徐 珺，趙 靜

缺血性腦卒中是指由于腦的供血動脈(頸動脈和椎動脈)狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死[1-2]。其發(fā)病原因是病人腦組織發(fā)生梗死后局部腦組織缺血、缺氧壞死，促進(jìn)動脈粥樣硬化，引起腦組織壞死。缺血性腦卒中病人往往伴有神經(jīng)功能缺損，多數(shù)病人伴有吞咽功能障礙、失語、偏癱等后遺癥[3]。既往有研究指出，血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophin factor，BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)參與了缺血性腦卒中疾病發(fā)展，BDNF、NSE水平與疾病的進(jìn)展密切相關(guān)，可以作為缺血性腦卒中的重要生物標(biāo)志物[4-5]。因此，監(jiān)測BDNF、NSE水平對于缺血性腦卒中病人的病情評估具有重要意義。缺血性腦卒中好發(fā)于40歲以上人群，臨床對于缺血性腦卒中多采取常規(guī)抗凝、活血等治療，雖然可有效延緩疾病進(jìn)展，但是治療效果欠佳[6]。項五針療法作為一種安全有效、價格低廉的中醫(yī)外治方法，用于缺血性腦卒中臨床治療，能夠提升療效；補腎活血湯能夠減輕炎癥反應(yīng)，具有補腎益氣、活血化痰、息風(fēng)通絡(luò)的功效，與項五針聯(lián)合治療，能夠有效緩解臨床癥狀，改善吞咽功能障礙，改善預(yù)后[7]。本研究旨在探討項五針聯(lián)合補腎活血湯治療缺血性腦卒中對血清BDNF、NSE水平的影響，為臨床治療缺血性腦卒中提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的缺血性腦卒中病人100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及研究組，每組50例。研究組，年齡44～76歲，病程8～30 d；對照組，年齡45～74歲；病程9～30 d。兩組病人性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。所有病人均知曉該研究方案且簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實踐指南(2019)》中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②發(fā)病在30 d內(nèi)；③初次發(fā)病，且未接受過溶栓、降纖等相關(guān)治療；④吞咽功能分級Ⅱ～Ⅳ級；⑤病情穩(wěn)定；⑥自愿參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往存在吞咽障礙；②患有腦外傷、腦部腫瘤；③處于腦卒中發(fā)作期；④患有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；⑤嚴(yán)重智力不全。

1.4 干預(yù)方法 對照組采用項五針治療，選擇穴位：天柱、啞門、治嗆穴、廉泉、風(fēng)府。協(xié)助病人采取半臥位，垂直進(jìn)針后，進(jìn)針深度1.0～1.5寸，得氣后每分鐘100次捻轉(zhuǎn)30 s，留針30 min，每隔15 min行針1次，共行針3次，連續(xù)治療28 d。研究組接受項五針結(jié)合補腎活血湯治療，項五針治療方法同對照組。補腎活血湯組方：紅花8 g，山茱萸15 g，熟地20 g，丹皮10 g，澤瀉8 g，丹參15 g，茯苓15 g，淮山藥20 g，菟絲子15 g，地龍10 g，肉蓯蓉15 g，僵蠶10 g。水煎服，上述藥物煎至200 mL，早晚分兩次服用，連續(xù)治療28 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 吞咽障礙 ①吞咽困難分級評分：吞咽困難分級評分參考《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[9]，分為10個等級，計分為1～10分，分?jǐn)?shù)越低，表示病人的吞咽功能越好。②洼田飲水試驗：協(xié)助病人采取坐位，飲入30 mL溫開水，記錄病人的嗆咳次數(shù)。Ⅴ級(8分)：10 s內(nèi)全量吞咽下較為困難，伴有多次嗆咳；Ⅳ級(6分)：5～10 s內(nèi)分2次或2次以上咽下，伴有嗆咳；Ⅲ級(4分)：5～10 s內(nèi)1次以上咽下，伴有嗆咳；Ⅱ級(2分)：5～10 s內(nèi)1次以上咽下，無嗆咳；Ⅰ級(0分)：5 s內(nèi)將30 mL溫水一次性咽下。

1.5.2 生活能力采用日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living，ADL)、吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表(Swallow Quality-of-Life Questionnaire，SWAL-QOL)評分 ①ADL：100分表示日常生活活動能力良好，不需要依賴他人；61～99分則表示有輕度功能障礙，但是基本生活可以自理；41～60分，表示存在中度功能障礙，日常生活需要他人協(xié)助；21～40分，表示存在重度功能障礙，日常生活明顯需要他人協(xié)助；≤20分，表示殘疾，完全需要他人協(xié)助。②SWAL-QOL：包括交流障礙、心理壓力、情緒情感狀態(tài)、飲食情況、社會功能5個維度，每個維度1～5分，分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.5.3 血清BDNF、NSE 分別于治療前及治療后清晨采集病人空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，EDTA抗凝處理后，3 000 r/min離心10 min，取上層血清凍存于-80 ℃待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測病人血清BDNF、NSE水平。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：神經(jīng)功能缺損評分減少大于90%；有效：神經(jīng)功能缺損評分減少45%～89%；無效：神經(jīng)功能缺損評分減少小于45%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率為98.0%，高于對照組的82.0%(χ2=7.111，P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組吞咽困難分級評分、洼田飲水試驗評分比較 治療前，兩組吞咽困難分級評分、洼田飲水試驗評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組吞咽困難分級評分、洼田飲水試驗評分均下降(P<0.001)，且研究組吞咽困難分級評分、洼田飲水試驗評分低于對照組(P<0.001)。詳見表3。

表3 兩組病人吞咽困難分級評分、洼田飲水試驗評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組ADL、SWAL-QOL評分比較 治療前，兩組ADL、SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ADL、SWAL-QOL評分均較治療前升高(P<0.001)，且研究組ADL、SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.001)。詳見表4。

表4 兩組治療前后ADL、SWAL-QOL評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組血清BDNF、NSE水平比較 治療前，兩組血清BDNF、NSE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清BDNF水平均較治療前升高，NSE水平均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；研究組治療后血清BDNF水平高于對照組，NSE水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清BDNF、NSE水平比較(±s)

3 討 論

近20年來，缺血性腦卒中患病率以每年9%速度持續(xù)上升[10-11]。缺血性腦卒中占全部腦卒中的80%，以40歲以上人群多見。該疾病的發(fā)生與血栓、血管阻塞有關(guān)，隨著疾病的進(jìn)展，導(dǎo)致腦組織軟化、壞死，進(jìn)而引起一系列并發(fā)癥，最為常見的是吞咽障礙[12-14]。缺血性腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，基本病因與痰、瘀、風(fēng)、火邪氣入侵、臟腑功能不全有關(guān)，心臟、肝臟、腎臟陰陽失調(diào)，外邪入侵，情志不暢導(dǎo)致氣血運行不暢，加之飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷導(dǎo)致外邪入侵[15]?！端貑枴た展钦撈穂16]中有云：“任脈者，起于中級之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤，循面，入目”。針刺嗆穴、天柱、風(fēng)府、啞門、廉泉穴位能夠加強局部血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能缺損，改善椎-基底動脈的供血，刺激局部肌肉，調(diào)節(jié)神經(jīng)修復(fù)與內(nèi)在調(diào)節(jié)。

項五針選擇治嗆穴、天柱、風(fēng)府、啞門、廉泉5個穴位，其中天柱位于項部，屬于足太陽膀胱經(jīng)，針刺天柱穴，足太陽膀胱經(jīng)入腦絡(luò)，可利咽通竅[17]。廉泉穴位于人體頸部正中線喉結(jié)上方，針刺該穴位，利孔竅、開音戶、暢音關(guān)、通音扇；治嗆穴可以有效調(diào)整莖突咽肌、咽縮肌的舒縮，改善吞咽功能。啞門屬于督脈總督，為陽維脈、督脈交會穴，針刺該穴位，能夠有效疏通督脈、補髓填精。風(fēng)府屬于人體督脈重要穴道，督脈由風(fēng)府處入屬腦，腦為髓海，針刺該穴位，能夠醒神開竅、補益髓海。諸穴合用，可通經(jīng)活絡(luò)、醒腦開竅、利咽通竅[18]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，補腎活血湯能夠有效減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腦組織缺血再灌注，改善腦循環(huán)，發(fā)揮腦保作用[19]。補腎活血湯作為中藥制劑，具有補腎益氣、息風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀等功效[20]。方劑中淮山藥能夠生津益肺、補脾養(yǎng)胃、清熱解毒、補腎澀精；肉蓯蓉能潤腸通便、益氣養(yǎng)血、補腎壯陽；紅花能夠活血通經(jīng)、散瘀止痛；山茱萸能夠收澀固脫、補益肝腎；茯苓能夠健脾寧心、利水滲濕；澤瀉能夠化濁降脂、利水滲濕、瀉熱；菟絲子能夠安胎明目、補腎益肝、固精縮尿；丹皮具有涼血活血、清熱化瘀、退虛熱之功效；僵蠶能夠祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)；熟地具有填精益髓、補血養(yǎng)陰之功效；丹參具有通經(jīng)止痛、活血祛瘀、清心除煩之功效。

目前，臨床研究報道項五針聯(lián)合補腎活血湯治療缺血性腦卒中療效顯著[21]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療有效率為98.0%，高于對照組的82.0%，提示病人的神經(jīng)功能顯著改善，證實了兩種方法聯(lián)合治療的有效性；治療后，兩組吞咽困難分級評分、洼田飲水試驗評分均下降，且研究組吞咽困難分級評分、洼田飲水試驗評分低于對照組；治療后，兩組ADL、SWAL-QOL評分升高，且研究組ADL、SWAL-QOL評分高于對照組。項五針選擇治嗆穴、天柱、風(fēng)府、啞門、廉泉5個穴位，諸穴合用，可通經(jīng)活絡(luò)、醒腦開竅、利咽通竅；補腎活血湯作為中藥制劑，具有補腎益氣、息風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀等功效；兩者聯(lián)合使用，能夠發(fā)揮醒神開竅、補益髓海、健脾寧心、利水滲濕之功效。

NSE屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)元標(biāo)志性蛋白，血清NSE水平與人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害呈正相關(guān)[22]，可將NSE作為診斷、監(jiān)測預(yù)后的有效指標(biāo)。BDNF作為神經(jīng)營養(yǎng)因子，廣泛分布在周圍組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，參與神經(jīng)重塑、神經(jīng)分化、神經(jīng)元發(fā)育以及神經(jīng)生長再生。有研究指出，BDNF水平與缺血性腦卒中預(yù)后有關(guān)[23]。在缺血性腦卒中動物模型試驗中，腦組織BDNF水平提升，可以觸發(fā)腦組織內(nèi)內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，從而促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)。同時，血清BDNF水平的提升，能夠有效抑制大腦皮層細(xì)胞凋亡并縮小梗死面積[24]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組病人血清BDNF均提升，NSE水平均下降，且研究組血清BDNF高于對照組，NSE水平低于對照組。提示項五針聯(lián)合補腎活血湯治療缺血性腦卒中，能夠進(jìn)一步改善BDNF、NSE水平，從而發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)元作用，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，項五針聯(lián)合補腎活血湯治療缺血性腦卒中，能夠有效改善吞咽功能障礙，提升生活質(zhì)量，提升BDNF水平，降低NSE水平。