邱 金，馬登峰，裴志強

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(SGLT2i)是一類用于治療2型糖尿病的新型口服降糖藥，可降低心血管事件風險。酮癥酸中毒是SGLT2i少見的并發(fā)癥，目前上市的藥物中恩格列凈的酮癥酸中毒發(fā)生率最低。在2型糖尿病病人使用恩格列凈并發(fā)酮癥酸中毒導(dǎo)致急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生最增加診治的復(fù)雜性。現(xiàn)報道1例2型糖尿病病人應(yīng)用恩格列凈誘發(fā)酮癥酸中毒致急性下壁心肌梗死的診治經(jīng)過，為此類病人的診治提供參考。

1 資 料

病人，女，43歲，主因“持續(xù)性胸痛5 h”急診入院。高血壓病史半年，最高達180/140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服坎地沙坦酯8 mg，每日1次，酒石酸美托洛爾片每次25 mg， 每日2次，降壓治療，血壓控制在(100～140)/(70～90)mmHg。2型糖尿病半年，皮下注射胰島素降糖治療，血糖控制差，隨機血糖高達20 mmol/L(無明顯口干、多飲、多尿等癥狀)，入院前10 d自行停用胰島素，改服恩格列凈10 mg，每日1次；二甲雙胍1 000 mg，每日2次；阿卡波糖片50 mg，每日3次，降糖治療，血糖控制在5～10 mmol/L，入院2 d前病人感乏力、食欲不振。入院當天感口干、惡心，后出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，急診入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏 118次/min，呼吸 24次/min，血壓 139/92 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，心率118次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹(-)，雙下肢無浮腫。入院后檢查：心電圖提示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.3 mV。肌鈣蛋白15.4 ng/mL，N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP) 565.3 pg/mL，即刻血糖5.5mmol/L；血氣分析：pH 7.31，剩余堿(BE-)5.2mmol/L，動脈血氧分壓(PaO2)65 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 40 mmHg；尿常規(guī)：葡萄糖(++++)、酮體(+++)；血酮3.0 mmol/L。入院診斷：急性下壁心肌梗死、 2型糖尿病、酮癥酸中毒、高血壓病3級(很高危)。急診行冠狀動脈造影檢查顯示：左前降支(LAD)50%～70%彌漫性狹窄，左回旋支(LCX)50%～75%節(jié)段性狹窄，右冠狀動脈(RCA)50%節(jié)段性狹窄，RCA 100%閉塞，于RCA 病變處植入雷帕霉素靶向洗脫支架(2.75 mm×23.00 mm)1枚。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次；替格瑞洛片90 mg，每日2次；坎地沙坦酯片8 mg，每日1次；酒石酸美托洛爾片25 mg，每日2次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次口服。術(shù)后第1天24 h補液4 000 mL，補鉀6 g。暫停恩格列凈，監(jiān)測血糖波動于5.5～18.8 mmol/L，后給予阿卡波糖片50 mg，每日3次聯(lián)合重組甘精胰島素。術(shù)后6 h病人出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、心室顫動，給予電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)，胺碘酮維持竇性心律治療。電解質(zhì)：鉀3.99 mmol/L，鈉136.9 mmol/L，氯104 mmol/L；糖化血紅蛋白7.4%；心臟彩超：左心室內(nèi)徑 40 mm，射血分數(shù)(EF)42%；8 h復(fù)查血氣分析：pH 7.35，剩余堿3.2 mmol/L，PaO280 mmHg，PaCO240 mmHg。24 h復(fù)查尿常規(guī)顯示：葡萄糖(+++)、酮體(++)。24 h復(fù)查血氣分析：pH 7.41，剩余堿3.0 mmol/L，PaO285 mmHg，PaCO242mmHg。24 h復(fù)查尿常規(guī)顯示：葡萄糖(++++)、酮體(++)；48 h后復(fù)查尿常規(guī)：葡萄糖(-)、酮體(-)。病人院外繼續(xù)口服冠心病二級預(yù)防用藥、降糖藥物治療，1個月后心內(nèi)科門診隨診，復(fù)查心臟彩超提示射血分數(shù)39%，心功能欠佳，加用恩格列凈，監(jiān)測尿常規(guī)，5 d后再次發(fā)現(xiàn)尿酮體陽性，血氣分析正常，無酸中毒表現(xiàn)，遂停恩格列凈后3 d復(fù)查尿酮體陰性。后隨訪半年，血糖、血壓控制尚可，無胸痛發(fā)作。

2 討 論

SGLT2i是一類用于治療2型糖尿病的新型口服降糖藥，通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促進葡萄糖從尿液排出，在不增加胰島素分泌的情況下降低血糖，兼有降低血壓、減輕體重的作用，且有助于降低心血管事件風險及延緩糖尿病腎病進展[1-3]。SGLT2i可引起酮癥，2015年美國食品藥品管理局(FDA)發(fā)布了SGLT2i可能引起酮癥酸中毒的警告[4]。2017年，Blau等[5]報道SGLT2i所致酮癥酸中毒病人中70.7%(29/41)為非高血糖型酮癥酸中毒(euglycemic diabetic ketoacidosis，euDKA)，即病人的血糖正?；騼H輕度升高，血糖通常不超過 13.9 mmol/L，但臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果與一般酮癥酸中毒相似。本病例病人入院即刻血糖無增高，在之后檢測到血酮體、尿酮體及血氣分析異常后進一步診斷，因此，在臨床上應(yīng)注意SGLT2i引起的酮癥酸中毒。恩格列凈引起酮癥酸中毒的機制尚不明確，可能與血糖依賴的胰島素分泌減少有關(guān)，恩格列凈通過增加尿糖的排泄降低血糖，血糖的降低抑制了胰島素的分泌，胰高血糖素與胰島素的比值增加，最終促進了糖異生及脂肪酸的生酮作用，導(dǎo)致酮癥甚至酸中毒的發(fā)生[6]。此外，SGLT2i致酮癥酸中毒的危險因素包括胰島素劑量大幅減少、饑餓、碳水化合物攝入減少、急性疾病(包括感染、心肌梗死、急性胰腺炎)、妊娠和酒精攝入等[7-8]。本例病人2型糖尿病病程為6個月，既往皮下注射胰島素藥物降糖治療，入院前10 d停用胰島素，改為恩格列凈，考慮此病人酮癥酸中毒的發(fā)生與胰島素突然停用和恩格列凈使用均可能相關(guān)，之后病人出現(xiàn)持續(xù)性胸痛癥狀，考慮為出現(xiàn)酮癥酸中毒誘發(fā)了急性下壁心肌梗死的發(fā)生。糖代謝異常、酮癥酸中毒的發(fā)生惡化和加重心肌梗死，同時心肌梗死加重糖代謝的紊亂，增加治療的復(fù)雜性[9-10]。本例病人在進行血運重建后，進行補液、補充電解質(zhì)、糾正酮癥治療后，病情恢復(fù)順利，其中體外補液和鉀離子濃度是治療酮癥酸中毒的關(guān)鍵，也會對心肌梗死的心功能和心律失常的發(fā)生有重要影響，本例病人出現(xiàn)心室顫動，考慮與急性心肌梗死缺血和酮癥酸中毒導(dǎo)致的鉀代謝紊亂相關(guān)，在治療過程中需要密切監(jiān)測病情，補充電解質(zhì)治療。糖尿病合并急性心肌梗死的長期預(yù)后相對較差，在此病人的隨訪過程中病人因考慮存在心功能不全，加用恩格列凈以改善病人預(yù)后，在使用后再次出現(xiàn)尿酮體，結(jié)合前期病史考慮病人酮癥酸中毒主要為恩格列凈所致?？傊?，恩格列凈是對心血管有獲益的降糖類藥物，其少見的并發(fā)癥有導(dǎo)致非高血糖性酮癥/酮癥酸中毒，當胰島素突然減量或者停用、并發(fā)心血管急癥等情況下，注意酮癥及酮癥酸中毒發(fā)生風險，發(fā)生后在治療過程中密切監(jiān)測病情變化，在長遠治療方案中探索更加合理的治療策略。