沈祉培 吳軍豪 聞國(guó)偉 陳 巍 吳海洋

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院，上海 200011）

腰椎間盤(pán)突出癥主要表現(xiàn)為馬尾綜合征、坐骨神經(jīng)痛、腰痛，多發(fā)生于20～50歲人群，以男性較多，95%的突出出現(xiàn)在腰4～腰5和腰5～骶1間隙；其發(fā)病原因是腰椎間盤(pán)（軟骨板、纖維環(huán)、髓核）退變，纖維環(huán)破裂，髓核突出并壓迫或刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)導(dǎo)致以疼痛和下肢麻木為主的綜合征，屬于脊柱退行性病變，嚴(yán)重影響患者生活和工作［1-2］。雖然手術(shù)在該病治療中也有應(yīng)用，但費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、患者接受程度差、術(shù)后容易復(fù)發(fā)，因此大多數(shù)患者采取保守治療。中醫(yī)藥在腰椎間盤(pán)突出癥中應(yīng)用具有突出優(yōu)勢(shì)，用于急性期能緩解腰腿疼痛板滯、腰活動(dòng)受限、脊柱側(cè)彎、下肢放射痛等癥狀，用于緩解期能顯著減少神經(jīng)損傷癥狀和后遺癥［3］?！笆蟼啤笔菄?guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，也是上海著名中醫(yī)骨傷科流派。石氏根據(jù)“痰瘀”理論，提出痰瘀阻絡(luò)證型，并據(jù)此在牛蒡子湯的基礎(chǔ)上加味形成逐痰通絡(luò)湯，在研究上取得很好反響，但臨床研究報(bào)道甚少，為此筆者開(kāi)展研究，分析其療效及安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。（1）既往有腰部受寒濕史、慢性勞損、外傷史，發(fā)病前可有慢性腰痛史；（2）常發(fā)生在青壯年；（3）腰痛并向臀部和下肢放射，當(dāng)咳嗽、噴嚏等腹壓增加時(shí)痛感明顯加重；（4）脊柱生理弧度消失，出現(xiàn)側(cè)彎情況，病變位置椎旁有壓痛并向下肢反射，患者腰部活動(dòng)受限；（5）累及下肢神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)遲鈍或過(guò)敏，病程長(zhǎng)時(shí)有肌肉萎縮情況。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，跟腱、膝反射消失或減弱，足背伸展力下降；（6）X線(xiàn)片提示脊柱側(cè)彎，生理前凸消失，病灶椎間隙變窄或不變窄，相鄰椎體邊緣有或無(wú)骨贅增生。CT可見(jiàn)突出部位和程度。2）辨證標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》［5］《中醫(yī)臨床治療特色與優(yōu)勢(shì)指南》［6］中痰瘀阻絡(luò)的辨證標(biāo)準(zhǔn)：腰腿酸脹、板滯、疼痛、麻木，時(shí)輕時(shí)重，夜晚、變天時(shí)加重；脈弦或澀；舌暗而苔膩。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；簽署知情同意書(shū)；依從性好，完成隨訪(fǎng)。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有馬尾神經(jīng)受壓癥狀者；癥狀嚴(yán)重不適合參與研究者；參與研究前4周使用與本病有關(guān)的藥物者；合并嚴(yán)重肝、腎、心、腦等疾病者；中度以上骨質(zhì)疏松癥者；腹主動(dòng)脈硬化者；參與研究前1個(gè)月有消化道、食道潰瘍者；活動(dòng)性胃腸道疾病者；脊柱結(jié)核、脊柱強(qiáng)直、脊柱腫瘤者；影像學(xué)提示脫出髓核出現(xiàn)骨化、游離、浮動(dòng)骨塊，或后韌帶鈣化、嚴(yán)重骨性椎管狹窄者；術(shù)后復(fù)發(fā)；足下垂等運(yùn)動(dòng)功能障礙者；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選擇筆者醫(yī)院2019年4月至2020年9月痰瘀阻絡(luò)型腰椎間盤(pán)突出癥患者100例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀(guān)察組50例，男性32例，女性18例；年齡23～67歲，平均（31.54±6.43）歲；病程為4個(gè)月至6年，平均（3.65±0.43）年；病變位置：第4～5腰椎共33例，第5腰椎～第1骶椎共15例，第3～4腰椎共2例。對(duì)照組50例，男性34例，女性16例；年齡25～65歲，平均（31.98±6.09）歲；病程為3個(gè)月至7年，平均（3.98±0.39）年；病變位置：第4～5腰椎共36例，第5腰椎～第1骶椎共13例，第3～4腰椎共1例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：口服塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20120063），200 mg/次，每日1次，飯后用，連續(xù)28 d。2）觀(guān)察組：予石氏加味逐痰通絡(luò)湯，組方：全蝎3 g，紅花、甘草各6 g，牛蒡子、僵蠶、白芥子、制草烏、制川烏、制南星、澤漆、蒼術(shù)各9 g，當(dāng)歸12 g，川牛膝、木瓜、威靈仙、淫羊藿、金雀根各15 g，丹參18 g。每日1劑，水煎煮，分2次溫服，200 mL/次，連續(xù)28 d。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 1）JOA腰腿疼痛評(píng)分：評(píng)估療效，并刪除“膀胱功能”一項(xiàng)，包括下腰痛（0～3分）、肢體疼痛或麻木（0～3分）、步態(tài)（0～3分）、直腿抬高（0～2分）、感覺(jué)障礙（0～2分）、運(yùn)動(dòng)障礙（0～2分）、日常活動(dòng)受限（共包括行走、舉重物、前屈等7個(gè)狀態(tài)，均為0～2分）［5］。以上分值越低提示癥狀越嚴(yán)重，滿(mǎn)分29分。治療改善率=治療前后總分差的絕對(duì)值÷滿(mǎn)分與治療前分值差的絕對(duì)值×100%。2）VAS視覺(jué)評(píng)分：評(píng)估腰腿痛，用10 cm刻度尺評(píng)估，“0”表示無(wú)痛，“10”表示極度疼痛，患者根據(jù)疼痛強(qiáng)烈程度選取數(shù)字。改善率=治療前后差的絕對(duì)值÷滿(mǎn)分與治療前分值差的絕對(duì)值×100%［6］。記錄治療1、14、28 d時(shí)上述指標(biāo)情況。3）不良反應(yīng)：記錄資料28 d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，兩組同時(shí)間同指標(biāo)比較用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間兩組同指標(biāo)比較用重復(fù)測(cè)量方差分析，采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間JOA分值比較 見(jiàn)表1。治療1 d，兩組JOA分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療14、28 d兩組JOA分值均提高，且觀(guān)察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組不同時(shí)間JOA分值比較（分，±s）

表1 兩組不同時(shí)間JOA分值比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同。

治療28 d 24.54±1.91*△19.96±1.63*組別觀(guān)察組對(duì)照組n 50 50治療1 d 10.32±1.23 10.57±1.44治療14 d 20.51±1.21*△16.82±2.02*

2.2 兩組不同時(shí)間VAS分值比較 見(jiàn)表2。治療1 d，兩組VAS分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療14、28 d兩組VAS分值均降低，且觀(guān)察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組不同時(shí)間VAS分值比較（分，±s）

表2 兩組不同時(shí)間VAS分值比較（分，±s）

組別觀(guān)察組對(duì)照組n 50 50治療1 d 6.89±1.53 7.26±1.49治療14 d 4.36±0.76*△5.74±0.89*治療28 d 3.81±1.21*△4.84±0.51*

2.3 兩組JOA治療改善率、VAS治療改善率比較 見(jiàn)表3。觀(guān)察組JOA分值在14、28 d時(shí)改善率較對(duì)照組高；觀(guān)察組14、28 d時(shí)VAS分值改善率較對(duì)照組更高；與14 d時(shí)比較，28 d時(shí)兩組JOA、VAS改善率均提高（P＜0.05）。

表3 兩組JOA治療改善率、VAS治療改善率比較（%，±s）

表3 兩組JOA治療改善率、VAS治療改善率比較（%，±s）

注：與本組14 d比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。

組別觀(guān)察組（n=50）對(duì)照組（n=50）VAS改善率67.43±6.95 93.38±3.87*△41.43±7.79 86.12±6.99*時(shí)間14 d 28 d 14 d 28 d JOA改善率52.63±2.18 72.65±8.18*△33.17±3.74 49.32±9.43*

2.4 兩組不良反應(yīng)記錄 兩組均無(wú)顯著不良反應(yīng)。

3 討 論

據(jù)研究，80%～90%的腰椎間盤(pán)突出癥采用保守治療能夠獲得比較滿(mǎn)意的療效，患者對(duì)保守治療接受程度更高［7］。既往許多研究證實(shí)中藥在該病治療上具有顯著療效，可用于急性期和緩解期［8-9］。國(guó)家中醫(yī)藥管理局在“十一五”和“十二五”重點(diǎn)專(zhuān)科專(zhuān)病建設(shè)明確指出對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥治療要致力于保守治療規(guī)范化，因此研究中藥在該病上的治療效果和安全性十分重要。

關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥病理病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為隨著年齡增加，人體椎間盤(pán)發(fā)生退變，椎間盤(pán)彈性變差，抗負(fù)荷能力下降，任何輕微慢性損傷或一次較重外力損傷均可能引發(fā)腰椎間盤(pán)突出，髓核突出后刺激或壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管瘀滯、微靜脈淤血、代謝產(chǎn)物聚集和刺激、缺血、水腫，導(dǎo)致神經(jīng)功能下降［10-11］。中醫(yī)將本病歸為“腰痛連膝”“痹證”“腰痛”范疇，既往《素問(wèn)·束腰痛》中有“衡絡(luò)之脈令腰痛……仰則恐仆，得之舉重傷腰”?！吨T病源候論》中有“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)……冷風(fēng)所侵……腰痛也”。既往《本草綱目》中有“痰涎之為物，隨氣升降……入于經(jīng)絡(luò)則麻痹疼痛，入于筋骨則頭項(xiàng)胸背腰痛，手足牽引隱痛”。石氏認(rèn)為無(wú)論外受風(fēng)寒濕邪、勞損、外傷、內(nèi)傷七情而發(fā)病者，或是損傷之后氣血失和，而致外邪侵襲，或是氣血不和引起內(nèi)生痰濕留絡(luò)，氣血損傷，閉塞氣脈，脘竅凝滯，均易導(dǎo)致痰聚而成患［11-12］。而痰瘀阻絡(luò)證腰椎間盤(pán)突出，病機(jī)在臟腑虧虛，正氣弱而無(wú)力鼓動(dòng)血行，壅阻經(jīng)脈而成瘀，久之阻礙氣機(jī)，津液凝聚而成痰，痰瘀互結(jié)則壅阻脈絡(luò)，水谷精微難以到達(dá)病灶，筋骨失養(yǎng)而發(fā)?。?3-14］。逐痰通絡(luò)湯是石氏在祖?zhèn)髋］蜃訙A(chǔ)上，結(jié)合辨病、辨證研制的用于痰瘀阻絡(luò)型腰椎間盤(pán)突出癥治療的方組，多年來(lái)不停完善，近年來(lái)加入全蝎、川草烏、木瓜等藥物，從而形成加味逐痰通絡(luò)湯。本研究用JOA評(píng)分和VAS評(píng)分評(píng)估療效，結(jié)果顯示觀(guān)察組JOA分值在14、28 d時(shí)改善率較對(duì)照組高；觀(guān)察組14、28 d時(shí)VAS分值改善率較對(duì)照組更高（P＜0.05）。提示與常規(guī)西藥治療比較，石氏加味逐痰通絡(luò)湯具有更好療效。

加味逐痰通絡(luò)湯中全蝎息風(fēng)止痙、牛蒡子消腫、祛風(fēng)、豁痰、通絡(luò)；僵蠶化痰散結(jié)，二者相配為君。白芥子溫肺化痰、利氣散結(jié)、通絡(luò)止痛，用于筋骨經(jīng)絡(luò)痹痛，有抗真菌、改善循環(huán)等作用；全蝎息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，可用于風(fēng)濕痹痛、經(jīng)脈攣急、抽搐或者關(guān)節(jié)已經(jīng)變形的頑痹治療；紅花活血祛瘀、通經(jīng)、消腫止痛；制南星溫化寒痰、消腫散結(jié)；澤漆利水消腫，化痰散結(jié)；5藥共為臣。制草烏、制川烏善于祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛，可治療跌打損傷、骨折瘀腫疼痛、關(guān)節(jié)疼痛，常與甘草等配伍。蒼術(shù)潤(rùn)濕健脾、祛風(fēng)散寒，善治風(fēng)濕痹痛；川牛膝逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)、利尿通淋；木瓜舒筋活絡(luò)，用于風(fēng)濕痹痛、筋脈拘攣、手腳活動(dòng)不利；威靈仙消痰涎散癖積，祛風(fēng)除濕；淫羊藿主補(bǔ)腎，祛風(fēng)除濕、強(qiáng)健筋骨，可治腰腿酸痛；金雀根清肺益脾，活血通脈，治關(guān)節(jié)痛風(fēng)、跌打損傷；當(dāng)歸、丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛；其中川牛膝與丹參活血化瘀，與逐痰藥物共用取“血既積之，亦能化為痰水”之意；以上為佐。甘草清熱解毒，去痰止咳，此為使藥，可調(diào)和諸藥。該方選藥重臟腑氣血，以氣為主，以血為先，并重筋骨，內(nèi)合肝腎，獨(dú)重痰濕，調(diào)治兼邪，審慎虛實(shí)，施以補(bǔ)瀉。諸藥共奏化痰、散結(jié)、通絡(luò)功效，能解痰瘀，通經(jīng)絡(luò)。既往研究指出，逐痰通絡(luò)湯治療腰椎間盤(pán)突出癥能改善紅細(xì)胞聚集性、紅細(xì)胞變形性和血漿黏度，促進(jìn)微循環(huán)改善和組織氧飽和度提高［15-16］，同時(shí)能改善組胺、前列素E2，降低神經(jīng)根局部炎癥介質(zhì)水平。加味逐痰通絡(luò)湯具有活血化瘀、利水消炎等作用，可改善神經(jīng)根局部水腫、充血等炎癥狀態(tài)，改善局部血循環(huán)，促進(jìn)致痛物質(zhì)清除，改善神經(jīng)功能功能。

綜上所述，石氏加味逐痰通絡(luò)湯治療痰瘀阻絡(luò)證腰椎間盤(pán)突出具有顯著效果，能緩解臨床癥狀，改善腰椎功能，安全性高，值得應(yīng)用。