朱小亮 蔡 媧 沈衛(wèi)東

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

痛風(fēng)是人體嘌呤代謝功能異常引起的一種容易反復(fù)發(fā)作的代謝性疾病，主要是因為人體血尿酸水平升高，進(jìn)而在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨及其他組織中沉積過量尿酸鹽晶體［1］。其臨床分為急性期、慢性期、慢性痛風(fēng)石期。在急性發(fā)作期，疼痛呈進(jìn)行性加劇，似刀割樣或蝕骨樣，程度甚至較女性分娩時的疼痛更為劇烈，影響關(guān)節(jié)活動，并對患者的日常工作及生活造成巨大負(fù)擔(dān)。隨著社會生產(chǎn)力的進(jìn)步和人們生活方式的改變，痛風(fēng)疾病的患病人數(shù)和發(fā)病人數(shù)呈進(jìn)行性增多，已經(jīng)發(fā)展成影響人類生命健康的第二大類代謝性疾病，對人類生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重的危害，并給患者造成極大的身心負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。謝藝紅等［2］研究表明不僅痛風(fēng)患者要承受相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且生產(chǎn)力的損失對社會發(fā)展也會有一定的影響。《2016中國痛風(fēng)診療指南》［3］指出，痛風(fēng)急性發(fā)作時以抗炎止痛為主，主要選用非甾體消炎藥、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素，緩解期治療以降低尿酸，預(yù)防反復(fù)急性發(fā)作為主，常選用別嘌呤醇或苯溴馬隆等。但上述藥物會對皮膚、肝腎功能、胃腸道甚至血液系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)［4］，從而使得患者的治療依從性變差，進(jìn)而影響治療效果。針灸以其簡便廉驗的特點延傳至今，已得到國內(nèi)外學(xué)者和廣大患者的認(rèn)可。本研究觀察了揚刺法針刺聯(lián)合塞來昔布膠囊治療急性痛風(fēng)的療效與安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）最新痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性痛風(fēng)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；未參加其他臨床研究者；自愿簽署知情同意書，參加該試驗研究者；視覺模擬評分法（VAS）≥5分；癥狀體征積分≥2分。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合治療方案安排者；不能接受針刺或?qū)θ麃砦舨歼^敏者；發(fā)病部位有外傷或手術(shù)史者；有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；伴有心腦血管疾病、肝腎功能異常及其他系統(tǒng)疾病者。

1.2 臨床資料 選取2021年5月至2022年3月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科、康復(fù)科及風(fēng)濕科，并診斷為急性痛風(fēng)的患者72例，隨機分為對照組與治療組各36例。對照組均為男性；年齡29～59歲，平均（43.56±8.12）歲；發(fā)病時長 2～28 h，平均（10.64±6.35）h。治療組均為男性，年齡30～63歲，平均（41.31±6.84）歲；發(fā)病時長3～26 h，平均（9.97±5.84）h。兩組患者年齡、發(fā)病時長等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對照組予口服塞來昔布膠囊（四川國為制藥有限公司，規(guī)格200 mg×20粒），每天兩次，每次1粒。治療組在對照組的基礎(chǔ)上同時進(jìn)行針刺治療，阿是穴采用揚刺法，留針30 min，每隔10 min后行1次補瀉手法，每周治療3次。選穴以阿是穴、太溪、三陰交、足三里、陰陵泉（均患側(cè)）為主。踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛者，加解溪穴、昆侖穴、申脈穴、照海穴；第一足跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛者，加行間穴、太沖穴、內(nèi)庭穴；指關(guān)節(jié)紅腫熱痛者，加合谷穴、曲池穴［5］。本試驗研究選擇的全部腧穴定位參照《腧穴名稱與定位》［6］。

1.4 觀察指標(biāo) 1）VAS疼痛評分。將疼痛按0～10分分成4個階段，0分無明顯疼痛，10分劇烈疼痛，中間疼痛指數(shù)不斷提高，數(shù)字越大表明疼痛越強［7］。2）疼痛分級指數(shù)（PRI）［7］。PRI疼痛分級指數(shù)是多維度疼痛評價，包括痛感覺和痛認(rèn)知，其中包含11個感覺性詞語和4個情緒性詞語，讓患者對每個描述性詞語按照自身疼痛情況及情緒狀態(tài)進(jìn)行層次等級排序，根據(jù)各等級分段可計算出PRI總分。3）癥狀體征評分［8］。包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹程度、關(guān)節(jié)活動度4個部分，各個部分進(jìn)行評分，最后算出總分。4）統(tǒng)計兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：急性痛風(fēng)患者發(fā)病部位無疼痛（VAS≤1分），臨床癥狀體征不明顯（癥狀體征評分≤1分）。顯效：急性痛風(fēng)患者發(fā)病部位疼痛明顯減輕（VAS≤3分），臨床癥狀體征明顯改善（癥狀體征評分≤2分）。有效：急性痛風(fēng)患者發(fā)病部位疼痛有一定程度的減輕（VAS≤3分），臨床癥狀體征在一定范圍內(nèi)有所改善（癥狀體征評分≤4分）。無效：急性痛風(fēng)患者治療后發(fā)病部位疼痛未見緩解（VAS≥5分），臨床癥狀體征無任何改善（癥狀體征評分＞4分）?？傆行?（治愈+顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。治療前兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d后，治療組VAS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同。

治療7 d后1.97±1.06*△3.22±1.55*組別治療組對照組n 36 36治療前6.92±1.27 6.42±1.34

2.2 兩組治療前后PRI評分比較 見表2。治療前兩組PRI評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療7 d后，治療組PRI評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后PRI評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后PRI評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 36 36治療前15.11±3.93 13.69±3.79治療7 d后4.56±2.24*△9.19±3.49*

2.3 兩組治療前后癥狀體征評分比較 見表3。治療前兩組癥狀體征評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療7 d后，治療組癥狀體征評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后癥狀體征評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后癥狀體征評分比較（分，±s）

組別治療組（n=36）對照組（n=36）時間治療前治療后治療前治療后關(guān)節(jié)疼痛2.61±0.49 0.97±0.38*△2.42±0.50 1.33±0.83*關(guān)節(jié)壓痛2.44±0.50 0.53±0.51*△2.28±0.57 1.14±0.54*關(guān)節(jié)腫脹度2.06±0.58 0.39±0.49*△1.81±0.58 1.39±0.60*關(guān)節(jié)活動度1.67±0.63 0.12±0.32*△1.39±0.55 0.94±0.41*總分8.78±1.62 1.89±1.06*△7.89±1.77 4.81±1.94*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療1周后治療組有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組患者安全性比較 兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)事件。

3 討 論

常見治療急性痛風(fēng)的西藥分為兩種，第1種是止痛藥物，主要是為了減輕患者發(fā)病部位的疼痛，改善痛風(fēng)急性發(fā)作時的生活質(zhì)量。第2種是消炎藥物，例如秋水仙堿、非甾體消炎藥物等，主要是為了有效緩解和消除關(guān)節(jié)紅腫癥狀，隨之減輕疼痛，同時減緩病情進(jìn)展。雖然上述藥物在治療痛風(fēng)急性發(fā)作時能夠發(fā)揮較好的止痛抗炎消腫作用，但是同時也會有一定的副作用，容易引起消化道潰瘍甚至出血，對肝腎功能、血液系統(tǒng)也有一定損害，并且長期應(yīng)用患者依從性不佳。與此同時，對于伴有消化道、心、肝、腎等相關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性痛風(fēng)性患者，可供選擇的抗炎止痛藥更少［9］。

現(xiàn)代研究表明［10-13］針刺可以在極大程度上改善病變周圍組織的微循環(huán)，減少炎性物質(zhì)的滲出，緩解肌筋膜的粘連。中醫(yī)認(rèn)為急性痛風(fēng)多由風(fēng)寒濕、瘀血、痰濁等阻滯脈絡(luò)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)盛，下注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血運行受阻、臟腑功能失調(diào)，不通則痛而致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“經(jīng)脈者，所以行氣血、營陰陽、濡筋骨、利關(guān)節(jié)者也，不可不通”，因而治療急性痛風(fēng)要疏通經(jīng)絡(luò)，松解肌筋，“以松治痛”?！鹅`樞經(jīng)·九針十二原》載“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，營其逆順出入之會”，唐·孫思邈《千金要方》載“凡病皆由血氣壅滯不得宣通，針以開啟之”，均說明針刺具有通經(jīng)脈，調(diào)氣血的作用，可用于因經(jīng)脈壅滯、氣血不通的痛證。

本觀察中，選穴以行氣活血、通絡(luò)止痛為主要原則。阿是穴最早出自《千金要方》“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上……即云阿是。灸刺皆驗，故曰阿是穴也”。阿是穴形成機制是局部炎性反應(yīng)作用和整體神經(jīng)體表投射的結(jié)果［14］，具有疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血的作用［15］。三陰交經(jīng)屬足太陰脾經(jīng)，是肝、脾、腎三經(jīng)的交會穴，足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)的合穴，3穴均具有補益氣血、健脾祛濕的作用；太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴，具有滋腎清熱的作用，且可以提高機體免疫力，減少急性痛風(fēng)的復(fù)發(fā)［16］。解溪經(jīng)屬足陽明胃經(jīng)，具有行氣活血、舒筋利節(jié)的作用［17］；申脈經(jīng)屬足太陽膀胱經(jīng)，具有疏通氣血、舒筋活絡(luò)的作用；照海穴通陰蹺脈，陰蹺脈可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)、肌肉運動，故照海穴具有疏筋通絡(luò)、改善關(guān)節(jié)功能的作用。太沖為肝經(jīng)輸穴、原穴，具有清肝泄熱的作用；內(nèi)庭、行間分別為足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)之滎穴，內(nèi)庭具有清熱祛濕、行氣止痛的作用，行間具有清肝瀉熱、涼血通絡(luò)的作用，兩者可瀉胃經(jīng)、肝經(jīng)濕熱，從而起到舒利局部關(guān)節(jié)的作用［16］。曲池、合谷分別為手陽明大腸經(jīng)的合穴及原穴，兩穴均具有調(diào)氣和血、通經(jīng)止痛的作用［16］。

本研究中選擇的針刺方法是揚刺法，揚刺法是針刺療法中十二刺法中的其中之一，操作時在穴位上先刺1針，然后在穴位的上下左右各淺刺1針，一共5針。唐代楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素卷二十二·十二刺》注“寒氣博大之病，正一傍四，內(nèi)針浮而留之使溫，故曰陽刺”。明代張景岳在《類經(jīng)十九卷·針刺類》載“揚，散也，中外共五針而用在浮泛，故能驅(qū)散博大之寒氣”，清末周樹東在《金針梅花詩鈔》曰“一針直入在中央，淺入而浮守四旁，揚刺專醫(yī)寒博大，頑麻痹通足堪依……依病進(jìn)針，不拘經(jīng)穴，以寒氣深大麻木疼痛諸癥”。由此可見，古代醫(yī)家多用揚刺法來治療痹證，主要是用于寒氣留于肌表，病變范圍較大的痹證，或營衛(wèi)不和所致的肢體麻木不仁等。但在現(xiàn)代臨床中，各醫(yī)家對于揚刺法的使用早已突破了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的適應(yīng)病證。臨床研究［18-24］表明，現(xiàn)代運動系統(tǒng)創(chuàng)傷性疾病，如頸、肩、腰、腿痛等肌肉骨骼系統(tǒng)疾病廣泛采用揚刺法治療。海派楊氏針灸創(chuàng)始人楊永璇先生的諸多醫(yī)案中經(jīng)常用到揚刺針刺手法，如治療漏肩風(fēng)、腰扭傷和股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹，療效顯著。揚刺法的臨床療效源于多針協(xié)同作用，針刺過程中不僅擴大了施術(shù)范圍，還加強了刺激量，并且能夠有效調(diào)節(jié)經(jīng)氣、激發(fā)陽氣從而達(dá)到活血化瘀、消腫止痛之功［23］?，F(xiàn)代臨床研究［24］表明，治療急性痛風(fēng)時應(yīng)用揚刺法，刺至得氣后可有效加速局部血液及淋巴循環(huán)，促進(jìn)炎性介質(zhì)的吸收，并松解肌肉痙攣，進(jìn)一步促進(jìn)組織的恢復(fù)，有效緩解疼痛。

本研究中，治療組在口服塞來昔布的基礎(chǔ)上予以揚刺法針刺治療，對照組予口服塞來昔布治療，1個療程后，兩組患者的VAS評分、PRI評分、癥狀體征評分均較治療前降低，說明兩組患者疼痛及癥狀體征均得到改善。進(jìn)一步經(jīng)統(tǒng)計分析顯示，治療組VAS評分、PRI評分、癥狀體征評分均低于治療組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），且治療組的總有效率高于對照組，說明治療組患者緩解疼痛和癥狀體征的療效優(yōu)于對照組。揚刺法的應(yīng)用是傳統(tǒng)針刺由點到面的延伸，不僅能增大針刺范圍，還能促進(jìn)經(jīng)氣運行，發(fā)揮活血化瘀、舒筋活絡(luò)的作用。揚刺法針刺治療急性痛風(fēng)，多針同刺，多針匯集，可以擴大穴位的作用面積，擴展治療范圍，增強疏通筋結(jié)、活血止痛的功能，其通過刺激周圍組織，緩解筋膜黏連，增加關(guān)節(jié)周圍活血量，促進(jìn)局部微循環(huán)，消除炎性物質(zhì)，從而有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)腫脹程度及關(guān)節(jié)活動度。但本研究樣本量少，未能進(jìn)行該疾病影響因素的相關(guān)性分析，后續(xù)研究需加大樣本量，繼續(xù)觀察疾病影響因素，分析影響療效的指標(biāo)，進(jìn)一步證實針刺治療急性痛風(fēng)的效果。