吳竹娟，陳曉春，錢 佳，鄭 燕，耿 艷，袁 婷

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病患者對(duì)葡萄糖的利用減少、糖原分解、葡萄糖異生以及脂肪的分解增加，血液中過多的游離脂肪酸在生酮激素的作用下快速被氧化，超過了機(jī)體氧化代謝的能力，最終導(dǎo)致酮體在機(jī)體內(nèi)不斷蓄積[1]。糖尿病酮癥酸中毒的嬰兒長(zhǎng)期血糖控制不佳，尿道內(nèi)的高尿糖環(huán)境以及長(zhǎng)時(shí)間紙尿褲包裹，殘留的尿液使會(huì)陰部局部潮濕，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)及繁殖，造成尿路感染，更有甚者發(fā)生會(huì)陰部皮膚糜爛感染伴膿性分泌物滲出，需要及時(shí)治療。2018年1月至2019年12月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科收治糖尿病酮癥酸中毒伴會(huì)陰部皮膚糜爛的患兒10例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患兒10例，男2例，女8例；年齡1～11個(gè)月；體質(zhì)量3.0～11.7 kg。入院診斷“糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”。臨床表現(xiàn)均有精神軟、消瘦、納差、嘔吐癥狀；7例體溫正常，3例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5～39.0℃；呼吸50～70次/min，心率152～180次/min，血壓84～104/39～60 mmHg；均有會(huì)陰部皮膚黏膜糜爛，形成白色偽膜，基底皮膚潮濕鮮紅，3例伴膿性分泌物滲出。1例伴有先天性心臟病室間隔缺損。入院血?dú)夥治?電解質(zhì)檢測(cè)：pH值6.805～7.207，HCO3-2.1～11.4 mmol/L，ABE-32.3～-10.2 mmol/L，K+2.7～3.7 mmol/L，Na+121～141 mmol/L，Cl-93～116 mmol/L，血糖21.3～35.4 mmol/L。患兒入院時(shí)末梢血糖為22.5 mmol/L～High，糖化血紅蛋白8.1%～16.3%。血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞(10.10～16.25)×109/L，中性粒細(xì)胞46%～60%，超敏C反應(yīng)蛋白4～32 mg/L。尿常規(guī)示：酮體++～+++，尿糖++～++++，7例尿白細(xì)胞/膿細(xì)胞計(jì)數(shù)16～500/UL，3例正常。3例尿培養(yǎng)示屎腸球菌陽(yáng)性，7例正常。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

10例患兒均給予禁食、32～46 h均衡靜脈輸液、監(jiān)測(cè)血糖、胰島素治療等糾正糖尿病酮癥酸中毒。3例患兒治療過程中有煩躁、嘔吐情況，增加甘露醇靜脈泵輸注，預(yù)防腦水腫；3例尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患兒每8 h 1次靜脈泵輸注萬古霉素。患兒均每日先使用0.9%氯化鈉注射液沖洗會(huì)陰部，然后用高錳酸鉀坐浴，坐浴后予0.5%聚維酮碘擦拭患處。10例患兒均進(jìn)行會(huì)陰部皮膚清創(chuàng)。經(jīng)上述處理后，10例患兒酮癥酸中毒得到糾正，從禁食逐步過渡到正常飲食，血糖控制平穩(wěn), 會(huì)陰部皮膚逐漸愈合。復(fù)查血?dú)夥治?電解質(zhì)正常，尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)連續(xù)2次復(fù)查轉(zhuǎn)陰性，住院11～17 d后好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)胰島素治療。出院后1周隨訪血糖控制尚可，復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)均正常。

2 護(hù)理

2.1 糖尿病酮癥酸中毒搶救

10例患兒入院后均給予心電監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理，禁食，每小時(shí)1次監(jiān)測(cè)血糖。立即開放兩路靜脈通道，一路給予擴(kuò)容靜脈輸液治療，第1個(gè)小時(shí)給予0.9%氯化鈉注射液10～20 mL/kg，使用輸液泵控制速度，于30～60 min內(nèi)快速擴(kuò)容，觀察先天性心臟病患兒心率、心律、尿量的變化，以防止發(fā)生心力衰竭；第2個(gè)小時(shí)根據(jù)血糖值予0.45%氯化鈉注射液10 mL/kg，根據(jù)48 h補(bǔ)液療法計(jì)算每小時(shí)輸注速度，勻速輸液，見尿補(bǔ)鉀。另一路使用微量泵給予小劑量胰島素0.05～0.10 U/(kg·h)維持，當(dāng)血糖降至17 mmol/L以下時(shí)，給予2%～12%葡萄糖氯化鈉含鉀溶液輸注，每小時(shí)1次監(jiān)測(cè)血糖以調(diào)整胰島素的泵注速度，使血糖維持在8～12 mmol/L，每小時(shí)下降不超過5 mmol/L。密切觀察患兒的意識(shí)、精神狀態(tài)、脫水情況、生命體征、出入量、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫前期表現(xiàn)，評(píng)估治療效果。3例患兒治療過程中有煩躁、嘔吐情況，醫(yī)囑給予甘露醇靜脈泵輸注，預(yù)防腦水腫；10例患兒的酮癥酸中毒在治療32～46 h后得到糾正。

2.2 積極控制血糖

患兒酸中毒得到糾正后，精神好轉(zhuǎn)，停用靜脈輸液。使用胰島素泵或皮下注射胰島素，應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，以便更好地調(diào)節(jié)胰島素用量，維持血糖平穩(wěn)。使用胰島素泵或皮下注射胰島素5～7 d后，本組患兒血糖控制在5.4～11.7 mmol/L。理想的血糖水平降低了腎糖閾，減少了患兒尿量多的癥狀，減少尿液刺激會(huì)陰部皮膚，幫助會(huì)陰部皮膚愈合。

2.3 積極抗感染治療

感染是酮癥酸中毒的最大誘因之一，酮癥酸中毒患兒血糖水平高，感染更不易控制，因此，在積極糾正酮癥酸中毒的同時(shí)，對(duì)于有感染的患兒積極抗感染治療。3例尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患兒予萬古霉素每8 h 1次用輸液泵靜脈輸液治療，控制輸液速度，每次輸注時(shí)間>1 h。

2.4 會(huì)陰部皮膚用藥及清創(chuàng)

本組10例患兒均有會(huì)陰部皮膚黏膜糜爛，形成白色偽膜，基底皮膚潮濕鮮紅，伴膿性分泌物滲出，局部皮膚用藥及清創(chuàng)尤為重要。患兒排泄后，先使用0.9%氯化鈉注射液沖洗會(huì)陰部，避免用力擦拭，造成外力損傷，然后用高錳酸鉀坐浴，高錳酸鉀0.1 g/片加水500 mL，水溫控制在38～40℃，配置藥物濃度1∶5 000[2]。女嬰給予坐浴，護(hù)士用棉簽撐開陰唇，暴露會(huì)陰部黏膜，男嬰給予尿杯直接浸沒會(huì)陰部，護(hù)士戴手套輕輕翻起包皮，暴露會(huì)陰部，保證坐浴效果，坐浴時(shí)間5～10 min。0.5%聚維酮碘常用于化膿性皮炎、皮膚真菌感染、黏膜創(chuàng)口的消毒，可用于嬰兒會(huì)陰部消毒[3]。本組患兒坐浴后予0.5%聚維酮碘浸潤(rùn)棉球，用點(diǎn)蘸手法在糜爛黏膜處消毒，以防機(jī)械性摩擦造成皮膚損傷，輕輕拭去壞死糜爛黏膜組織，由于藥物刺激疼痛可能引起患兒掙扎哭吵，在擦拭時(shí)用小流量氧氣沖患處，減輕疼痛感。清創(chuàng)過程中觀察患兒反應(yīng)，應(yīng)用FLACC疼痛評(píng)分法[4]評(píng)估疼痛感覺。本組患兒清創(chuàng)過程中疼痛評(píng)分0～2分，偶有哭吵情況；經(jīng)用藥及清創(chuàng)后，11～17 d患兒會(huì)陰部黏膜均逐漸愈合。

2.5 取保護(hù)性體位

患兒仰臥時(shí)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋外展，下肢成“M”型，使創(chuàng)面充分暴露[5]。指導(dǎo)家長(zhǎng)在患兒臥床時(shí)，安置患兒仰臥位，髖關(guān)節(jié)外展，暴露會(huì)陰部；懷抱患兒時(shí)，不要長(zhǎng)時(shí)間托住臀部，捂住會(huì)陰部，可一手托住患兒肩頸部，另一手穿過患兒兩腿之間托住大腿外側(cè)，始終保持會(huì)陰部暴露。該方法能更好地保護(hù)會(huì)陰部皮膚，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

2.6 正確留取尿標(biāo)本

本組10例患兒在治療過程中需要多次采集尿標(biāo)本，復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，以便觀察尿路感染治療效果。但患兒長(zhǎng)期使用紙尿褲，會(huì)陰部皮膚黏膜糜爛，每次排尿因疼痛哭鬧，尿標(biāo)本常被糞液污染，造成標(biāo)本留取失敗。護(hù)士改良接尿袋留取尿標(biāo)本：用無菌剪將接尿袋開口裁剪得更大，保證能儲(chǔ)存10 mL尿液；清潔患兒外陰后，把接尿袋不干膠貼于嬰兒陰阜處，減輕撕脫時(shí)會(huì)陰部的疼痛感，將男嬰陰莖放于接尿袋開口最低處，因女嬰排尿后尿液易流向臀部，將接尿袋開口最低處靠近臀部，排尿后及時(shí)取下尿袋。本組10例患兒均成功采集尿標(biāo)本。

3 小結(jié)

在積極搶救糖尿病酮癥酸中毒患兒的同時(shí)，要仔細(xì)檢查患兒的皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理會(huì)陰部皮膚糜爛，積極控制血糖、抗感染治療，做好會(huì)陰部皮膚的用藥及清創(chuàng)，取保護(hù)性體位，正確留取尿標(biāo)本，避免因感染治療不及時(shí)影響病程。