田洲舟，劉 麗，陳 奎

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000）

靜脈血栓栓塞癥是目前臨床上發(fā)病率居第三位的心血管疾病。該病主要包括深靜脈血栓及肺栓塞[1]。上肢深靜脈血栓患者占所有深靜脈血栓患者的5%～10%。在臨床上，上肢深靜脈血栓患者不如下肢深靜脈血栓患者常見(jiàn)。近幾年，隨著腫瘤發(fā)病率的上升及相關(guān)的血管內(nèi)裝置（如中心靜脈導(dǎo)管及心臟起搏器等）的使用，上肢深靜脈血栓的發(fā)病率逐漸上升。上肢深靜脈血栓主要分為原發(fā)性上肢深靜脈血栓及繼發(fā)性上肢深靜脈血栓。本文就上肢深靜脈血栓診治方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 上肢深靜脈血栓的分類

上肢深靜脈血栓的概念首次由英國(guó)病理學(xué)家、醫(yī)師Sir James Paget提出。該醫(yī)師還注意到，上肢深靜脈血栓患者存在發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。1949年，英國(guó)醫(yī)師休斯首次使用Paget綜合征來(lái)命名上肢深靜脈血栓。上肢深靜脈血栓可分為原發(fā)性上肢深靜脈血栓和繼發(fā)性上肢深靜脈血栓。

1.1 原發(fā)性上肢深靜脈血栓

原發(fā)性上肢深靜脈血栓又被稱為Paget綜合征、胸腔靜脈出口綜合征。Paget醫(yī)師首次發(fā)現(xiàn)原發(fā)性上肢深靜脈血栓時(shí)，抗凝藥物尚未被研發(fā)，當(dāng)時(shí)并無(wú)有效治療該病的方案[2]。原發(fā)性上肢深靜脈血栓的發(fā)病率極低，平均每10萬(wàn)人中僅有3人發(fā)病。臨床上關(guān)于診治原發(fā)性上肢深靜脈血栓的研究較少。目前關(guān)于原發(fā)性上肢深靜脈血栓的研究類型主要是個(gè)案分析。導(dǎo)致原發(fā)性上肢深靜脈血栓發(fā)生的原因主要是患者進(jìn)行劇烈的上肢活動(dòng)或患有先天性上肢血管解剖異常[3]?；颊哌M(jìn)行劇烈的上肢活動(dòng)時(shí)，其肌肉長(zhǎng)期頻繁地收縮，發(fā)生肌肉代償性增生，進(jìn)而會(huì)使其上肢靜脈受壓，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變，引發(fā)血栓。該病的主要發(fā)病人群為青壯年人，主要發(fā)病部位為左臂。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有20%的原發(fā)性上肢深靜脈血栓患者為青壯年人。男性發(fā)生該病的幾率高于女性。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，與健康人相比，患有先天性凝血功能障礙的患者原發(fā)性上肢深靜脈血栓的發(fā)病率更高。

1.2 繼發(fā)性上肢深靜脈血栓

導(dǎo)致繼發(fā)性上肢深靜脈血栓發(fā)生的原因主要是患者進(jìn)行靜脈置管、靜脈造影檢查及經(jīng)靜脈注射有刺激性的藥物等。繼發(fā)性上肢深靜脈血栓的主要發(fā)病人群是腫瘤患者、心血管疾病患者及存在血管內(nèi)植入物的患者[4]。發(fā)生大面積創(chuàng)傷、進(jìn)行手術(shù)或使用相關(guān)激素進(jìn)行治療也會(huì)增加患者發(fā)生繼發(fā)性上肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。繼發(fā)性上肢深靜脈血栓患者的平均年齡比原發(fā)性上肢深靜脈血栓患者更大。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，重癥患者繼發(fā)性上肢深靜脈血栓的發(fā)病率約為1.8%，腫瘤患者繼發(fā)性上肢深靜脈血栓的發(fā)病率約為0.8%。近年來(lái)，隨著腫瘤患者數(shù)量的增加及靜脈留置導(dǎo)管在臨床上的廣泛應(yīng)用，繼發(fā)性上肢深靜脈血栓的發(fā)病率有所上升。

2 診斷上肢深靜脈血栓的方法

2.1 進(jìn)行血漿D-二聚體水平檢測(cè)

Merminod等[5]研究的結(jié)果顯示，根據(jù)疑似患有上肢深靜脈血栓患者血漿D-二聚體的水平診斷上肢深靜脈血栓的敏感度及特異度分別為100%及14%。另一項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，根據(jù)患者血漿D-二聚體的水平診斷上肢深靜脈血栓的敏感度及特異度分別為92%及60%。這兩項(xiàng)研究的結(jié)果均顯示，使用該方法診斷上肢深靜脈血栓的敏感度較高、特異度較低。這說(shuō)明，根據(jù)患者血漿D-二聚體的水平診斷上肢深靜脈血栓可比較有效地避免其病情被漏診，但診斷結(jié)果中的假陽(yáng)性率較高。臨床上通常會(huì)對(duì)疑似患有上肢深靜脈血栓、血漿D-二聚體水平較高的患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，以便明確診斷其病情。

2.2 進(jìn)行影像學(xué)檢查

使用血管造影技術(shù)診斷動(dòng)脈或靜脈血栓的準(zhǔn)確率較高，且有助于臨床醫(yī)生了解血栓形成的時(shí)間。但使用該方法診斷上肢深靜脈血栓的成本較高，技術(shù)難度較大，具有侵入性，患者可因使用造影劑而發(fā)生不良反應(yīng)。目前，血管造影檢查并不是臨床上診斷上肢深靜脈血栓的首選方法。超聲技術(shù)是臨床上診斷疾病時(shí)常用的一種影像學(xué)技術(shù)。使用超聲技術(shù)診斷疾病快捷、方便，可重復(fù)性強(qiáng)，不會(huì)對(duì)受檢者造成創(chuàng)傷。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，使用超聲技術(shù)診斷上肢深靜脈血栓的敏感度和特異度分別為97%及96%[6]。但使用超聲技術(shù)診斷上肢深靜脈血栓仍有一定的局限性。使用超聲技術(shù)診斷上肢深靜脈血栓時(shí)，患者上肢的骨性結(jié)構(gòu)可能會(huì)影響其超聲成像的質(zhì)量。與其他診斷上肢深靜脈血栓的技術(shù)相比，使用超聲技術(shù)診斷上腔靜脈血栓的準(zhǔn)確率較低。此外，醫(yī)生操作超聲診斷儀器的技術(shù)也會(huì)對(duì)診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響。在臨床上，核磁共振成像技術(shù)及電子計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)也可用于診斷上肢深靜脈血栓、評(píng)估患者血管狹窄的程度及鑒別新舊血栓[7]。但使用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)診斷上肢深靜脈血栓會(huì)對(duì)受檢者造成一定的放射性損傷。使用核磁共振成像技術(shù)診斷上肢深靜脈血栓的價(jià)格較高。目前臨床上最常用于診斷上肢深靜脈血栓的影像學(xué)技術(shù)仍是超聲技術(shù)。

2.3 使用評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行診斷

使用Geneva、Wells和revised Geneva評(píng)分系統(tǒng)診斷上肢深靜脈血栓的效果已經(jīng)得到臨床上的普遍認(rèn)可。相關(guān)的薈萃分析結(jié)果顯示，使用這三種評(píng)分系統(tǒng)診斷上肢深靜脈血栓的敏感度較高、特異度較低，常出現(xiàn)假陽(yáng)性的診斷結(jié)果[8]。因此，目前臨床上常將這三種評(píng)分系統(tǒng)與其他診斷方法聯(lián)合用于診斷上肢深靜脈血栓。

3 治療上肢深靜脈血栓的方法

目前臨床上主要根據(jù)治療下肢深靜脈血栓的經(jīng)驗(yàn)來(lái)治療上肢深靜脈血栓。治療上肢深靜脈血栓的目標(biāo)是緩解患者的臨床癥狀，預(yù)防其發(fā)生肺栓塞，防止其病情復(fù)發(fā)。

3.1 治療原發(fā)性上肢深靜脈血栓的方法

若原發(fā)性上肢深靜脈血栓患者無(wú)進(jìn)行抗凝治療的禁忌證，應(yīng)先為其皮下注射肝素，之后讓其口服維生素K拮抗劑。若患者有進(jìn)行抗凝治療的禁忌證，可使用血管濾器防止其發(fā)生肺栓塞。但使用血管濾器對(duì)原發(fā)性上肢深靜脈血栓患者進(jìn)行治療并不能減輕其臨床癥狀。對(duì)存在嚴(yán)重急性癥狀的原發(fā)性上肢深靜脈血栓患者，需在其病情被確診的24 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行溶栓治療。與進(jìn)行全身性溶栓治療相比，對(duì)此類患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療不易引發(fā)出血。對(duì)此類患者進(jìn)行溶栓治療的時(shí)間及使用溶栓藥物的劑量需根據(jù)其血栓負(fù)荷確定[9]。對(duì)病因明確、進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的原發(fā)性上肢深靜脈血栓患者，可為其使用胸廓出口減壓術(shù)進(jìn)行治療。使用該手術(shù)進(jìn)行治療的原發(fā)性上肢深靜脈血栓患者預(yù)后較好。近年來(lái)隨著介入手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和成熟，血管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)及介入取栓術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。使用這些手術(shù)治療原發(fā)性上肢深靜脈血栓對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，其術(shù)后身體康復(fù)的速度快。

3.2 治療繼發(fā)性上肢深靜脈血栓的方法

繼發(fā)性上肢深靜脈血栓患者出現(xiàn)血栓后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)比原發(fā)性上肢深靜脈血栓患者低，故臨床上對(duì)導(dǎo)管相關(guān)繼發(fā)性上肢深靜脈血栓患者主要進(jìn)行抗凝治療，僅對(duì)存在嚴(yán)重急性癥狀、出血風(fēng)險(xiǎn)低及預(yù)后要求高的患者進(jìn)行溶栓治療[10]。臨床上主要使用維生素K拮抗劑、新型的口服抗凝藥及低分子肝素等抗凝藥物治療繼發(fā)性上肢深靜脈血栓。與使用維生素K拮抗劑相比，使用低分子肝素對(duì)合并腫瘤的繼發(fā)性上肢深靜脈血栓患者進(jìn)行治療的效果更好。使用新型的口服抗凝藥物治療繼發(fā)性上肢深靜脈血栓的療效及安全性尚需臨床上進(jìn)行進(jìn)一步的研究。目前臨床上關(guān)于是否應(yīng)為未發(fā)生繼發(fā)性上肢深靜脈血栓的留置靜脈導(dǎo)管患者預(yù)防性地使用抗凝藥物存在一定的爭(zhēng)議。若使用抗凝療法對(duì)發(fā)生繼發(fā)性上肢深靜脈血栓的留置靜脈導(dǎo)管患者進(jìn)行治療的效果不佳，需為其拔除靜脈導(dǎo)管。若患者必須留置靜脈導(dǎo)管，則需對(duì)其進(jìn)行溶栓治療。對(duì)繼發(fā)性上肢深靜脈血栓患者進(jìn)行溶栓治療可明顯地減輕其臨床癥狀，使其血管再通，但其發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)極大。故目前臨床上推薦為該病患者使用口服抗凝劑進(jìn)行治療[11]。若必須對(duì)繼發(fā)性上肢深靜脈血栓患者進(jìn)行溶栓治療，可為其使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓療法進(jìn)行治療，以降低其發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

近幾年，上肢深靜脈血栓患者的數(shù)量逐漸增加。臨床上可用于診斷上肢深靜脈血栓的方法主要是進(jìn)行血漿D-二聚體水平檢測(cè)、進(jìn)行影像學(xué)檢查及使用相關(guān)的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。目前臨床上主要根據(jù)治療下肢深靜脈血栓的經(jīng)驗(yàn)來(lái)治療上肢深靜脈血栓，缺乏治療上肢深靜脈血栓的獨(dú)特方法。上肢深靜脈血栓與下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制有所不同。相關(guān)學(xué)者應(yīng)根據(jù)上肢深靜脈血栓形成的機(jī)制等探索診治該病的獨(dú)特方法，從而提高臨床治療該病的有效率，改善該病患者的預(yù)后。