王君宜，于征淼

劉仕昌教授(1914年—2007年)，著名中醫(yī)溫病學(xué)家，嶺南溫病學(xué)派代表人物，首批全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，廣州中醫(yī)藥大學(xué)四位終身教授之一，主編《溫病選讀講義》，主審全國(guó)《溫病學(xué)》教材，參編《中醫(yī)大辭典》《中醫(yī)溫病學(xué)表解》等。劉仕昌教授臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療溫病、中醫(yī)內(nèi)科疾病，對(duì)內(nèi)科危重癥與疑難病癥的診療尤有心得，具有師古通今，審證周詳，用藥輕靈，重視咽喉的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。

中風(fēng)是以猝然昏仆、不省人事、伴半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀為主癥的病證，輕者可無(wú)昏仆而僅有口舌歪斜及半身不遂等癥狀[1]。西醫(yī)學(xué)中的急性缺血性腦卒中和出血性腦卒中均可參照論治。中風(fēng)病情多樣，中醫(yī)藥治療有明顯優(yōu)勢(shì)，但當(dāng)代中風(fēng)的中醫(yī)診療中，仍有3個(gè)重要的問(wèn)題：第一，中風(fēng)病情多樣，其中吞咽困難、飲水嗆咳、言語(yǔ)不利這一組癥狀，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的延髓麻痹，對(duì)此，中醫(yī)學(xué)目前尚缺乏系統(tǒng)性治療經(jīng)驗(yàn)；第二，中風(fēng)常合并其他疾病如鼾眠，鼾眠類似于西醫(yī)學(xué)中的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)[2]，其診療是西醫(yī)學(xué)發(fā)展遇到的新問(wèn)題，更是中醫(yī)學(xué)面對(duì)的新挑戰(zhàn)；第三，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)已有將開竅法由中風(fēng)病之中臟腑的治療推及中經(jīng)絡(luò)的理論及實(shí)踐，但應(yīng)用此法治療中經(jīng)絡(luò)的方藥經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳叭匀惠^為欠缺。在“突出竅閉，重視咽喉”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，應(yīng)用劉仕昌教授驗(yàn)方劉氏菖郁湯加減治療中風(fēng)取得了較好療效，現(xiàn)將劉仕昌教授診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 謹(jǐn)守竅閉病機(jī)，重視辨治咽喉

1.1 竅閉病機(jī)理論 中風(fēng)是歷代醫(yī)家公認(rèn)的難治之證，其主要病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛等。中風(fēng)的病機(jī)理論，包含內(nèi)風(fēng)論、外風(fēng)論及內(nèi)傷積損的非風(fēng)論，現(xiàn)代中醫(yī)亦有毒損腦絡(luò)、腎虛肇基、玄府失調(diào)、病因積累、臟腑損傷等闡釋[3]。

《太平惠民和劑局方》有蘇合香丸治療神昏的記載，說(shuō)明早在宋代，醫(yī)家就將開竅法應(yīng)用于神昏閉證的治療。清代《本草求真》論述了“風(fēng)在骨髓，癥見(jiàn)痰迷竅閉”的病機(jī)，并提出治之當(dāng)用冰片以祛風(fēng)化痰開竅[4]。隨著對(duì)“腦為神竅”的功能認(rèn)識(shí)逐漸加深，“竅閉”被認(rèn)為是中風(fēng)的又一重要病機(jī)。

使用開竅法治療中風(fēng)，劉仕昌教授主張?jiān)诔霈F(xiàn)熱閉心包的苗頭時(shí)即用藥，而不必待神昏譫語(yǔ)等危重癥候出現(xiàn)[5]；對(duì)于意識(shí)昏迷者，早期足量使用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或醒腦靜注射液等開竅藥物有較好的促醒作用[6]。

1.2 重視辨治咽喉 咽喉與五臟密切相關(guān)，既是吞咽、呼吸、發(fā)聲之要道，又是經(jīng)脈循行交會(huì)之要沖，更是一身命脈之關(guān)隘，宜通暢不宜壅塞。劉仕昌教授認(rèn)為，咽喉與臟腑之氣通應(yīng)，又可被直接觀察，故辨咽喉，可幫助了解邪正抗?fàn)幥闆r并指導(dǎo)診療[5]。

辨治咽喉的內(nèi)涵在臨床積累中不斷增加，不僅觀察咽喉生理特征，如顏色、質(zhì)地、枯榮等，而且關(guān)注咽喉癥狀表現(xiàn)，如打鼾、喑啞、痰鳴等，還注重與咽喉功能變化相關(guān)的病機(jī)，如痰迷竅閉，痰瘀迫隘喉間等。重視咽喉的思想，亦由溫病推及內(nèi)傷疾病，成為內(nèi)科疾病診療過(guò)程中的重要一環(huán)。

2 用藥輕清靈動(dòng)，功擅開竅利咽

2.1 組方源流 菖蒲郁金湯出自《溫病全書》，與《通俗傷寒論》中同名方劑的藥味基本相同，《溫病學(xué)》教材中以此治療濕熱致痰蒙蔽清竅，病在氣分。劉氏菖郁湯是劉仕昌教授結(jié)合溫病及中風(fēng)治療體會(huì)，在菖蒲郁金湯的基礎(chǔ)上加減化裁而得，最初被用于治療中風(fēng)喉間痰鳴、吞咽不利的病人，后由我科整理總結(jié)，冠以方名[7]，推廣應(yīng)用，并在臨床中增加其適應(yīng)證。

2.2 方劑組成及煎服法 劉氏菖郁湯的組成：石菖蒲、郁金、天竺黃、竹茹、蘇梗、枳殼、橘紅、黃芩、桔梗各10 g，丹參15 g，川貝母、紅花、甘草各5 g。煎服法：每日1劑，3碗半水煮至1碗半，分2次溫服。

2.3 功效分析 劉氏菖郁湯具有化痰開竅、活血利咽的功效。

2.3.1 君 菖郁為君，化痰開竅。菖蒲辛溫走散，入心胃二經(jīng)，入心則芳香開竅，入胃則避穢化濁，化濕和胃；郁金味辛，能散能行，入氣血二分，流動(dòng)性強(qiáng)，善行氣開郁，活血清心。二藥相合，芳香辛散，開竅化濁，行氣解郁，活血通脈。劉仕昌教授組方以此藥對(duì)為君，芳香清巧，奠定全方化痰開竅之基調(diào)，符合中風(fēng)的竅閉病機(jī)。

2.3.2 臣 燥潤(rùn)相配，甘苦并用。方中用橘紅，味辛苦，性溫燥，化痰之力強(qiáng)。天竺黃、竹茹味甘，性寒質(zhì)潤(rùn)，能清熱化痰，與菖蒲郁金湯中鮮竹瀝相似，川貝母甘苦微寒，是潤(rùn)肺化痰的代表藥物，三藥合用，以甘潤(rùn)之勢(shì)清化郁結(jié)之痰。橘紅、天竺黃、竹茹、川貝母此四味藥物共為臣藥。過(guò)燥即傷陰，在本方化痰藥物的選擇中，苦溫燥熱與甘寒濡潤(rùn)之品相配，體現(xiàn)了“消而不伐”的學(xué)術(shù)思想。

2.3.3 佐 調(diào)氣和血，針對(duì)內(nèi)傷。針對(duì)中風(fēng)病本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)，方中設(shè)輕清靈動(dòng)的氣藥、血藥各一組，共為佐藥。氣藥用蘇梗、枳殼行氣化痰，血藥則用丹參、紅花活血養(yǎng)血，旨在調(diào)氣和血，求其根本。又用黃芩，苦寒入肺，善清郁火，較菖蒲郁金湯中之山梔、連翹，更適合內(nèi)傷疾病的治療。

2.3.4 使 桔梗上行，直中咽喉。桔梗，苦辛而平，歸肺經(jīng)，能開宣肺氣，祛痰利咽。本方中以桔梗為使藥，引諸藥上行，直達(dá)咽喉病所。

2.4 臨證加減 瘀象明顯者，重用紅花，加桃仁、水蛭；肺熱偏重者，重用味重力猛之黃芩清肺瀉熱；咳痰色黃者，易川貝母為浙貝母，加瓜蔞皮清熱化痰；兼具中焦?jié)駸嵴?，熱勝加黃連，濕盛加藿香、茵陳、薏苡仁；中氣虛弱者，加黃芪、黨參、五指毛桃；大便秘結(jié)者，加生大黃、瓜蔞仁、北杏仁；兼有腎虛者，加桑寄生、杜仲。

3 增加適應(yīng)證型，豐富治療經(jīng)驗(yàn)

劉氏菖郁湯治療中風(fēng)的適應(yīng)證，不僅是中經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰阻絡(luò)證及中臟腑之痰熱閉竅證，還尤其適用于中風(fēng)見(jiàn)咽喉部癥狀者如中風(fēng)喉間痰鳴、吞咽不利及中風(fēng)合并鼾眠。本方體現(xiàn)出“突出開竅，重視咽喉”的辨治思想，療效確切，效果良好，尤其是為喉中痰鳴、吞咽不利這一組特殊癥狀，及中風(fēng)合并鼾眠，增添了新的方藥經(jīng)驗(yàn)。

3.1 中經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰阻絡(luò)證 我科自2011年起實(shí)施中風(fēng)病中醫(yī)臨床路徑，將劉氏菖郁湯和半夏白術(shù)天麻湯應(yīng)用于中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰阻絡(luò)證，并開展了相關(guān)臨床對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果顯示，劉氏菖郁湯可改善美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分及中醫(yī)證候積分，且對(duì)吞咽功能的改善效果優(yōu)于半夏白術(shù)天麻湯[8]。另一項(xiàng)包含劉氏菖郁湯和醒腦靜注射液的中風(fēng)療效觀察類對(duì)照研究表明，劉氏菖郁湯能改善短期神經(jīng)功能缺損，降低90 d依賴程度，改善認(rèn)知障礙情況，改善中醫(yī)證候積分，如內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀證候，尤其能有效改善內(nèi)風(fēng)證候，且未發(fā)現(xiàn)任何出血事件[9]。

3.2 中臟腑之痰熱閉竅證 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，中臟腑之痰熱閉竅證病機(jī)為肝陽(yáng)暴張，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，風(fēng)火相煽，痰熱內(nèi)閉，代表方劑為羚羊角湯合安宮牛黃丸[1]。劉仕昌教授認(rèn)為，本證關(guān)鍵在于痰熱內(nèi)盛，蒙蔽清竅，故常用清熱滌痰、開竅醒神的治法，方選菖蒲郁金湯合溫膽湯[6]。

應(yīng)用劉氏菖郁湯治療痰熱閉竅證，相較羚羊角湯，更加重視“竅閉”這一病機(jī)，突出了開竅法在中風(fēng)治療中的應(yīng)用；相較菖蒲郁金湯，保留了化痰開竅的主要藥味及功效，既不失原方輕清靈動(dòng)的用藥特點(diǎn)，又因化裁而更加適應(yīng)內(nèi)傷疾病的治療。

3.3 中風(fēng)喉中痰鳴、吞咽不利 中風(fēng)病情多變，癥候群復(fù)雜，其中之一便是延髓麻痹，以咽喉部癥狀為主要表現(xiàn)。延髓麻痹，亦即球麻痹，是舌咽、迷走神經(jīng)受損，表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳。本方最初即是用于治療腦血管病合并延髓麻痹病人，癥見(jiàn)喉中痰鳴、吞咽不利。

筆者曾在我院住院部治療1例老年女性病人，診斷為急性腦梗死合并延髓麻痹，癥見(jiàn)左側(cè)肢體乏力伴喉中痰鳴、吞咽不利、言語(yǔ)障礙，考慮其年高體弱，投以劉氏菖郁湯加益氣之五指毛桃、黨參、茯神等，1周后復(fù)診其左側(cè)肢體乏力、飲水嗆咳、言語(yǔ)不利諸癥明顯改善。

3.4 中風(fēng)合并鼾眠 OSAHS是一種以睡眠打鼾伴呼吸暫停、低通氣和日間思睡為主要臨床表現(xiàn)的睡眠呼吸疾病，可導(dǎo)致高血壓、冠心病、心律失常、腦血管病、認(rèn)知功能障礙、2型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。20世紀(jì)中后期，睡眠醫(yī)學(xué)作為新興醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起，OSAHS的診療逐漸得到重視與發(fā)展。

OSAHS類似于中醫(yī)學(xué)之“鼾眠”，病位在咽喉、肺、胃，病機(jī)主要為痰、瘀和氣虛。OSAHS的核心病理機(jī)制，西醫(yī)方面在于咽喉及上呼吸道的狹窄或阻塞，中醫(yī)方面在于“痰”，痰是OSAHS的基礎(chǔ)病理因素，并貫穿疾病始終[10]。

研究表明，超過(guò)半數(shù)的中風(fēng)住院病人患有OSAHS，5%～10%新診斷為OSAHS的病人有中風(fēng)史[11]。OSAHS是中風(fēng)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中風(fēng)與OSAHS關(guān)系密切，可相互影響。

應(yīng)用劉氏菖郁湯治療中風(fēng)合并OSAHS，是以化痰開竅、活血利咽之功效，針對(duì)痰瘀迫隘喉間之病機(jī)和咽喉之病位而行，是適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的創(chuàng)新之舉。在我科開展的腦梗死合并OSAHS相關(guān)研究中，已經(jīng)有不少病例應(yīng)用劉氏菖郁湯治療，隨訪中發(fā)現(xiàn)，病人眠時(shí)打鼾、喉中痰鳴、舌胖苔膩等體征有不同程度的改善。

4 驗(yàn)案舉例

病人，男，54歲，工人，素有夜間鼾眠。因“右側(cè)肢體乏力伴言語(yǔ)不利1 d”于2021年3月14日入院。1 d前洗冷水澡及喝冷飲后出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，持物及站立不穩(wěn)，言語(yǔ)不利?？滔掳Y：除上述癥狀外，喉間偶有痰鳴，納眠尚可，飲水時(shí)有嗆咳，夜間鼾眠聲高，二便調(diào)，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)Babinski征(±)。顱腦磁共振成像顯示，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠多發(fā)急性腦梗死，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)顯示，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為15.3次/h，最低脈搏血氧飽和度(SpO2)為88.9%。中醫(yī)診斷為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)合并鼾眠，證屬風(fēng)痰阻絡(luò)，西醫(yī)診斷為急性腦梗死合并OSAHS。方用劉氏菖郁湯：石菖蒲10 g，郁金10 g，天竺黃15 g，竹茹10 g，紫蘇梗10 g，麩炒枳殼10 g，化橘紅10 g，黃芩片15 g，桔梗10 g，丹參15 g，川貝母5 g，紅花5 g，炙甘草6 g。每日2劑，3碗半水煮至1碗半，上下午各服1劑。3月22日復(fù)診，右側(cè)肢體乏力、喉間痰鳴、飲水嗆咳諸癥基本消失。

按：本例病人素有鼾眠，此次中風(fēng)急性起病，辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)，合并構(gòu)音障礙、飲水嗆咳等假性球麻痹表現(xiàn)，咽喉部癥狀十分明顯，故以劉氏菖郁湯治之。因熱象明顯，故加重黃芩及天竺黃用量。

5 小 結(jié)

開竅法應(yīng)用于中風(fēng)治療古已有之，但僅限于有神昏癥狀者，否則“引邪深入”[12]，易耗傷元?dú)?，這種思想限制了開竅法在中風(fēng)治療中的推廣應(yīng)用。劉氏菖郁湯有開竅活血之功效，且藥性清巧，祛邪而不傷正，是將開竅法由中臟腑推及中經(jīng)絡(luò)治療的成功嘗試。

雖然古代醫(yī)家早已觀察到鼾眠這一癥狀的存在，但將其當(dāng)做獨(dú)立疾病治療者甚少，中醫(yī)古籍中也鮮有關(guān)于鼾眠與中風(fēng)關(guān)系的論述。中風(fēng)合并鼾眠的診治，缺乏具有系統(tǒng)性和針對(duì)性的方藥經(jīng)驗(yàn)。鼾眠為病，無(wú)論從發(fā)病部位、病理機(jī)制還是癥狀表現(xiàn)，都與咽喉密切相關(guān)，而這與劉氏菖郁湯重視咽喉的學(xué)術(shù)特點(diǎn)相適應(yīng)。應(yīng)用本方治療中風(fēng)合并鼾眠，是適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的創(chuàng)新之舉，也為中風(fēng)合并鼾眠的治療增添了新的方藥經(jīng)驗(yàn)。劉氏菖郁湯功擅化痰開竅、活血利咽，具有輕清靈動(dòng)，燥潤(rùn)相配，甘苦并用，調(diào)氣和血的組方特點(diǎn)，反映了劉仕昌教授輕清靈動(dòng)的用藥特點(diǎn)和重視咽喉的辨治思想，亦反映了嶺南溫病“消而不伐”的治療特點(diǎn)。本方在學(xué)術(shù)思想上有所創(chuàng)新，在辨證上重視咽喉，在治法上突出開竅，適用于中風(fēng)治療，尤其是咽喉部癥狀明顯者如合并球麻痹者或合并鼾眠者，療效確切。