孫 豪，郭從敬

（上海市第五康復(fù)醫(yī)院，上海 201601）

腦卒中是一種發(fā)病率較高的腦血管疾病。此病包括缺血性腦卒中（腦梗死）和出血性腦卒中（腦出血），其中缺血性腦卒中較為多見(jiàn)。腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肌張力障礙，從而可導(dǎo)致其姿勢(shì)異常。筋膜理論是近年來(lái)在肌骨康復(fù)領(lǐng)域新興起的一種治療理念。該理論首先由著名的手法治療師Ida Rolf提出，之后由她的學(xué)生Thomas Myers通過(guò)解剖手段來(lái)證實(shí)。研究指出，筋膜理論在解決肌肉失衡導(dǎo)致的姿勢(shì)異常問(wèn)題上卓有成效。在腦卒中患者的康復(fù)治療中引入筋膜理論，可解決其肌張力障礙及姿勢(shì)異常等問(wèn)題，促進(jìn)其體態(tài)的恢復(fù)。本文主要是總結(jié)筋膜理論在腦卒中患者姿勢(shì)異常治療中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 腦卒中后姿勢(shì)異常的概述

肌張力是維持人體各種姿勢(shì)及正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。肌張力的產(chǎn)生依賴于完整的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制及肌肉的收縮力、彈性、延展性等特性。若人體的外周神經(jīng)系統(tǒng)和（或）中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌張力的支配發(fā)生改變，就可能導(dǎo)致肌張力過(guò)強(qiáng)、過(guò)低或肌張力障礙等問(wèn)題。尹璇等[1]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中和出血性腦卒中在發(fā)生后均會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下行通路產(chǎn)生抑制，導(dǎo)致低級(jí)中樞的興奮性異常，引起肌張力障礙，最終可導(dǎo)致頭部、肩部等部位出現(xiàn)姿勢(shì)異常。張澤等[2]研究指出，肌肉痙攣會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者出現(xiàn)椎體側(cè)彎、肩胛骨外旋外展、骨盆后縮后旋等異常姿勢(shì)。

2 筋膜理論的概述

在傳統(tǒng)的解剖學(xué)理論中，人體的每一條肌肉都有其特定的起止點(diǎn)。肌肉起止點(diǎn)理論可為我們學(xué)習(xí)肌肉的位置和功能提供便利，但也可能會(huì)限制我們的思維。筋膜理論認(rèn)為，筋膜廣泛存在于人體中。人體的每一塊肌肉、每一束纖維束甚至每一條纖維，都被筋膜包裹。研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)沿著結(jié)締組織方向排列的薄膜及線條，形成了數(shù)條筋膜經(jīng)線，人體肌張力的變化及姿勢(shì)代償，大多沿著這些筋膜經(jīng)線排布[3]。Myers[4]認(rèn)為筋膜理論是對(duì)傳統(tǒng)解剖學(xué)理論的再創(chuàng)新。筋膜系統(tǒng)是一個(gè)全身反應(yīng)性的生理網(wǎng)絡(luò)，具有良好的彈性，可很好地適應(yīng)機(jī)體的張力，并能進(jìn)行信息的傳導(dǎo)。筋膜系統(tǒng)中出現(xiàn)的任意一個(gè)拉扯都會(huì)在整個(gè)系統(tǒng)中傳播，在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)中形成可辨認(rèn)的動(dòng)作。筋膜系統(tǒng)被認(rèn)為是人體最大的感覺(jué)器官。托馬斯·邁爾斯[5]認(rèn)為除了肌肉和關(guān)節(jié)，筋膜鞘是人體感覺(jué)最豐富的部位。Moore等[6]指出，人體的細(xì)胞外基質(zhì)間隙包含高爾基體、帕奇尼小體、魯菲尼神經(jīng)末梢等感受器，這些感受器會(huì)收集并傳遞信息，感受人體負(fù)重、壓力等變化。Thomas[7]認(rèn)為筋膜系統(tǒng)中存在著極其豐富的神經(jīng)感受器，能將本體感覺(jué)等信號(hào)傳遞給中樞神經(jīng)，并通過(guò)反饋效應(yīng)調(diào)節(jié)肌肉的收縮。

3 筋膜理論在腦卒中患者姿勢(shì)異常治療中的應(yīng)用

人體的肌肉組織通過(guò)筋膜的包繞、連接形成一個(gè)整體，維持人體的各種姿勢(shì)及正常運(yùn)動(dòng)。筋膜的主要作用有：支撐骨骼，傳導(dǎo)壓力信號(hào)，傳導(dǎo)肌肉的收縮效應(yīng)[8]。若筋膜系統(tǒng)中的某一塊肌肉出現(xiàn)異常，會(huì)誘發(fā)該系統(tǒng)中其他肌肉的功能障礙，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生[9]。筋膜理論從生物力學(xué)角度解釋了機(jī)械運(yùn)動(dòng)的代償現(xiàn)象[10]。近年來(lái)，筋膜理論在腦卒中患者姿勢(shì)異常的治療中逐漸得到應(yīng)用。

3.1 筋膜對(duì)腦卒中患者肌張力的影響

Hansen等[11]研究發(fā)現(xiàn)，肌肉痙攣會(huì)導(dǎo)致筋膜出現(xiàn)病理性結(jié)構(gòu)改變，引起繼發(fā)性肌肉、筋膜及細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)改變，這可能是導(dǎo)致腦卒中患者出現(xiàn)肢體僵硬、運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢(shì)異常的重要原因。Tomasek等[12]認(rèn)為，細(xì)胞空間排列異常時(shí)，細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)代償性移動(dòng)，若無(wú)法使其恢復(fù)正常的排列，最終會(huì)導(dǎo)致肌肉僵硬或肌張力增高。通過(guò)松解緊張的肌肉，可使筋膜系統(tǒng)達(dá)到力學(xué)平衡，改善姿勢(shì)異常[13]。研究指出，筋膜放松技術(shù)的實(shí)質(zhì)是松解緊張的結(jié)締組織，通過(guò)機(jī)械作用或神經(jīng)對(duì)肌肉的調(diào)節(jié)作用恢復(fù)肌肉組織內(nèi)外力學(xué)的平衡，改善肌肉組織內(nèi)部的生理功能，進(jìn)而可幫助腦卒中患者恢復(fù)正常的姿勢(shì)及體態(tài)[14]。Budiman等[15]認(rèn)為，通過(guò)輕柔觸摸、牽伸等手法刺激筋膜中的機(jī)械感受器，可激活副交感神經(jīng)，提高中樞神經(jīng)的興奮性，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)發(fā)出抑制性沖動(dòng)，緩解筋膜及肌肉的緊張狀態(tài)。Ajimsha等[16]研究發(fā)現(xiàn)，采用低負(fù)荷壓力刺激肌筋膜復(fù)合物，可減輕軀體的疼痛感，改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能。馬襄城等[17]認(rèn)為，松解筋膜能加速人體的新陳代謝，改善肌肉組織的平衡張力，最終可產(chǎn)生更大的肌力。洪慧毓等[18]研究表明，用小針刀松解肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可明顯降低腦卒中患者的肌張力，改善其肌肉痙攣。榮積峰等[19]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)針刺觸發(fā)肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)，可有效減輕腦卒中患者步行時(shí)足下垂的程度。

3.2 筋膜對(duì)腦卒中患者肩痛的影響

李濤等[20]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者肩部軟組織受損的幾率較高，需對(duì)其實(shí)施針對(duì)性治療。研究表明，腦卒中患者肩部的異常狀態(tài)可導(dǎo)致此處的筋膜處于拉長(zhǎng)或短縮狀態(tài)，產(chǎn)生細(xì)微損傷并使損傷不斷累積，進(jìn)而可引起肩部疼痛。駱斌等[21]認(rèn)為腦卒中患者肩痛的病因繁多，對(duì)其進(jìn)行對(duì)因治療是提高其療效的關(guān)鍵。Singh等[22]研究指出，腦卒中患者在接受筋膜松解術(shù)后，其肩部疼痛的程度可明顯減輕。賈獻(xiàn)福[23]認(rèn)為采用筋膜松解手法對(duì)中風(fēng)后肩痛患者進(jìn)行治療，可利用局部產(chǎn)生的熱量對(duì)肩部損傷進(jìn)行修復(fù)，增加筋膜的流動(dòng)性，最終可達(dá)到減輕肩部疼痛的目的。畢勝等[24]認(rèn)為腦卒中患者肩痛的誘發(fā)因素主要是肩胛下肌肉痙攣，可根據(jù)筋膜的走形在病變處注射肉毒素來(lái)進(jìn)行治療。Lucas等[25]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行刺激，可能會(huì)改變退化和易疲勞的肌肉在活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的激活模式。

4 小結(jié)

筋膜理論為腦卒中后姿勢(shì)異常、肩痛等領(lǐng)域的康復(fù)治療指出了新方向。將筋膜理論應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)治療中，整體考慮筋膜系統(tǒng)在全身的分布及影響，對(duì)于解決患者的肌張力障礙、姿勢(shì)異常及肩痛等問(wèn)題具有積極的意義。