徐 青，楊 華

南京鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008

潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的腸道慢性炎癥性疾病，以腹痛、膿血便、里急后重及營(yíng)養(yǎng)障礙為主要表現(xiàn)[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是潰瘍性結(jié)腸炎患者最常見的全身癥狀之一，其發(fā)生率可高達(dá)85%[2]。引起營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要包括疾病消耗增加、營(yíng)養(yǎng)吸收不良、腸道丟失增多等。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降、并發(fā)癥增多等不良預(yù)后[3]。由于潰瘍性結(jié)腸炎病程反復(fù)遷延、治療周期長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)管理需貫穿患者整個(gè)治療周期。本文就1例重度潰瘍性結(jié)腸炎患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，55歲，因“反復(fù)腹瀉1月余”，于2019年3月9日收治于南京鼓樓醫(yī)院?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，每日排便8～10次，性狀為稀糊狀，帶少量鮮血，無明顯腹痛，每日飲食以半流質(zhì)為主，入院前1個(gè)月體質(zhì)量下降約10 kg。入院時(shí)患者呈貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，患者身高170 cm，體質(zhì)量72 kg，體質(zhì)量指數(shù)24.9 kg/m2， 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)分3分。?？企w格檢查：觸診腹軟，全腹無壓痛及反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白84 g/L，白蛋白31.2 g/L，總蛋白49.7 g/L，紅細(xì)胞沉降率39 mm/h，中性粒細(xì)胞比例81.4%，大便隱血試驗(yàn)(+)。腸鏡檢查顯示升結(jié)腸及乙狀結(jié)腸處黏膜充血、水腫及淺表潰瘍，潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)。全腹CT增強(qiáng)掃描顯示多發(fā)結(jié)腸及直腸管壁增厚伴強(qiáng)化，鄰近腸系膜區(qū)微血管豐富。入院后醫(yī)囑予頭孢唑肟鈉抗感染、20%人血白蛋白補(bǔ)充蛋白、泮托拉唑保護(hù)胃黏膜、雙歧桿菌三聯(lián)活菌調(diào)節(jié)腸道菌群、依諾肝素鈉抗凝等治療。入院后第3天，患者仍有腹脹、腹瀉，排便9次，性狀為膿血樣稀便。營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后予右頸內(nèi)靜脈置管行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。入院后第14天，患者腹脹、腹瀉較前減輕，排便5次，性狀為黏液稀便。醫(yī)囑繼續(xù)予部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療并開放半流質(zhì)飲食，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉。入院后第19天，患者無腹脹、腹瀉，排便1次，性狀轉(zhuǎn)為黃色軟便，病情好轉(zhuǎn)。醫(yī)囑予停用腸外營(yíng)養(yǎng)，完全過渡為口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉。入院后第25天，患者病情平穩(wěn)，無腹瀉、腹脹，醫(yī)囑予出院。出院后繼續(xù)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，通過電話、微信群、門診隨訪病情。

2 護(hù)理

2.1 院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

2.1.1全腸外營(yíng)養(yǎng)治療

該患者入院時(shí)潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度為重度活動(dòng)期，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)分3分。入院后第3天，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診評(píng)估為重度營(yíng)養(yǎng)不良，結(jié)合患者的體質(zhì)量指數(shù)24.9 kg/m2，計(jì)算患者每日基本熱量需求為1 810 kcal，予右頸內(nèi)靜脈置管行全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。腸外營(yíng)養(yǎng)液主要包括葡萄糖、丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳等。全腸外營(yíng)養(yǎng)期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血糖及電解質(zhì)情況；每日關(guān)注腸外營(yíng)養(yǎng)治療效果，包括腹脹緩解程度、腹瀉次數(shù)變化等，以及深靜脈導(dǎo)管有無堵管、外滲等并發(fā)癥。入院后第5天，患者腹瀉次數(shù)8次，性狀為膿血稀水便，主訴強(qiáng)烈饑餓感及進(jìn)食欲望，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況為每日攝入量不足，嘗試性予55.8 g/d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉口服，聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌調(diào)節(jié)腸道菌群和胰酶腸溶制劑改善消化功能?；颊呖诜c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉后出現(xiàn)腹痛、腹脹程度加劇，排便次數(shù)10次/d，考慮患者暫無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，醫(yī)囑予停服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，繼續(xù)行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

2.1.2腸外與腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療

本例患者入院后第14天，腹痛、腹脹減輕，腹瀉次數(shù)減少至5次/d，性狀為黏液稀水樣便，體質(zhì)量增加至74 kg，血紅蛋白86 g/L，白蛋白34.4 g/L。再次評(píng)估患者潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度為中度活動(dòng)期，根據(jù)2018年炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見，對(duì)于緩解期及輕中度活動(dòng)期的潰瘍性結(jié)腸炎，沿用正常人的能量供給[4]。因此，將患者基本熱量供給調(diào)整至2 100 kcal/d，營(yíng)養(yǎng)支持方案調(diào)整為腸外營(yíng)養(yǎng)加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合治療，療程>1周。治療方案：55.8 g腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉加入200 mL溫開水沖服，3次/d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量總量為750 kcal/d；通過右頸內(nèi)深靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液，腸外營(yíng)養(yǎng)能量總量為1 350 kcal/d。在此方案治療期間，護(hù)士密切關(guān)注患者腹瀉次數(shù)、大便性狀等,以及口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉耐受情況。

2.1.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

本例患者入院后第19天，無腹痛、腹脹，排便次數(shù)減少至1次/d，性狀為黃色軟便，體質(zhì)量增加至76 kg，血紅蛋白98 g/L，白蛋白39.2 g/L，較入院時(shí)改善。再次評(píng)估患者潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度為輕度，予停用腸外營(yíng)養(yǎng)，完全過渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)能量總量為2 250 kcal/d，營(yíng)養(yǎng)方案：55.8 g腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉加入200 mL溫開水沖服，頻率為每4 h 1次。在完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間，觀察患者腹痛、腹脹程度有無加劇，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，同時(shí)教會(huì)患者沖調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉的方法。入院后第25天，患者病情穩(wěn)定，主訴無明顯不適，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)分2分，體質(zhì)量增加至77 kg，血紅蛋白增至106 g/L，白蛋白41.2 g/L，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善，予出院。

2.2 延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)支持管理

2.2.1成立炎癥性腸病?？菩〗M

科室成立炎癥性腸病專科小組，由經(jīng)過理論知識(shí)和專業(yè)技能培訓(xùn)的專科護(hù)士組成，共11人，均為本科以上學(xué)歷，其中副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師3人、護(hù)師6人，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)(工作年限5～10年)及良好的溝通能力。小組成員在進(jìn)行患者宣教前，需接受統(tǒng)一的潰瘍性結(jié)腸炎疾病知識(shí)和營(yíng)養(yǎng)管理理論知識(shí)培訓(xùn)。

2.2.2建立院外營(yíng)養(yǎng)檔案

患者入院后，?？菩〗M成員立即為其建立潰瘍性結(jié)腸炎患者院外營(yíng)養(yǎng)跟蹤記錄表，包括姓名、性別、聯(lián)系方式、住址、體質(zhì)量、飲食種類、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(白蛋白、血紅蛋白等)、消化道癥狀(腹痛、腹瀉等)、每日攝入熱量、食欲等。

2.2.3延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)管理

出院前，專科小組成員為患者擬定詳細(xì)的家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，并對(duì)患者進(jìn)行潰瘍性結(jié)腸炎自我管理教育，如飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、腹部癥狀變化及大便性狀觀察。?？菩〗M成員建立微信群，群成員包括專科小組成員、專科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師及患者。每天工作時(shí)間(08：00-17:00)針對(duì)患者在微信群中提出的問題由相應(yīng)負(fù)責(zé)的成員進(jìn)行指導(dǎo)，?？菩〗M成員、營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者院外營(yíng)養(yǎng)問題，?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)疾病狀態(tài)及情緒波動(dòng)等問題?；颊叱鲈汉蟮?、3、6個(gè)月，?？菩〗M成員通過電話隨訪患者院外營(yíng)養(yǎng)管理情況，詳細(xì)記錄于院外營(yíng)養(yǎng)跟蹤記錄表，告知患者如有病情變化及時(shí)至門診就診。該例患者出院第1周開始進(jìn)食無渣流質(zhì)，2周后逐漸過渡為無渣軟食，1個(gè)月內(nèi)過渡為普通飲食(粗纖維、辛辣刺激等加重腸道負(fù)擔(dān)食物除外)。出院第3個(gè)月隨訪，患者訴無明顯不適，無腹瀉、腹脹等癥狀，復(fù)測(cè)體質(zhì)量增長(zhǎng)至81 kg，血清白蛋白43 g/L，血紅蛋白132 g/L，飲食為普通飲食聯(lián)合適量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉口服，生活質(zhì)量良好。出院第6個(gè)月專科小組電話及微信群隨訪，患者已恢復(fù)正常生活、飲食，可正常工作，預(yù)后良好。

3 小結(jié)

對(duì)于重度潰瘍性結(jié)腸炎患者，結(jié)合患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，做好院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療及出院后的延續(xù)營(yíng)養(yǎng)管理，從全腸外營(yíng)養(yǎng)逐步過渡至腸外營(yíng)養(yǎng)配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最終到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效改善了患者的健康狀況、生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。