田新誠(chéng) 邵旭鵬 劉委宏 傅一鑫 謝 娜 郝 浩 范開(kāi)亮 孔 立△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

上消化道出血是臨床中常見(jiàn)的急危癥，每10萬(wàn)人約有40～150人發(fā)?。?］，中國(guó)上消化道出血的全因死亡率約為10.9%［2-3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道近10年來(lái)急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）仍在上消化道出血中占比極高，約為80%～90%［4］。雖然抑酸護(hù)胃、內(nèi)鏡治療、動(dòng)脈栓塞等技術(shù)發(fā)展迅速，但上消化道出血的病死率未見(jiàn)明顯下降［5］。ANVUGIB在中醫(yī)學(xué)屬“嘔血”“便血”的范疇，脾不統(tǒng)血證是其常見(jiàn)證型，當(dāng)以補(bǔ)氣止血為治療原則［6］。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院近年來(lái)應(yīng)用人參止血湯治療ANVUGIB（脾不統(tǒng)血證），明顯改善了患者的臨床癥狀。本研究擬觀察止血湯治療ANVUGIB的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷采用《急性非靜脈曲張性上消化道出血診斷指南》［7］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；采用《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］的脾不統(tǒng)血證作為中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診斷指南》［7］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙者；存在血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎疾病引起的繼發(fā)性上消化道出血者；孕婦及哺乳期女性。剔除標(biāo)準(zhǔn)：7 d內(nèi)死亡或治療依從性差者；臨床數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失者。

1.2 臨床資料 選取2021年1月至2021年6月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治ANVUGIB（脾不統(tǒng)血）患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各30例，其中對(duì)照組脫落1例，觀察組脫落2例。對(duì)照組女性15例，男性14例；年齡25～83歲，平均（56.03±16.38）歲；Rockall評(píng)分（2.90±1.32）分；上消化道潰瘍10例，上消化道腫瘤8例，慢性胃炎5例，急性胃黏膜病變4例，賁門黏膜撕裂2例。觀察組女性11例，男性17例；年齡21～84歲，平均（55.61±17.78）歲；Rockall評(píng)分（3.07±1.36）分；上消化道潰瘍15例，上消化道腫瘤5例，慢性胃炎3例，急性胃黏膜病變3例，賁門黏膜撕裂2例。兩組患者臨床資料及凝血指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)開(kāi)展，患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，即根據(jù)《急性非靜脈曲張性上消化道出血診斷指南》［7］推薦治療方案，臥床休息，使用注射用蘭索拉唑（山東羅欣，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100055）30 mg+0.9%氯化鈉注射液（山東威高，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043629）100 mL，靜滴，每12小時(shí)1次，患者收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或基礎(chǔ)值下降＞30 mmHg時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，當(dāng)血紅蛋白＜70 g/L者可輸血，必要時(shí)應(yīng)用介入下治療及胃鏡下治療。觀察組在上述規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加用人參止血湯，組方：人參30 g，三七粉3 g，白及粉3 g。人參經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院煎藥室水煎至100 mL，置入4℃冰箱中儲(chǔ)存，使用時(shí)復(fù)溫至40 ℃，分別于8∶00、20∶00時(shí)，取40℃的50 mL人參湯送服三七粉1.5 g，白及粉1.5 g。兩組治療在兩次大便潛血陰性即停止。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)入院時(shí)的血紅蛋白量，治療后黑便天數(shù)、凝血指標(biāo)，第3日及第7日大便潛血結(jié)果，以及治療7 d后血紅蛋白量。規(guī)定經(jīng)治療2次檢測(cè)大便潛血結(jié)果陰性，且兩次間隔大于24 h，準(zhǔn)許出院，并記錄住院時(shí)間。治療前后中醫(yī)證候評(píng)分參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，納入胃脘疼痛、惡心嘔吐、食欲減退等癥狀，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度采用4級(jí)評(píng)分，無(wú)癥狀0分；輕度2分；中度4分；重度6分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。呈正態(tài)性分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用獨(dú)立樣本中位數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組大便潛血陽(yáng)性時(shí)間比較 見(jiàn)表1。觀察組大便潛血陽(yáng)性≤3 d及大便潛血陽(yáng)性＜7 d的比例均大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組大便潛血陽(yáng)性時(shí)間比較［n（%）］

2.2 兩組黑便天數(shù)及住院天數(shù)比較 見(jiàn)表2。觀察組黑便天數(shù)短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組黑便天數(shù)及住院天數(shù)比較（d）

2.3 兩組治療前后血紅蛋白含量及變化值的比較 見(jiàn)表3。兩組血紅蛋白含量在治療前后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），經(jīng)過(guò)治療，對(duì)照組血紅蛋白變化值為（3.07±18.80）g/L，觀察組血紅蛋白變化值（3.25±14.31）g/L，兩組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組變化值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 治療前后兩組血紅蛋白含量的比較（g/L，±s）

表3 治療前后兩組血紅蛋白含量的比較（g/L，±s）

組 別n 治療前 治療后觀察組對(duì)照組28 29 108.53±27.45 103.72±35.05 111.68±26.39 106.79±25.33

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療后，兩組的各證候評(píng)分均呈下降趨勢(shì)。經(jīng)治療觀察組胃脘痛、食欲減退的證候評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（M［P25，P75］）

3 討 論

ANVUGIB指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，也包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾病引起的出血。本研究中因消化道潰瘍導(dǎo)致的ANVUGIB占總數(shù)的49.1%，這與流行病學(xué)資料一致［1］。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療ANVUGIB取得了明顯的進(jìn)展，中醫(yī)病機(jī)主要責(zé)之于“熱”“瘀”“虛”“郁”，中醫(yī)主要以“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”為治療大法［8］。本研究主要納入了脾不統(tǒng)血證的ANVUGIB患者，以補(bǔ)氣止血為治則，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用人參止血湯，明顯縮短了大便潛血轉(zhuǎn)陰的時(shí)間，降低了中醫(yī)證候評(píng)分。

人參止血湯配伍精當(dāng)，以補(bǔ)氣生血、止血散瘀為主要功用，在獨(dú)參湯的基礎(chǔ)上加三七粉、白及粉而成，對(duì)脾不統(tǒng)血證之ANVUGIB尤為適用。ANVUGIB常有急性大出血的表現(xiàn)，然“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”，辨證屬脾不統(tǒng)血證者更需補(bǔ)氣止血，故方中重用人參，取獨(dú)參湯之意，補(bǔ)氣固脫，補(bǔ)養(yǎng)氣血?！侗静菪戮帯费浴吧w人氣脫于一時(shí)，血失于頃刻，精走于須臾，陽(yáng)決于旦夕，他藥緩不濟(jì)事，必須用人參一、二兩或四、五兩，作一劑煎服以救之，否則陽(yáng)氣遽散而死矣”?！侗静菡吩弧拔┢錃鈮讯恍粒阅芄虤?；惟其味甘而純正，所以能補(bǔ)血”。三七性溫，味甘，微苦，歸肝、胃經(jīng)，具有散瘀止血，消腫定痛的功效，《景岳全書》有以三七為末，米飲沖服治療嘔血的記載?！侗静菥V目拾遺》“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一”?！队耖彼幗狻贰靶杏傺鴶啃卵?。一切淤血皆破，一切新血皆止”。故以三七加強(qiáng)補(bǔ)血止血之功，同時(shí)有止血而不留瘀之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載“白及味苦，主癰腫，敗疽，胃中邪氣，惡瘡不收”，有收斂止血，消腫生肌之功?！侗静萸笳妗氛J(rèn)為白及之性收澀，故善于止血。可防人參溫燥，方中用白及止血并奏生肌之效，促進(jìn)黏膜修復(fù)。人參止血湯以人參為君，三七、白及相輔，三藥相合，固脫止血而不留瘀，益氣養(yǎng)血促生肌，尤善于治療ANVUGIB脾不統(tǒng)血證。

人參止血湯用法簡(jiǎn)單、精當(dāng)，以人參煎湯，沖服白及粉、三七粉。人參30 g單煎始見(jiàn)于《十藥神書》“丙字獨(dú)參湯，止血后，此藥補(bǔ)之”，提出以獨(dú)參湯補(bǔ)益出血后虛損?！稄埵厢t(yī)通》也有出血患者少氣懶言，當(dāng)以人參煎湯益氣的記載［9］。人參煎湯，取湯劑起效迅速的特點(diǎn)［10］，用以“急固無(wú)形之氣”。白及以粉末入藥于《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就有記載，因白及入煎劑較黏稠、易糊鍋，故《本草原始》載有“白及做糊甚粘，研末奇妙，裱書多用”。并多以白及研粉吞服或敷于局部患處［11］。在ANVUGIB的治療中，白及粉可較好地粘附于創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合［12］。三七粉是三七生品的主要入藥形式，研究已證實(shí)生三七磨漿提取三七總皂苷轉(zhuǎn)移率可達(dá)到95%以上［13］，且已證實(shí)三七粉涂于消化道出血點(diǎn)可加快止血，促進(jìn)愈合［14］。人參止血湯的用法，結(jié)合ANVUGIB脾不統(tǒng)血證的臨床特點(diǎn)，充分發(fā)揮了各藥物的功效。

現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，人參、白及、三七具有治療ANVUGIB的療效。人參皂苷能夠收縮末梢血管，保護(hù)血管內(nèi)皮，促進(jìn)止血；抑制受損組織的氧化應(yīng)激，促進(jìn)ANVUGIB創(chuàng)面的愈合；刺激造血器官，促進(jìn)造血，改善預(yù)后［15-16］。三七中原人參二醇型皂苷（PPD）約占總皂苷的60%以上［17］，能夠通過(guò)調(diào)節(jié)血小板聚集率，促進(jìn)止血［18］，同時(shí)三七素、三七皂苷也具有止血的作用［19-20］。有研究證實(shí)白及粉外敷局部創(chuàng)面有止血作用［21］，白及多糖可能發(fā)揮了重要作用，其具有促進(jìn)血小板聚集，加速止血，促進(jìn)毛細(xì)血管的生成，改善微循環(huán)，抑制炎癥瀑布反應(yīng)，減少黏膜損傷等作用［22-23］。

本研究納入的兩組患者，入院時(shí)的Rockall評(píng)分、血紅蛋白含量及各型凝血指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明兩組患者入院時(shí)病情無(wú)明顯差別。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用人參止血湯，可以降低ANVUGIB脾不統(tǒng)血證患者第3天及第7天大便潛血陽(yáng)性的發(fā)生率，縮短黑便天數(shù)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)治療，對(duì)照組及觀察組的中醫(yī)證候評(píng)分均呈明顯下降趨勢(shì)，且觀察組治療后的胃脘痛、食欲減退癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這表明人參止血湯能有效改善中醫(yī)臨床癥狀，減輕疼痛，改善食欲。觀察組的平均住院天數(shù)短于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素回歸分析顯示人參止血湯治療是促進(jìn)第7天大便潛血轉(zhuǎn)陰的獨(dú)立因素，也顯示入院時(shí)血紅蛋白的含量越高，第7天大便潛血陽(yáng)性率越低。彭景［24］的研究也證實(shí)更低血紅蛋白含量與ANVUGIB患者更差的預(yù)后有關(guān)，這可能是因?yàn)槿朐簳r(shí)血紅蛋白含量與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，關(guān)注血紅蛋白含量，給予必要的臨床干預(yù)有可能改善預(yù)后。本研究中觀察組治療后血紅蛋白含量上升的平均值大于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究的樣本量均較小，可能存在偶然性。

綜上，人參止血湯明顯縮短ANVUGIB（脾不統(tǒng)血證）的黑便以及大便潛血時(shí)間，可以改善臨床癥狀，降低中醫(yī)證候評(píng)分。但本研究樣本量較小，有待進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究證實(shí)。期待通過(guò)進(jìn)一步研究，闡明人參止血湯的作用機(jī)制。