陸 嫣

（無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

骨纖維結構不良(fibrous dysplalia，F(xiàn)D)又被稱為骨纖維異常增殖癥，是一組以骨纖維變性為特征的類腫瘤疾病。罹患此病可導致患者出現(xiàn)病灶部位疼痛、畸形、功能受限和病理性骨折，從而可嚴重影響其患肢功能。進行人工肩關節(jié)置換術是目前臨床上對肱骨骨纖維結構不良合并肱骨病理性骨折患者進行治療的常用方法。大量的研究表明，對肱骨骨纖維結構不良合并肱骨病理性骨折患者進行人工肩關節(jié)置換術的效果較好，可有效地改善其肩關節(jié)的功能[1]。反球型人工肩關節(jié)是一種半限制型人工肩關節(jié)[2]。近年來，3D打印技術在定制反球型人工肩關節(jié)中得到了廣泛的應用，并顯現(xiàn)出良好的效果[3]。3D打印定制反肩關節(jié)置換術目前已成為臨床上治療肱骨骨纖維結構不良合并肱骨病理性骨折的常用術式。但有研究指出，接受3D打印定制反肩關節(jié)置換術后的肱骨骨纖維結構不良合并肱骨病理性骨折患者易出現(xiàn)橈神經損傷。對于接受3D打印定制反肩關節(jié)置換術后出現(xiàn)橈神經損傷的患者，臨床上應對其進行有針對性的護理干預，以改善其預后。本文主要是探討對1例接受3D打印定制反肩關節(jié)置換術后發(fā)生橈神經損傷的左肱骨骨纖維結構不良合并左肱骨病理性骨折患者進行護理的方法和體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者曹某某，女性，44歲，江蘇淮安人，大專文化，已婚，2016年12月因摔傷導致左肱骨病理性骨折，隨后接受了左肱骨病理性骨折骨活檢+切開復位內固定術。術后病理診斷：左肱骨纖維骨性病變，考慮存在骨纖維結構不良。2017年8月，患者因摔傷致左肱骨再次骨折，隨后接受了左肱骨切開復位植骨內固定術。2019年11月23日，患者因遭受輕微外力致左上肢疼痛就診，以左肱骨骨纖維結構不良、左肱骨病理性骨折收治入院。考慮患者比較年輕，病變范圍較大，擬對其進行左肱骨腫瘤切除+3D打印定制反肩關節(jié)置換術。1月余后3D打印定制假體制作完畢。2020年2月14日，患者入住我院?；颊呒韧w健，否認有藥物過敏史。入院查體：體溫37.0℃，脈搏78次/min，呼吸頻率16次/min，血壓130/80 mmHg。

1.2 ?？企w檢

1）視診：患者左上臂Ⅰ度腫脹，可見陳舊性手術疤痕愈合良好。2）觸診：患者病灶局部周圍無紅腫熱痛，左手無麻木感，左橈動脈搏動情況良好。3）動診：患者左肩關節(jié)活動受限，左腕關節(jié)活動正常。4）量診：患者左肩關節(jié)前屈角度為10°，后伸角度為0°，外展角度為0°，內旋角度為0°，外旋角度為0°。

1.3 影像學檢查

CT檢查示：患者存在左肱骨上段骨折，左肱骨形態(tài)欠規(guī)則伴多發(fā)透亮區(qū)，局部呈膨脹性改變。ECT檢查示：患者存在左肩關節(jié)及左肱骨部位代謝異常。

1.4 治療經過

2020年2月25日，患者在全身麻醉下行左肱骨纖維結構不良腫瘤切除+3D打印定制反肩關節(jié)置換術。手術當天患者患肢末梢血運良好，手指可活動。術中出血800 mL，術中輸懸浮少白細胞紅細胞300 mL，留置右頸靜脈導管、導尿管各1根。術后對其進行了心電監(jiān)護、雙鼻導管吸氧，并為其應用了血容量擴充劑、抗炎藥、止痛藥和抑酸藥。在術后第1 d，患者主訴左手拇指、食指及虎口區(qū)麻木。對其進行查體顯示，左手拇指、食指掌屈尚可，背伸肌力均為Ⅰ級，左腕關節(jié)背伸肌力Ⅰ級，考慮與手術創(chuàng)傷后肢體腫脹壓迫神經、術中神經牽拉有關，予復方甘露醇消腫、甲鈷胺營養(yǎng)神經、地塞米松抗炎。2月27日，為患者撤除了鎮(zhèn)痛泵和導尿管。3月6日，為患者拔除了右頸靜脈導管。在確認患者左肩部傷口愈合良好后，為其拆線。拆線后，其左拇指、食指及虎口區(qū)麻木較前好轉，左拇指、食指背伸肌力Ⅱ級，左腕關節(jié)背伸肌力Ⅱ級，隨后其于3月15日帶藥出院。

1.5 護理

在患者接受治療期間，對其進行有針對性的護理，方法如下：1）生命體征的觀察。在術后，對患者進行心電監(jiān)護和雙鼻導管吸氧。密切觀察患者的生命體征，尤其是血氧飽和度的變化情況，并關注患者有無情緒改變、意識障礙、呼吸急促、呼吸困難、皮膚黏膜滲血等情況[4]。若患者出現(xiàn)煩躁、大量出汗、尿量減少等情況，應及時上報醫(yī)生，并遵醫(yī)囑為其靜脈輸注乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉注射液[5]。注意為患者保暖，防止其發(fā)生低體溫。2）患肢末梢血運的觀察及橈神經損傷的護理。醫(yī)源性橈神經損傷主要由術中進行骨折復位時多次揉捏、擠壓肱骨及其周圍組織所致。術后局部出血、組織水腫可引起相關神經管腔壓力的升高，使神經缺血、變性[6]。發(fā)生橈神經損傷可導致患者出現(xiàn)不同程度的伸腕、伸指功能障礙及虎口區(qū)感覺減退[7]。因此，在術后48 h內，應密切觀察患者術肢末梢血運、感覺運動功能、腫脹程度及橈動脈搏動的變化情況。重視患者的主訴，重點觀察其患肢有無麻木、青紫、出血等血管神經損傷的表現(xiàn)。指導患者抬高患肢，以減輕水腫。遵醫(yī)囑為其靜脈滴注復方甘露醇，并指導其口服甲鈷胺片。指導患者家屬定時為患者按摩肢體、協(xié)助其進行腕關節(jié)的被動運動，以防止其發(fā)生肌肉萎縮及關節(jié)僵硬。在患者感覺恢復的初期，指導其進行各項感覺恢復訓練[8]。告知患者多進食富含維生素B1和維生素B12的食物（如燕麥、花生、魚、蛋類、動物肝臟等），以促進其神經功能的恢復。3）功能鍛煉。在患者麻醉清醒后，指導其進行患側手指抓握訓練、腕關節(jié)的背伸、掌屈、尺偏、橈偏、環(huán)繞運動訓練。在術后第1 d，患者若出現(xiàn)患側橈神經損傷的表現(xiàn)，可指導其使用健側手協(xié)助患肢進行手指、腕關節(jié)及肘關節(jié)的被動伸屈訓練，以防止其發(fā)生關節(jié)僵直及肌肉萎縮。從術后第2 d開始指導患者進行前臂旋前、前臂旋后、肘關節(jié)主動屈伸、肩關節(jié)被動體側外旋、前屈訓練。在術后3～4 d，協(xié)助患者進行肩關節(jié)外展被動活動訓練和肩關節(jié)內旋訓練。在術后1～2周，指導患者進行鐘擺運動訓練，以預防其發(fā)生肩關節(jié)僵硬和攣縮。在術后2～7周，協(xié)助患者進行三角肌的等長收縮訓練。在術后7～12周，指導患者進行主動關節(jié)活動訓練、加強抗阻訓練和肩部肌肉的等長收縮訓練。在術后13～24周，除繼續(xù)強化之前的訓練外，指導患者開始進行牽拉和力量訓練，并鼓勵其進行簡單的日常生活活動訓練，如吃飯、洗臉等。告知患者接受人工肩關節(jié)置換術后通常需要進行為期1年的康復訓練，使其認識到進行術后康復訓練的重要性，以提高其對康復訓練的配合度。4）疼痛護理。患者在術后會出現(xiàn)疼痛癥狀，從而可導致其害怕進行功能鍛煉。因此，術后應遵醫(yī)為患者靜脈輸注氟比洛芬酯注射液，以緩解其疼痛癥狀。在為患者調整體位或協(xié)助其翻身時，應保持動作輕柔緩慢。在術后3 d內，定時采用數(shù)字疼痛分級法（numerical rating scale，NRS）對患者的疼痛癥狀進行評分。若患者的NRS評分≤3分，可對其進行安撫，并指導其采用深呼吸、聽音樂等方式分散注意力，以緩解疼痛。1 h后對其進行復評。若患者的NRS評分≥4分，應及時告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑為其應用止痛藥。30 min后對其進行復評。5）心理護理?；颊咝g后發(fā)生患肢橈神經損傷可導致其出現(xiàn)焦慮、恐懼等負面情緒。針對這一情況，護理人員應耐心地告知患者橈神經損傷導致的患肢功能障礙是可以通過進行康復訓練恢復的，完全恢復正常一般需要6～8周[9]。此外，應加強對患者家屬進行健康教育，使其掌握進行康復鍛煉的方法，并指導其督促患者進行康復鍛煉。指導患者家屬加強與患者進行溝通，并多給予患者以關懷和鼓勵。根據患者的實際情況為其制定康復目標，并對其進行適時、適度的表揚和稱贊，使其能夠堅定信念，堅持進行康復訓練。對患者進行有針對性的心理干預，使其能夠積極地配合治療。6）并發(fā)癥的預防。在術后，應協(xié)助患者取平臥位，使用三角巾固定其患肢，使其肩關節(jié)保持外展30°、屈肘45°中立位，并用軟枕將其肘部墊高。在患者的生命體征穩(wěn)定后，協(xié)助其取半臥位、健側臥位，禁止其取患側臥位，以防止其發(fā)生患側肩關節(jié)脫位[10]。在協(xié)助患者下地行走前，為其佩戴肩關節(jié)外展支具（使其肩關節(jié)外展30°、前屈45°），以防止其發(fā)生肩關節(jié)過度內旋。在術中及術后遵醫(yī)囑為患者應用抗炎藥，并密切觀察其傷口有無紅腫熱痛的情況。關注患者體溫、血常規(guī)檢查指標、血液沉降率、血清C-反應蛋白水平的變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應及時上報醫(yī)生。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素的食物，以增強其機體的免疫力。7）出院指導。在患者出院前，耐心地對其進行出院指導。為患者制定個性化的康復訓練計劃，定期對其進行電話隨訪。告知患者在術后3個月內應避免進行劇烈運動、不要提拉重物或用力揮動手臂，以防止其發(fā)生假體脫位、松動[11]。囑患者出院后仍需堅持進行康復訓練[12]。

2 隨訪

在患者出院后3個月對其進行隨訪。隨訪的結果顯示，患者患側左手麻木的癥狀完全消失，其伸腕、伸指功能完全恢復，其肩關節(jié)主動前屈角度為45°，后伸角度為25°，外展角度為80°?；颊邔χw功能恢復情況滿意，復查X線片顯示其假體位置良好，無松動。

3 討論

骨纖維結構不良的臨床表現(xiàn)復雜多樣。此病可分為單發(fā)性骨纖維結構不良、多發(fā)性骨纖維結構不良和McCune-Albright綜合征。本研究所選患者的病灶已侵犯肩部軟組織及肌肉，故對其進行反肩關節(jié)置換術是十分必要的。進行反肩關節(jié)置換術可避免影響患者三角肌的功能。對肩袖重建困難的肱骨近端腫瘤患者進行反肩關節(jié)置換術可有效地改善其肩關節(jié)功能。應用3D打印技術定制人工肩關節(jié)假體可提高假體塑型的精確度。3D打印定制反肩關節(jié)置換術目前已成為臨床上治療肱骨骨纖維結構不良合并肱骨病理性骨折的常用術式。但有研究指出，接受3D打印定制反肩關節(jié)置換術后的肱骨骨纖維結構不良合并肱骨病理性骨折患者易出現(xiàn)橈神經損傷。對于接受3D打印定制反肩關節(jié)置換術后發(fā)生橈神經損傷的患者，臨床上應對其進行有針對性的護理干預，以改善其預后。筆者認為，在對接受3D打印定制反肩關節(jié)置換術后發(fā)生橈神經損傷的左肱骨骨纖維結構不良合并左肱骨病理性骨折患者進行護理時應注意以下幾點：1）進行反肩關節(jié)置換術具有創(chuàng)傷性大、手術時間長、患者術中出血量多等特點。因此，在術后，應密切觀察患者的生命體征，關注其是否出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征的表現(xiàn)，并注意預防其發(fā)生低血容量。必要時可定時使用休克指數(shù)法對其失血量進行評估，以防止其發(fā)生失血性休克。2）進行手術操作易損傷患者的血管、神經。因此，術后應加強對患者手術肢體末梢血運、感覺運動功能變化情況的觀察。3）盡早發(fā)現(xiàn)患者橈神經損傷的情況并及時指導其進行早期功能鍛煉對改善其預后而言至關重要。因此，護理人員不僅要正確、具體、細致地對患者進行康復指導，還要密切觀察其心理狀況的變化，并根據其實際情況對其進行相應的心理疏導，以增強其對康復訓練的信心，使其能夠積極地配合進行康復訓練。4）在術后，應根據患者的實際情況為其制定個性化的康復訓練計劃，以促進其肢體功能的恢復[13]。

綜上所述，對于接受3D打印定制反肩關節(jié)置換術后出現(xiàn)橈神經損傷的患者，臨床上應對其進行有針對性的護理干預，以改善其預后。