16.03 mmol/L，甘油三酯3.47 mmol/L，白蛋白39.4 g/L。既往有糖尿病史7年余，口服降糖藥控制血糖?；颊呋啬c襻式造口位于右下腹，大小3 cm×2 cm，高0.8 cm，黏膜紅潤(rùn)，造口黏膜與周圍皮膚對(duì)合完整；平躺時(shí)造口周圍皮膚平整，坐位時(shí)造口周圍皮膚有皺褶，排泄物稀??；造口4點(diǎn)至9點(diǎn)方向可見約4.5 cm×3.0 cm紅腫發(fā)紫皮膚，中間可見0.5 cm×5.0 cm破潰創(chuàng)口，周圍一圈有潛行，潛行大小與紅腫范圍相同，上方潛行與造口黏膜相鄰，潛行內(nèi)可見25%黃色壞死組織、75%紅色肉芽組織，肉芽組織有水腫，周圍有大量暗紅色伴膿性滲出液。使用SACS工具(Studio Alterazoni Cutanee Stomale，SACS)[3]評(píng)估創(chuàng)口，分級(jí)結(jié)果為：L4，TⅡ～TⅢ。通過全身和局部動(dòng)態(tài)評(píng)估，制定護(hù)理目標(biāo)，分階段實(shí)施護(hù)理。創(chuàng)口清創(chuàng)期采用擴(kuò)創(chuàng)引流，增加造口底盤下創(chuàng)口的換藥頻率。治療21 d后，創(chuàng)口進(jìn)入肉芽生長(zhǎng)期，創(chuàng)口存在大量滲液。頻繁的換藥頻率增加了化療間歇期患者反復(fù)來院周折和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，護(hù)士予改良造口底盤下皮膚管理方案，將造口、創(chuàng)口分開管理，指導(dǎo)患者家屬每天1次輕抬造口底盤更換創(chuàng)口敷料，底盤可5 d更換一次，操作簡(jiǎn)單安全且有效促進(jìn)創(chuàng)口好轉(zhuǎn)。治療40 d后，創(chuàng)口進(jìn)入表皮移行期，該階段創(chuàng)口滲液少，選擇合適的敷料對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行封閉管理，每5 d更換造口底盤時(shí)更換創(chuàng)口敷料。治療58 d后，創(chuàng)口完全上皮化，患者能耐受定期化療，并能完成日?；顒?dòng)。

2 改良造口底盤下皮膚管理

定期評(píng)估造口及其周圍皮膚創(chuàng)口的情況，分析其特點(diǎn)，基于造口周圍皮膚并發(fā)癥的處理原則[4]及傷口床準(zhǔn)備的TIME原則[5]，充分發(fā)揮造口產(chǎn)品的特點(diǎn)，改良造口底盤下皮膚的管理方法，分階段制定護(hù)理目標(biāo)，實(shí)施護(hù)理。

2.1 創(chuàng)口擴(kuò)創(chuàng)引流期

治療初期患者創(chuàng)口位于造口下方約1 cm，創(chuàng)口一圈有潛行4.5 cm×3.0 cm，與紅腫范圍一致，予5%聚維酮碘溶液消毒后，在創(chuàng)口的最低位潛行處橫向打開1 cm長(zhǎng)度的開口，通過床邊銳器清創(chuàng)和機(jī)械清創(chuàng)相結(jié)合的方式分次去除創(chuàng)面及潛行內(nèi)的壞死組織，用28%高滲鹽敷料填充創(chuàng)面及潛行，并將高滲鹽敷料從潛行底端開口處伸出進(jìn)行對(duì)口引流，創(chuàng)口上覆蓋紗布，透明敷貼固定。考慮患者坐位時(shí)造口周圍皮膚有皺褶，排泄物稀薄，選用兩件式造口用物配合腰帶使用。溫水清潔造口及周圍皮膚，避開創(chuàng)口敷料固定處，紙巾拍干，離造口及周圍皮膚10 cm的距離，使用無痛皮膚保護(hù)膜噴灑造口底盤粘貼處皮膚，10 s后在造口周圍一圈涂上防漏貼環(huán)，減小創(chuàng)口敷料固定邊緣與造口之間的縫隙。測(cè)量造口內(nèi)徑，裁剪造口底盤比造口大1～2 mm的內(nèi)徑，盡可能避免凸面底盤的受力點(diǎn)壓迫創(chuàng)口而影響創(chuàng)口局部的血液供應(yīng)，造口底盤粘貼在造口周圍皮膚包括創(chuàng)口上，扣合造口袋，再用造口腰帶加強(qiáng)固定，保證造口周圍皮膚的平整性。由于該階段創(chuàng)口處于炎癥期，滲液多且伴有壞死組織，囑患者每天在造口傷口?？崎T診進(jìn)行換藥。

2.2 創(chuàng)口生長(zhǎng)期

創(chuàng)口治療21 d后，造口4點(diǎn)到9點(diǎn)方向見4.5 cm×3.0 cm組織稍有發(fā)紅，中間1.5 cm×3.0 cm破潰，創(chuàng)面100%紅色肉芽組織，但由于存在大量淡黃色滲液，肉芽組織水腫，周圍皮膚有浸漬，部分皮膚因?yàn)榻n表皮破損，創(chuàng)口與造口之間僅有0.2 cm范圍的完整皮膚。使用SACS工具評(píng)估創(chuàng)口，分級(jí)結(jié)果為：L3，TⅡ～TⅢ?？紤]到該階段患者創(chuàng)口仍然存在大量滲液，原方案需要頻繁更換造口袋及創(chuàng)口敷料，患者化療期間頻繁來往醫(yī)院耗時(shí)耗力，且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)士嘗試將造口與創(chuàng)口分開管理，保證造口底盤有效固定，減少更換造口底盤頻率且保證創(chuàng)口的換藥頻率。創(chuàng)口護(hù)理方法：予5%聚維酮碘從內(nèi)到外消毒創(chuàng)面及周圍皮膚(避開造口)，等滲鹽水紗布輕輕擦拭后，用干紗布拍干，創(chuàng)口邊緣皮膚采用薄型水膠體敷料保護(hù)，避免周圍皮膚浸漬，創(chuàng)口消毒后，覆蓋28%高滲鹽溶液敷料，外蓋干紗布，膠布固定，膠布邊緣不超過水膠體的粘貼面積。選擇可塑耐用凸面造口底盤，利用底盤的斜坡設(shè)計(jì)、底盤黏膠耐腐蝕性及吸收滲液后形成的龜頸效應(yīng)，以最小有效粘貼面積收集排泄物，并改良造口底盤下粘貼面的操作方法，避免粘貼造口底盤時(shí)將創(chuàng)口密閉。操作方法：溫水清潔造口及造口周圍皮膚(避開創(chuàng)口及敷料固定處)，紙巾輕輕拍干，離造口及周圍皮膚10 cm距離使用無痛皮膚保護(hù)膜噴灑底盤粘貼處皮膚(避開創(chuàng)口)，待干10 s。將造口底盤去除背襯后，在造口底盤背面下1/4粘貼面預(yù)留0.2 cm粘貼面外，其余用透明薄膜粘貼，將原先粘貼到創(chuàng)口部位的底盤粘性去除，根據(jù)造口形狀用手指擴(kuò)張至稍大于造口大小后粘貼，將塑形的造口底盤開口回?fù)?，確保造口下方與創(chuàng)口之間存留的0.2 cm范圍和造口的有效貼合，扣合造口袋，繼續(xù)使用造口腰帶固定。造口底盤可5 d更換一次，如有滲漏及時(shí)更換，每天更換創(chuàng)口敷料，指導(dǎo)患者家屬居家每天輕抬造口底盤未粘貼部位后更換創(chuàng)口敷料的方法，每5 d在造口傷口?？崎T診隨訪。

2.3 表皮移行期

創(chuàng)口治療40 d后，造口5點(diǎn)到7點(diǎn)方向有1.0 cm×2.2 cm破潰，邊緣新生表皮移行，肉芽組織健康，有少到中等量淡黃色液體滲出。該階段創(chuàng)口進(jìn)入表皮移行期，創(chuàng)口改用藻酸鹽+水膠體敷料覆蓋，常規(guī)清潔造口及周圍皮膚后，繼續(xù)用可塑耐用凸面造口底盤，去除背襯膜，根據(jù)造口形狀用手指擴(kuò)張至稍大于造口大小后直接粘貼在造口周圍皮膚包括創(chuàng)口，同樣將塑形的造口底盤開口回?fù)?，確保造口底盤和造口間的有效固定。每5 d更換造口底盤時(shí)更換創(chuàng)口敷料。該方案治療18 d，創(chuàng)口治療58 d后，創(chuàng)口完全上皮化，無滲液。

3 小結(jié)

針對(duì)該直腸腫瘤患者化療期間造口周圍皮膚并發(fā)膿腫，改良造口下皮膚管理方案，將造口與創(chuàng)口進(jìn)行有效隔離，教會(huì)患者家屬居家造口與創(chuàng)口護(hù)理，定期造口傷口門診隨訪，方便了患者及家屬，增加了患者治療的依從性，從而達(dá)到預(yù)期的治療效果。