葉家盛 劉星辰 王 寅 吳建恒

（廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

癲癇是一種由多種病因引起的腦部疾病，以腦神經(jīng)元過度放電導(dǎo)致反復(fù)性、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征［1］。癲癇在各年齡段人群中均有發(fā)病，我國癲癇發(fā)病率約為35/10萬人，累積發(fā)病率約為4‰～7‰［2］。而癲癇強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）屬于癲癇中常見的一種發(fā)作類型，如控制不當(dāng)，容易出現(xiàn)肌肉損傷、外傷骨折、繼發(fā)性腦損傷等并發(fā)癥，對(duì)患者日常生活造成巨大的影響。目前癲癇GTCS治療以西藥治療為主，而作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段的針刺治療，從古至今均有應(yīng)用于治療癲癇，且有較好的臨床療效。但目前大部分針刺治療癲癇多采用強(qiáng)刺激手法，而根據(jù)張景岳的動(dòng)靜論，癲癇屬“動(dòng)病”范疇，屬于動(dòng)靜失衡、機(jī)體功能亢進(jìn)的一種表現(xiàn)［3］。因此本研究使用鎮(zhèn)靜針法治療癲癇GTCS，并通過視頻腦電圖觀察其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“癇證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為突然昏倒，不省人事，兩目上視，四肢抽搐，口吐涎沫，或有叫吼聲，醒后除疲乏外一如常人。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《臨床診療指南·癲癇病分冊(cè)》中對(duì)癲癇強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：表現(xiàn)為意識(shí)喪失、雙側(cè)強(qiáng)直后緊跟有陣攣的序列活動(dòng)，可由部分性發(fā)作演變而來，也可一起發(fā)病，即表現(xiàn)為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作；并結(jié)合腦電圖檢查協(xié)助診斷。（3）癲癇發(fā)作分類標(biāo)準(zhǔn)：按照2017年國際抗癲癇聯(lián)盟分類意見，依據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖表現(xiàn)劃分為局灶性發(fā)作、全面性發(fā)作和不明原因發(fā)作，其中局灶性發(fā)作依據(jù)意識(shí)情況分為伴意識(shí)障礙和不伴意識(shí)障礙［5］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合癲癇強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）腦電圖監(jiān)測可見癲癇樣放電，并可見睡眠腦電圖；（3）原有基礎(chǔ)疾病不影響治療方案；（4）男女不限、年齡18～65歲；（5）能配合檢查及治療；（6）患者或家屬已經(jīng)簽署知情同意書，能理解并填寫癲癇患者生活質(zhì)量量表（QOLIE-31）［6］。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠及哺乳期的患者；（2）有嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥、病情不穩(wěn)定者；（3）有丙戊酸鈉片使用禁忌證者；（4）不能配合針刺治療及腦電圖監(jiān)測者。

1.2 臨床資料 選取2020年6月至2021年6月中山市中醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的癲癇GTCS患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組男性17例，女性13例；平均年齡（75.87±9.9）歲；癲癇病程中位數(shù)49個(gè)月。對(duì)照組男性14例，女性16例；平均年齡（74.07±9.27）歲；癲癇病程中位數(shù)60個(gè)月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方案 兩組患者均予丙戊酸鈉片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），按患者體質(zhì)量計(jì)算，用量為15 mg（/kg·d）［1］。兩組在正式治療前行5 h的視頻腦電圖監(jiān)測，腦電監(jiān)測結(jié)束后治療組予針刺治療，針刺取穴：百會(huì)、印堂、神庭、申脈（雙側(cè)）、后溪（雙側(cè)）。操作方法：采用鎮(zhèn)靜針法，意指在進(jìn)針或出針時(shí)均采用緩緩而入、緩緩而出的針刺方法，并采用微、淺、輕的弱刺激手法，針刺得氣后留針40 min，留針過程中不施行手法，每日治療1次，共治療1周。針刺結(jié)束后及治療后1周兩組患者分別再次行5 h視頻腦電圖監(jiān)測，觀察對(duì)比兩組治療效果。

1.4 療效觀察 1）癲癇患者生活質(zhì)量問卷-31-P（QOLIE-31-P）［6］：兩組對(duì)患者癥狀改善進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)合QOLIE-31-P問卷既往研究，篩選出癲癇患者認(rèn)為對(duì)自己最重要的3個(gè)項(xiàng)目，分別為治療后自我感受、再發(fā)作擔(dān)憂及整體生活質(zhì)量。首先把統(tǒng)計(jì)條目分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換成0～100分。由2名5年臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資住院醫(yī)師于治療前、治療后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。2）腦電圖監(jiān)測：兩組患者均在治療前、治療后及治療后1周予行持續(xù)5 h的視頻腦電圖監(jiān)測。儀器使用美國尼高力公司生產(chǎn)的Nicolet Monitor監(jiān)測儀，按國際10-20系統(tǒng)法安放頭皮電極，平均導(dǎo)聯(lián)為參考點(diǎn)做參考，雙極導(dǎo)聯(lián)描記記錄，對(duì)被測試者進(jìn)行腦電反應(yīng)性測試，行5 h監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)束后以多種導(dǎo)聯(lián)方式分析數(shù)據(jù)。腦電圖結(jié)果判讀由2名5年以上神經(jīng)電生理資質(zhì)的醫(yī)師實(shí)施。對(duì)比治療前后發(fā)作間期放電次數(shù)，統(tǒng)計(jì)發(fā)作間期放電率［發(fā)作間期放電（IED）的頻率計(jì)算為IED的數(shù)量除以總持續(xù)時(shí)間，并表示為每小時(shí)的數(shù)量］以及監(jiān)測過程中非快速動(dòng)眼睡眠期情況［利用多導(dǎo)睡眠模塊監(jiān)測每次腦電圖監(jiān)測過程中非快速動(dòng)眼睡眠3期睡眠（N3）時(shí)間（min）］，并通過電-臨床評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)兩組患者的有效率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）電-臨床控制：背景腦電正常，放電指數(shù)較前減少＞50%；2）電-較前好轉(zhuǎn)：背景腦電好轉(zhuǎn)，25%≤放電指數(shù)減少≤50%；3）未控制：背景腦電異常，放電指數(shù)減少＜25%［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間的差異性分析采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。兩組不同時(shí)間IED及NREM睡眠時(shí)長及NREM期IED比較采用重復(fù)測量方差分析，先對(duì)應(yīng)變量進(jìn)行Mauchly's球形度檢驗(yàn)，若P＞0.05，滿足球形度假設(shè)，直接進(jìn)行重復(fù)測量的方差分析；若P＜0.05，則采用Greenhouse-Geisser校正系數(shù)校正自由度。之后分析2組各間觀察指標(biāo)與時(shí)間是否存在交互作用，無交互作用的采用主效應(yīng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。時(shí)間因素和處理因素的各觀察指標(biāo)間存在交互作用時(shí)，選擇獨(dú)立效應(yīng)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)算Cohen's d值表示效應(yīng)量，d=0.2，d=0.4，d=0.8分別對(duì)應(yīng)于小、中、大的效應(yīng)量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。在GTCS的電-臨床控制率上，治療組高于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在總有效率方面，治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后QOLIE-31-P評(píng)分比較 見表2。治療后兩組在自我感受評(píng)分、再發(fā)作擔(dān)憂的評(píng)分及總體生活質(zhì)量評(píng)分上均較治療前明顯變化（均P＜0.05），且治療后兩組比較，以上3項(xiàng)評(píng)分差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。其中兩組治療再發(fā)作擔(dān)憂的評(píng)分比較（F=12.988，P＜0.001，Cohen's d=0.86）及再發(fā)作擔(dān)憂的評(píng)分差值比較（F=5.401，P=0.024，Cohens'd=0.735）具有高效應(yīng)量。

表2 兩組治療前后QOLIE-31-P評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后QOLIE-31-P評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后自我感覺43.25±11.45 61.87±18.11*△41.28±13.80 53.82±11.35*再發(fā)作擔(dān)憂68.47±14.03 54.99±9.59*△68.63±9.20 61.22±3.44*整體生活質(zhì)量55.81±9.48 65.76±14.22*△56.05±7.91 62.12±5.80*

2.3 兩組治療前后清醒期、睡眠期腦電圖IED及睡眠時(shí)長評(píng)定結(jié)果比較 見表3。兩組患者在治療后腦電圖癇樣異常電活動(dòng)皆逐漸減少，其中治療組于治療后1周IED頻次減少至最低，治療方法和不同時(shí)間點(diǎn)IED頻次存在交互作用（F=84.063，P＜0.05）。

表3 兩組治療前后清醒期、睡眠期腦電圖IED及睡眠時(shí)長評(píng)定結(jié)果比較（±s）

表3 兩組治療前后清醒期、睡眠期腦電圖IED及睡眠時(shí)長評(píng)定結(jié)果比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05。

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療后1周治療前治療后治療后1周監(jiān)測過程中IED（次/h）29.57±6.07 19.17±3.52*△18.43±3.05*#△29.53±6.16 21.20±4.23*#21.87±6.33*#NREM期IED（次/h）17.30±5.75 12.13±3.82*△11.06±3.21*#△16.67±3.56 15.26±4.73 15.00±3.32 N3時(shí)長（min）58.83±11.30 82.10±11.45*△99.03±18.67*#△59.90±9.89 71.57±13.79*87.10±21.12*#

在睡眠狀態(tài)中，結(jié)合鎮(zhèn)靜針刺能夠較好地抑制睡眠期間的IED頻次，隨著治療時(shí)間延長，治療組中睡眠狀態(tài)下的異常腦電活動(dòng)也隨之減少。治療方案與不同治療時(shí)點(diǎn)的睡眠期IED頻次存在交互作用（F=80.272，P＜0.05）。

兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)NREM期腦電圖比較，兩組治療方案均能夠增長慢波睡眠，改善睡眠質(zhì)量。治療方法與不同時(shí)間點(diǎn)的睡眠時(shí)長存在交互作用（F=7.85，P＜0.05）。

3 討論

癲癇可歸于中醫(yī)學(xué)“癇病”范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于癲癇的記載，目前認(rèn)為其病因病機(jī)大多由于先天因素、七情失調(diào)、飲食不慎、過度勞累、頭部外傷或患他病之后，造成臟腑失調(diào)、氣機(jī)逆亂、痰濁內(nèi)阻、風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)等所致。針刺治療癲癇有效，從古至今均一直在臨床應(yīng)用。而通過對(duì)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中針灸治療癲癇的研究，總結(jié)其取穴多為任督脈穴位，并以頭面部穴位居多［8-9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究針刺治療癲癇作用機(jī)制可能主要與調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)及細(xì)胞因子、改善腦電活動(dòng)、保護(hù)腦細(xì)胞、調(diào)控相關(guān)基因等作用途徑有關(guān)［9-10］。目前臨床針刺治療癲癇報(bào)道較多，雖都能取得較好的臨床療效，但取穴及操作方法各有差異，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道針刺方法一般采用強(qiáng)刺激手法來抑制癲癇的發(fā)作。而本研究擬從張景岳動(dòng)靜學(xué)說理論從靜論治癲癇。《類經(jīng)附翼·醫(yī)易》曰“天下之萬理，出于一動(dòng)一靜”，從此中張景岳認(rèn)為動(dòng)與靜即類似于陰與陽，互根互生、互相制約，動(dòng)靜平衡，則精神乃治，一旦動(dòng)靜失衡，則百病由生。而GTCS是以突然昏仆、口中怪叫、抽搐吐涎等為特征，屬于動(dòng)靜失衡、生理功能亢進(jìn)的一種表現(xiàn)，因此GTCS屬“動(dòng)病”范疇，宜用鎮(zhèn)之以靜的針法治療。

研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜針刺法可改善癲癇患者生活質(zhì)量評(píng)分，患者在治療后的自我感受、再發(fā)作的擔(dān)憂程度及整體生活質(zhì)量上有明顯改善。本研究還經(jīng)反復(fù)視頻腦電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜針法對(duì)抑制GTCS患者異常癲癇樣腦電活動(dòng)，增強(qiáng)慢波睡眠時(shí)長發(fā)揮重要作用。張景岳在《類經(jīng)附翼·醫(yī)易》提到“欲詳求夫動(dòng)靜，須精察乎陰陽，動(dòng)極者鎮(zhèn)之以靜，陰亢者勝之以陽”，GTCS屬“動(dòng)極”之范疇，故施治時(shí)宜以靜制動(dòng)［11］。既往研究采用此理論在卒中后癲癇的治療中取得良好療效［3，12］，本研究于此理論基礎(chǔ)上應(yīng)用了少行針、長留針的方案，以達(dá)到《靈樞·九針論》中“靜以徐往，微以久留”的目的。

本研究取百會(huì)、印堂、神庭、申脈、后溪為治療穴位。其中百會(huì)、印堂、神庭均為督脈穴位，督脈為諸陽之匯，其經(jīng)脈走行于脊里，并向上行進(jìn)入腦內(nèi)，與腦、脊髓等關(guān)系密切，因此腦部病變可選取督脈穴位治療。申脈、后溪均為八脈交會(huì)穴，申脈穴通于陽蹺脈，陽蹺脈循行過腦，因此申脈穴善治腦部疾病，有鎮(zhèn)靜安神之效；后溪穴通于督脈，可鎮(zhèn)靜緩急，善治神經(jīng)興奮性及痙攣性疾病。《針灸大成·治病要穴》中記載“后溪，主瘧疾，癲癇”；《通玄指要賦》曰“癇發(fā)癲狂兮，憑后溪而療理”；《蘭江賦》言“后溪專治督脈病，癲狂此穴治還輕”。皆是對(duì)后溪穴在神志疾病方面應(yīng)用的肯定［13］。針刺申脈穴亦有記載用于治療不同類型的癲癇［14］，明代《西江月》總結(jié)申脈穴主治癥有“癇癲肢節(jié)煩憎，遍身腫滿汗頭淋，申脈先針有應(yīng)”。因此本研究治療GTCS方案中，針刺“后溪”“申脈”乃“遠(yuǎn)道刺”法，二穴既可以治療本經(jīng)循行所到達(dá)的遠(yuǎn)隔部位的病癥，同時(shí)又善調(diào)理頭面及腦內(nèi)疾病，有調(diào)節(jié)陰陽、鎮(zhèn)靜安神之功效。

另外，有研究表明從亞里士多德時(shí)代開始，就已知充足睡眠對(duì)癲癇患者的重要性，無論是部分性發(fā)作還是全面性發(fā)作，睡眠不足都是誘發(fā)癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15-16］。因此我們認(rèn)為對(duì)于GTCS患者，快速恢復(fù)其正常的睡眠狀態(tài)，降低睡眠中覺醒指數(shù)、延長慢波睡眠時(shí)間可提高癲癇發(fā)作的控制率。近來研究表明，人類在NREM期隨著睡眠程度的加深，逐漸進(jìn)入深睡期即慢波睡眠期，而慢波睡眠對(duì)機(jī)體恢復(fù)具有重要的生理意義，包括癲癇發(fā)作患者的認(rèn)知功能損害的修復(fù)［17］。Boly等［18］研究發(fā)現(xiàn)維持睡眠腦電圖慢波活動(dòng)的穩(wěn)態(tài)能夠使癲癇神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)放電的突觸受到抑制，并“保護(hù)”異常電回路。在此理論基礎(chǔ)上，本研究在采用鎮(zhèn)靜針法治療GTCS患者中，總體療效顯著，且隨治療時(shí)間延長，總IED頻次減少、NREM期IED頻次減少、N3睡眠時(shí)間增加。

癲癇GTCS為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，而反復(fù)的癲癇發(fā)作容易對(duì)大腦造成不可逆的損害，因此預(yù)防癲癇的再次發(fā)作是治療的關(guān)鍵。本研究采用鎮(zhèn)靜針法治療GTCS，取得較好臨床療效，希望能為臨床上治療癲癇GTCS提供另一種治療方法及思路。但本研究限于時(shí)間及經(jīng)費(fèi)未能進(jìn)行大樣本及長時(shí)間的治療研究，有一定的不足，今后將對(duì)鎮(zhèn)靜針法理論進(jìn)一步完善，并擬行大樣本、較長時(shí)間的針刺治療觀察，以進(jìn)一步明確其臨床療效。