田錦華，魏 煒，劉文生?

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210014）

腦疽為中醫(yī)病名，也叫腦癰、對口瘡、對口疽、項疽，是指生長于腦后項部的有頭疽?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，腦疽是發(fā)于腦后的急性化膿性疾病。腦疽的病因多為邪毒上壅、陰虛火熾或熱邪上乘。頭為諸陽之會，腦為髓海，腦疽發(fā)生后可使毒邪內陷，易傷腦髓，致神志昏憒而成險證。腦疽在破潰后其內部可出現(xiàn)分隔，狀如蜂房。中醫(yī)多采用清熱解毒、涼血消腫等消法治療腦疽，以促進毒邪盡早消散。消渴癥為中醫(yī)病名，是指以多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏、尿甜為主要特征的病癥。消渴癥與現(xiàn)代醫(yī)學中的糖尿病相當。腦疽潰后合并消渴癥患者的瘡面若處理不當，會導致其瘡面遷延難愈，易出現(xiàn)全身感染等并發(fā)癥。補托法是中醫(yī)治療中后期癰疽的常用方法，旨在固扶正氣，推動氣行，使殘留在體內的毒邪盡早透出。2020年南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院收治了1例腦疽潰后合并消渴癥患者，現(xiàn)將其診療過程介紹如下。

1 病例介紹

患者葛某，男，75歲，因“發(fā)現(xiàn)后頸部腫物10 d，破潰伴紅腫疼痛2 d”于2020年11月24日以“后頸部腫物伴感染”收治入院。該患者于10 d前在無明顯誘因的情況下發(fā)現(xiàn)后頸部有腫物，患處無疼痛感，頸部活動不受限，當時未進行治療。腫物于2 d前疼痛加重繼而破潰，破潰后仍覺后頸部疼痛難忍，遂來我院就診。對其進行血常規(guī)檢查的結果是：白細胞計數(shù)為15.77×109/L，中性粒細胞百分比為83.50%，血清C反應蛋白的水平為115.68 mg/L。對其進行隨機血糖檢查的結果為21.4 mmol/L。對其進行B超檢查的結果是：后頸部出現(xiàn)不均勻稍高回聲區(qū)，考慮可能是膿腫形成伴感染；后頸部出現(xiàn)低回聲結節(jié)，考慮可能是淋巴結腫大。其既往有“高血壓Ⅱ期”病史，血壓控制良好。其既往在體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高1年，未進行正規(guī)治療，目前血糖控制不佳。入院后對其進行查體的結果是：后頸部有一個大小約為5 cm×6 cm腫物，患處膚色稍紅，顏色晦暗，溫度升高；腫物有多個粟米樣黃色膿頭，腫物頂部有破潰，向外滲出黃色膿液；腫物質地較韌，與周圍邊界清晰，活動度欠佳，觸之疼痛，頸部轉側不利；腫物破潰處沿皮膚紋理方向出現(xiàn)擴大瘡口，瘡口內見蜂房樣分隔及皮下壞死組織；其體形偏瘦，面色淡白無光，精神欠佳，無發(fā)熱，畏風，口干喜涼飲，溲赤（小便短赤），大便干燥，數(shù)日一解，舌質淡紅，苔薄白，邊有齒印，脈細滑。該患者年老體衰，精血虧虛，陰血不足，又因癰疽已潰，耗傷氣血，導致氣血兩虛；其口渴喜涼飲，溲赤便干，提示體內余毒未清，內有熱結。中醫(yī)診斷其病情為：腦疽（氣血虧虛證），消渴癥。西醫(yī)診斷其病情為：后頸部腫物伴感染，糖尿病。以益氣養(yǎng)血、清熱解毒、托毒外出之法對該患者進行治療，所用方藥為黃芪葛根湯合內補黃芪湯加減，組方是：生黃芪40 g、葛根15 g、太子參15 g、黃芩10 g、黃連6 g、吳茱萸3 g、黃精15 g、白芷10 g、川芎15 g、皂角刺12 g、當歸12 g、生地15 g、升麻10 g、丹參15 g、連翹12 g、拳參12 g、玄參15 g、陳皮10 g、甘草10 g。水煎服，每天服1劑（約150 mL），分早晚2次服用，共服14劑。在此期間采用西藥對其進行抗感染、改善血壓和血糖治療，對其瘡面進行清創(chuàng)引流處理，并將浸有10%氯化鈉溶液+碘伏溶液的紗條緊密填塞在瘡面內，每日換藥。治療2周后，該患者精神狀態(tài)良好，口干、大便干燥得到緩解，舌質淡紅，苔薄白，脈細，瘡面較之前稍小，疼痛減輕，周圍紅腫不明顯，瘡面內漸見鮮紅肉芽生長，膿液滲出減少。對其進行血常規(guī)檢查的結果是：白細胞計數(shù)為6.28×109/L，中性粒細胞百分比為60.50%，血清C反應蛋白的水平為4.19 mg/L。對其瘡面的膿性分泌物進行培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌。減去上方中的黃芩、黃連、吳茱萸，加入麥冬15 g、五味子10 g，囑其再服14劑。用藥期間對其進行抗感染、改善血壓和血糖治療，并將浸有復方黃柏液涂劑（生產(chǎn)廠家：山東漢方制藥有限公司；批準文號：國藥準字Z10950097）的紗條填塞至創(chuàng)面內，定期換藥。連續(xù)治療1個月后，該患者瘡面的腐肉全部脫落，瘡面收口，其血壓和血糖控制較好。

2 討論

2.1 西醫(yī)對糖尿病合并癰疽的認識與治療

西醫(yī)認為，糖尿病患者的血糖若長時間保持在較高的水平，可導致其外周神經(jīng)、微血管、血管內皮細胞等出現(xiàn)異常，增加其細菌感染的風險[1-2]。糖尿病患者在出現(xiàn)癰疽時，其體內持續(xù)的高血糖狀態(tài)會加重氧化應激反應和炎癥反應，導致其患處的血管內皮損傷加重[3]。在持續(xù)高血糖的狀態(tài)下，損傷的血管內皮不能及時進行自我修復，從而可導致癰疽遷延不愈[4]。此外，高血糖狀態(tài)有利于瘡面細菌的繁殖，可加重瘡面感染[5]。研究指出，在2型糖尿病合并細菌感染患者中，感染金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌的患者較多[6]。2型糖尿病合并細菌感染患者的年齡普遍偏高，其抗生素使用較多，易出現(xiàn)多重耐藥菌感染[7]。上述幾種因素的疊加可給臨床上治療糖尿病合并癰疽?guī)磔^大的困難。目前，西醫(yī)多采用外科清創(chuàng)法、局部用藥法、靜脈注射抗生素法、特殊敷料保護瘡面法等治療糖尿病合并癰疽[1]。用上述方法治療糖尿病合并癰疽的周期較長，抗生素使用較多，治療費用也較高[8]。

2.2 中醫(yī)對糖尿病合并癰疽的認識與治療

中醫(yī)在治療癰疽（尤其是糖尿病合并癰疽）方面，有其獨到之處?！动冡t(yī)大全·論陰陽法》[9]中說：“凡診是癰疽，必須先審陰陽……醫(yī)道雖繁，而可以一言以蔽之者，曰陰陽而已?！睂μ悄虿『喜b疽患者進行治療時應先辨其陰陽，察其虛實，再結合其舌苔、脈象等確定其中醫(yī)證型，最后再進行辨證論治。本例患者為腦疽潰后合并消渴癥患者，根據(jù)其舌苔、脈象及腦疽的特點，明確其病屬陽證。本例患者腦疽的位置為腦后正中處，此部位是督脈上行于腦的必經(jīng)之路。督脈主一身之陽氣，陽氣傷則血滯，氣血凝結于此，故而生腫。本例患者年老體虛，且消渴日久損耗陰液，其腦疽破潰后表現(xiàn)為本虛標實的證候?！锻饪普凇分姓f：“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛，外形雖似有余，而五內真實不足”[10]。針對本例患者，采用黃芪葛根湯合內補黃芪湯加減對其進行治療，重在治療腦疽潰后氣血皆虛，以補氣生血為主，清熱托毒為輔。本方中的黃芪可補氣行氣，推動氣血運行，與葛根相配可益氣生津，治療氣陰兩虧證；黃芩、黃連可清熱解毒，能清患者體內余留的熱毒；吳茱萸可散寒止痛、降逆止嘔；白芷、皂角刺、連翹可消癰、解毒、排膿；太子參、黃精、玄參可益氣滋陰；川芎、當歸可養(yǎng)血補血，推動氣血的生化及運轉；拳參、丹參可散結消癰，在補氣血的同時不致壅滯；佐以升麻可升陽舉陷，佐以陳皮可理氣和胃，使諸藥補而不滯；甘草可調和諸藥。上述諸藥合用，可共奏補氣生血、清熱托毒之功。闕華發(fā)等[11]研究指出，用益氣活血的中藥治療糖尿病皮膚潰瘍能改善患者患處缺血缺氧的狀態(tài)，促使新血管的生成及潰瘍面的愈合?，F(xiàn)代藥理學研究表明，葛根能降低血糖的水平，預防糖尿病血管病變的發(fā)生[12]；黃芪能調節(jié)機體的免疫力，黃芪中的黃芪多糖能促進成纖維細胞和血管內皮細胞的增殖，有利于潰瘍面的愈合[13]。本例患者在初次服用14劑中藥湯劑后其熱相不顯，腐肉漸除，故減去方中的清熱之藥，加入五味子、麥冬，以養(yǎng)陰生津。復方黃柏液涂劑對多種細菌均有顯著的抑制作用[14]，還可促進表皮細胞生長因子的分泌，加速皮膚和黏膜的愈合[15]，對糖尿病潰瘍及組織化膿性感染有確切的療效[16-17]。

綜上所述，采用補托法治療腦疽潰后合并消渴癥可起到固扶正氣、排毒外出、祛除腐肉的作用，促進患者瘡面的愈合。