魏 清，曹 宇，洪 軍

冠心病合并焦慮障礙疾病，稱之為“雙心疾病”。雙心醫(yī)學(xué)即心理心臟病學(xué)(雙心醫(yī)學(xué))，又稱精神心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，始見于1985 年美國《心身醫(yī)學(xué)雜志》刊載的論文[1]。我國胡大一教授也于1995 年首次提出“雙心醫(yī)學(xué)”的概念[2]。受社會環(huán)境影響，心血管疾病和與之伴生的心理疾病已成為威脅我國居民健康的主要因素之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，40%～50%的心血管病人合并焦慮抑郁障礙[3-4]，其中伴焦慮癥的發(fā)病率為16.7%，伴抑郁或焦慮的發(fā)病率為22.8%，而心血管科醫(yī)生對抑郁、焦慮癥的診斷率及治療率均不足4%[5]。心血管疾病需要長期的藥物治療，冠心病血運重建的治療，有創(chuàng)操作不僅帶來手術(shù)創(chuàng)傷，且對手術(shù)并發(fā)癥的擔(dān)憂，經(jīng)濟及重返社會的壓力均易激發(fā)病人的負面情緒，產(chǎn)生手術(shù)和基礎(chǔ)疾病的雙重心理應(yīng)激反應(yīng)，增加焦慮癥發(fā)生概率，直接影響術(shù)后恢復(fù)，成為引發(fā)術(shù)后心血管不良事件的誘因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療雙心疾病的基本療法為藥物治療、認知治療及生物物理療法，以上療法各具優(yōu)勢，但治療仍然存在局限性[6-7]。近年來，中醫(yī)藥在雙心疾病的防治方面應(yīng)用廣泛，其在提高病人生活質(zhì)量，改善臨床癥狀及預(yù)后等方面具有優(yōu)勢。目前，臨床中應(yīng)用的中成藥有疏肝解郁膠囊、丹梔逍遙散、養(yǎng)心達瓦依米西克蜜膏等，依據(jù)主癥特點進行辨證選用，不僅安全有效，且有很好的依從性。

1 資 料

病人，男，61歲。主訴“間斷胸痛4年，加重伴焦慮不安1年余”。病人自2016年始每因快走或上樓等誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適，呈緊縮感，伴氣短氣憋，無肩背部、左上肢放射痛，無喉部緊縮感，疼痛持續(xù)5 min左右，含服丹參滴丸后疼痛能夠緩解。故于2016年我院就診檢查冠狀動脈造影示：前降支開口可見60%局限性狹窄。明確診斷：冠狀動脈性心臟病。此后規(guī)律口服阿司匹林腸溶片100 mg/d抗血小板聚集；辛伐他汀片20 mg，每日睡前服用1片調(diào)脂穩(wěn)斑；美托洛爾緩釋片23.75 mg/d穩(wěn)定心率、改善預(yù)后；單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg/d擴冠、改善心肌供血，經(jīng)治療后病人病情平穩(wěn)。2019年6月病人胸悶痛等上述癥狀頻作，且伴焦慮不安，入眠困難，時恐突發(fā)意外，嚴重時1個月內(nèi)2次撥打“120”急診入院，每次急查心電圖、心肌酶等均未見陽性結(jié)果。病人平素少運動，喜食腌制食品及油炸、辛辣食物；吸煙30余年，每天20～30支，大小便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈滑稍數(shù)。體格檢查：體溫36.3 ℃，心率83次/min，呼吸16次/min，血壓120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心前區(qū)無隆起，未及震顫及抬舉樣心尖搏動，心界叩診不大，心率83次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫。查24 h動態(tài)心電圖示：竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，偶發(fā)室性期前收縮，ST-T未見異常改變，心率變異性正常。超聲心動圖示：射血分數(shù)70%，主動脈硬化并主動脈瓣反流(微量至少量)。西醫(yī)診斷：冠心病合并焦慮障礙，中醫(yī)診斷：郁證，痰濕阻絡(luò)證，治療予以冠心病二級預(yù)防藥物聯(lián)合維藥養(yǎng)心達瓦依米西克蜜膏，每日2次，每次3 g，連續(xù)服用3個月余，活血化瘀、健脾化痰，兼以安神開竅。治療3個月后，病人胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，緊張、焦慮情緒顯著緩解，夜間睡眠得到改善。復(fù)查冠狀動脈CT血管成像(CTA)示：前降支近段局灶性鈣斑，管腔中度狹窄，狹窄程度小于50%，效不更方，囑繼續(xù)治療。

2 討 論

中醫(yī)學(xué)雖未明確提出心理疾病一詞，但對于心理問題和軀體疾病間的認識卻早已有之。焦慮、抑郁病屬于中醫(yī)學(xué)“情志致病”“郁證”范疇，中醫(yī)學(xué)認為“心主血脈”“心主神明”，心主血脈受損則致心血管疾病的發(fā)生，心主神明失調(diào)則致精神心理障礙，兩者依存關(guān)系與雙心醫(yī)學(xué)理論緊密契合。對于心身疾病治療，中醫(yī)主張辨病與辨證相結(jié)合，形神同調(diào)，針對冠心病血運重建術(shù)后焦慮抑郁，中醫(yī)治療著眼于肝，涉及心脾[8]。認為心脈痹阻，肺氣治節(jié)失司，以致氣不得行，血行瘀滯；肝失疏泄，氣郁血滯；或是脾失健運，運化不暢，痰濕交阻，土虛木旺，氣機難以調(diào)暢，易發(fā)郁證，以致情志失調(diào)[9]。情志失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，閉阻不通，直接影響于心，導(dǎo)致心臟受損。冠心病伴焦慮、抑郁病人發(fā)病過程中痰、瘀、濕互結(jié)，三者相互影響、相互促進，心脈痹阻是冠心病的主要病機，血瘀可影響氣滯，氣郁則濕不化，濕郁則生痰，痰瘀互結(jié)，病久而生郁，冠心病形成后也易加重焦慮、抑郁癥狀。本病一般病程較長，用藥不宜峻猛，在實證的治療中，應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，祛痰而不傷正；虛證的治療中，應(yīng)注意補益心脾而不過燥，滋養(yǎng)肝腎而不過膩。

養(yǎng)心達瓦依米西克蜜膏是一種棕色的黏稠狀維藥蜜膏。該藥源于維吾爾古典醫(yī)籍《卡日巴丁·卡德爾》，由麝香、檀香、紫檀香、珍珠、沉香、西紅花、肉桂、牛舌草花、大葉補血草、蠶繭、金箔、銀箔、琥珀、香青蘭等26味藥材組成，主要用于心胸作痛、心悸、胃虛、視弱及神經(jīng)衰弱，具有增強支配器官功能、健胃爽神的功效[10]。其中麝香、檀香、紫檀香、沉香、熏魯香作為君藥，芳香開竅，金箔、銀箔、琥珀、香青蘭、天竺黃作為臣藥，鎮(zhèn)靜安神、補腦強心，西紅花、玫瑰花、盒果藤配伍，緩急兼?zhèn)?，活血化瘀、通絡(luò)止痛，清除沉著的異常致病體液。適用于心痹、心悸、失眠、健忘等病的治療，類似于冠心病、心絞痛、心律失常等引起的胸悶、胸痛、心悸、失眠、記憶力減退等。本方除使用大量芳香開竅、活血化瘀植物藥外，尤擅使用動物、礦物類藥，其中珍珠、琥珀、金箔、銀箔長于安心神、鎮(zhèn)驚，使全方達到標(biāo)本兼治，治心、養(yǎng)心、安心的功效。研究表明，中醫(yī)藥在干預(yù)雙心疾病方面療效確切，具備個體化治療、耐受性好、副作用小的特點，已被越來越多雙心疾病病人所接受[11]。

本病例為痰濕阻絡(luò)，血脈瘀滯，壅塞胸中之胸痹合臟躁，此病證多與年老體弱，情志失調(diào)，飲食不當(dāng)及過度勞累密切相關(guān)，標(biāo)實主要表現(xiàn)為血瘀、痰阻、氣滯，痹遏胸陽，阻滯心脈而致胸悶痛；本虛則表現(xiàn)為心失所養(yǎng)，脾虛痰阻，氣機郁結(jié)，擾及心神，導(dǎo)致心煩易躁、焦慮不安等。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，皆表明冠心病伴焦慮的核心病機為“心脈瘀阻，心神失養(yǎng)”。本藥組方合理，能夠養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)靜除煩、行氣活血、通絡(luò)止痛，對于心痹、心悸、失眠、健忘等疾病治療效果較好。研究顯示，養(yǎng)心達瓦依米西克蜜膏具有降低心肌耗氧量、擴張冠狀動脈、增加缺血區(qū)血液灌注、增加心內(nèi)膜供血、保護缺血的心肌細胞及減輕心臟缺血性損傷的作用，同時還可改善血脂代謝和降低血小板聚集功能[12]。作為維吾爾醫(yī)藥經(jīng)典驗方，養(yǎng)心達瓦依米西克蜜膏具有心腦同補、整體防治的功效，加之其為蜜膏，起效較迅速且服用方便，突發(fā)性心絞痛臨時服用該藥3～6 g，緩解作用明顯。故養(yǎng)心達瓦依米西克蜜膏亦有維藥中速效救心丸之稱，可有效降低冠心病、心絞痛發(fā)病頻率，同時能改善長期疾病引發(fā)的神經(jīng)衰弱癥狀。

本例病人治療過程中，采用單純西醫(yī)治療后臨床癥狀及生活質(zhì)量沒有明顯改善，在聯(lián)合養(yǎng)心達瓦依米西克蜜膏治療后，不僅使病人心前區(qū)不適、胸悶、憋氣等冠心病臨床癥狀漸趨平穩(wěn)，且入睡困難、煩躁不安、驚恐擔(dān)憂等焦慮癥狀亦得到明顯緩解。通過本案例發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心達瓦依米西克蜜膏治療冠心病伴焦慮疾病不僅能夠很好地“治心”，還同時兼有“養(yǎng)心”“安心”之功效，適合“雙心疾病”病人的長期服用治療。