何賽金

1 引言

響度是指說話者言語的強(qiáng)度，是一個(gè)物理量，指一定面積上消耗的功率大小。響度是強(qiáng)度的聽覺心理感知量，指在一定強(qiáng)度的聲波作用于人耳后，大腦對(duì)該聲音強(qiáng)度的主觀感受。從解剖與生理學(xué)角度看，響度對(duì)應(yīng)聲帶振動(dòng)的幅度。響度與聲音的強(qiáng)度及頻率有關(guān)。由于響度和強(qiáng)度關(guān)系密切，因此，人們常將強(qiáng)度評(píng)估稱為響度評(píng)估。言語響度異常是指由于各種原因?qū)е掳l(fā)音聲響異常的發(fā)聲功能障礙，表現(xiàn)為言語響度過大、低下、變化單一和變化過大4種類型，以言語響度過低更為常見[1]。言語響度低下指患者交談時(shí)平均言語響度顯著低于同齡同性別正常值。通常如果平均響度太低，即在正常距離進(jìn)行交流言語響度≤65 dB SPL，說明患者存在響度偏低的可能[1]。

在聽障兒童康復(fù)過程中，經(jīng)常有部分兒童因發(fā)音響度問題影響言語清晰度，進(jìn)而影響與他人的溝通。萬勤等[2]探討了如何選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄓ行СC治此類問題，為提高臨床言語響度異常的矯治效果提供參考。目前，臨床關(guān)于響度低下的促進(jìn)療法主要有響度梯度訓(xùn)練法、用力搬椅法、掩蔽法、碰撞法等[3]。實(shí)踐效果研究較少，黃昭鳴等[4]探討了響度梯度訓(xùn)練法對(duì)響度過低患者的康復(fù)效果，指出響度梯度訓(xùn)練法有助于改善聽障兒童響度低下問題。但響度梯度對(duì)治療對(duì)象的理解能力要求較高。因此，本研究擬采用有利于聽障兒童理解的碰撞法，討論該方法對(duì)言語響度過低聽障兒童的干預(yù)效果。

2 研究方法

2.1 被試

寧某，男，生理年齡3歲11個(gè)月，先天性感音神經(jīng)性聽力損失，雙耳聽力損失均大于100 dB。10個(gè)月時(shí)雙耳同時(shí)植入人工耳蝸，重建聽覺20～30 dB，重建效果佳。被試父母均為聽障人士，主要照顧者為外公。2019年10月進(jìn)入上海市某聽障兒童康復(fù)中心接受康復(fù)治療。在溝通中常表現(xiàn)出言語響度低下，經(jīng)康復(fù)教師反復(fù)提示，可在短時(shí)間內(nèi)提高至接近正常水平，但持續(xù)時(shí)間短。

2.2 測試方法及材料

本研究采用言語測量儀進(jìn)行錄音并分析言語平均響度、最高響度、最低響度等。錄音材料為對(duì)話材料，要求被試回答以下問題，“你叫什么名字？你今年幾歲了？”

2.3 研究設(shè)計(jì)

采用單一被試A-B實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。實(shí)驗(yàn)周期為6周，其中基線期1周，干預(yù)期4周，鞏固期1周。在基線期內(nèi)，每天上午、下午各采集1次數(shù)據(jù)，共得到10次數(shù)據(jù)；在干預(yù)期內(nèi)，每周進(jìn)行連續(xù)5天干預(yù)，共計(jì)20天。其中，每天對(duì)被試進(jìn)行30分鐘響度訓(xùn)練，每兩天采集1次數(shù)據(jù)，共采集10次數(shù)據(jù)；干預(yù)期結(jié)束2周后為鞏固期1周，每天上午和下午各采集1次數(shù)據(jù)，共得到10次數(shù)據(jù)。使用SPSS 23對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)3組數(shù)據(jù)的自相關(guān)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，3組數(shù)據(jù)均非自相關(guān)。

2.4 干預(yù)方法

2.4.1 碰撞法要領(lǐng)示范 康復(fù)師講解并示范滾球撞瓶的動(dòng)作,將小球向一個(gè)瓶子滾出并撞倒它。

2.4.2 碰撞時(shí)發(fā)音 ①無意義音節(jié)訓(xùn)練：通過康復(fù)師講解并示范，讓被試學(xué)會(huì)滾球撞瓶并發(fā)音，球滾動(dòng)過程中持續(xù)發(fā)/m-/，當(dāng)球撞到瓶時(shí)突然增加響度發(fā)目標(biāo)音/a/，/o/，/i/，被試在滾球并發(fā)音/m-a/，/m-o/,/m-i/，球滾動(dòng)時(shí)康復(fù)師引導(dǎo)被試做好發(fā)音準(zhǔn)備，直到其能自如控制發(fā)音的響度。②單音節(jié)詞訓(xùn)練：當(dāng)被試能很好地完成以上發(fā)音時(shí)，選擇發(fā)音較容易響亮的單音節(jié)詞練習(xí)，球滾動(dòng)時(shí)說/m-/，球撞到瓶時(shí)大聲說詞語/m-貓/，/m-帽/，/m-包/。③雙音節(jié)詞訓(xùn)練：球滾動(dòng)時(shí)說/m-/，球撞到瓶時(shí)大聲說詞語/m-大象/，/m-老虎/，/m-豹子/。④三音節(jié)詞訓(xùn)練：選擇發(fā)音較容易響亮的三音節(jié)詞練習(xí)，球滾動(dòng)時(shí)說/m-/，球撞到瓶時(shí)大聲說詞語/m-長頸鹿/，/m-貓頭鷹/，/m-癩蛤蟆/。

2.4.3 碰撞時(shí)去掉引導(dǎo)音訓(xùn)練 這個(gè)步驟的方式與操作材料同上步驟。區(qū)別在于讓被試在球滾動(dòng)時(shí)不發(fā)引導(dǎo)音/m-/，球撞瓶的瞬間突然增加響度，發(fā)目標(biāo)音?？祻?fù)師引導(dǎo)被試脫離對(duì)/m-/的依靠，提醒其在滾球時(shí)做好發(fā)音準(zhǔn)備，球撞到瓶子時(shí)直接大聲說出單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞和三音節(jié)詞。

2.4.4 想象碰撞時(shí)發(fā)音 ①無意義音訓(xùn)練：讓被試邊想象滾球撞瓶的過程邊發(fā)音，在想象過程中持續(xù)發(fā)/m-/音，球撞瓶的瞬間突然增加響度發(fā)目標(biāo)音/a/，/o/，/i/。球滾動(dòng)時(shí)康復(fù)師引導(dǎo)被試做好發(fā)音準(zhǔn)備，想象滾球把瓶子撞倒的情景，同時(shí)發(fā)音，球滾動(dòng)時(shí)發(fā)/m-/，球撞瓶時(shí)大聲發(fā)音/m-a/，/m-o/,/m-i/。讓患者一邊想象，一邊說詞語，直到能很好地控制響度。②單音節(jié)詞訓(xùn)練：球撞瓶的瞬間突然增加響度，發(fā)目標(biāo)音/m-狗/，/m-兔/，/m-鹿/。③雙音節(jié)詞訓(xùn)練：球撞瓶的瞬間突然增加響度，發(fā)目標(biāo)音/m-老鼠/，/m-蝸牛/，/m-螞蟻/。④三音節(jié)詞訓(xùn)練：球撞瓶的瞬間突然增加響度，發(fā)目標(biāo)音/m-喇叭花/，/m-白蘿卜/，/m-獼猴桃/。

2.4.5 想象碰撞并去掉引導(dǎo)音訓(xùn)練 訓(xùn)練方式與材料同上。區(qū)別在于讓被試在球滾動(dòng)時(shí)，不發(fā)引導(dǎo)音/m-/，球撞瓶的瞬間突然增加響度，發(fā)目標(biāo)音?？祻?fù)師引導(dǎo)被試脫離對(duì)/m-/的依賴，提醒其滾球時(shí)做好發(fā)音準(zhǔn)備，球撞到瓶子時(shí)直接大聲說出單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞和三音節(jié)詞。

以上步驟讓被試一邊滾球撞瓶，一邊說詞語，直到能很好地控制前一步驟詞語的響度時(shí)進(jìn)行下一步驟練習(xí)。

2.4.6 遷移訓(xùn)練 利用其他類似碰撞動(dòng)作或場景進(jìn)行訓(xùn)練，如擊掌、跳格子等，訓(xùn)練材料同上，目的是讓被試把學(xué)會(huì)的發(fā)音方式遷移到類似情景中。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用單因素方差分析平均響度、最高響度和最低響度在基線期、干預(yù)期、鞏固期的差異。

3 結(jié)果與分析

3.1 言語響度基本情況

被試訓(xùn)練前后言語的平均響度、最高響度和最低響度均存在顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 訓(xùn)練前后被試的言語響度情況（M±SD）

干預(yù)前后及鞏固期被試的平均言語響度變化趨勢見圖1。單因素方差分析的事后多重比較結(jié)果表明，基線期與干預(yù)期呈顯著性差異（P=0.006），基線期與鞏固期呈顯著性差異（P=0.001），干預(yù)期與鞏固期呈顯著性差異（P=0.002）。

圖1 被試言語平均響度變化趨勢

3.2 言語最高響度對(duì)比分析

干預(yù)前后及鞏固期被試的言語最高響度變化趨勢見圖2。單因素方差分析事后多重比較結(jié)果表明，基線期與干預(yù)期呈顯著性差異（P=0.000），基線期與鞏固期呈顯著性差異（P=0.000），干預(yù)期與鞏固期呈顯著性差異（=0.001）。

圖2 被試言語最高響度變化趨勢

3.3 言語最低響度對(duì)比分析

干預(yù)前后及鞏固期被試的言語最低響度變化趨勢見圖3。單因素方差分析事后多重比較結(jié)果表明，基線期與干預(yù)期呈顯著性差異（P=0.005），基線期與鞏固期呈顯著性差異（P=0.008），干預(yù)期與鞏固期無顯著性差異（P=0.259)。

圖3 被試言語最低響度變化趨勢

4 討論

本研究結(jié)果表明，碰撞法對(duì)提升聽障兒童言語響度低下有顯著效果。萬勤等[2]認(rèn)為發(fā)音時(shí)呼吸支持異常、聲門閉合障礙、口腔開合度異常等情況是導(dǎo)致言語響度異常的常見原因。目前文獻(xiàn)中對(duì)聽障兒童響度低下的原因分析較少，本研究被試為雙耳植入人工耳蝸，重建聽閾效果較佳，分析其言語響度低下的原因主要為被試言語語言發(fā)展水平低，言語表達(dá)以仿說為主，因此，在與他人溝通過程中存在膽怯心理，從而導(dǎo)致說話時(shí)口腔開合度小，聲帶振動(dòng)振幅小。本研究運(yùn)用碰撞法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，直觀性較強(qiáng)，能從情景中輔助個(gè)案對(duì)言語響度的認(rèn)知，以形成發(fā)聲時(shí)打開口腔和加強(qiáng)聲帶振動(dòng)的習(xí)慣，從而提升言語響度，形成較好的聽覺反饋和調(diào)整，促成被試言語響度的持續(xù)和穩(wěn)定提升。

在基線期被試的言語響度有小陡坡的改變，這是因?yàn)轫懚仍u(píng)估過程中，聽障兒童發(fā)聲時(shí)嘴巴的開合狀態(tài)不佳，評(píng)估人員提醒他發(fā)聲時(shí)張大嘴巴，口腔開合度變大的同時(shí)，響度也變大。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示結(jié)果時(shí)高時(shí)低，這可能與兒童年齡較小有關(guān)，每天訓(xùn)練時(shí)間狀態(tài)有變化，但總體來說，在通過碰撞法干預(yù)后，被試的言語平均響度、最高響度及最低響度均有顯著提升。

在干預(yù)期結(jié)束后2周對(duì)個(gè)案的言語響度進(jìn)行追蹤評(píng)估，結(jié)果表明該兒童鞏固期的平均言語響度為62.86±3.03，平均最高言語響度為71.56±1.73，平均最低言語響度為58.77±5.19，其中平均響度和最高響度顯著高于干預(yù)期言語響度水平。說明經(jīng)過碰撞法干預(yù)后，被試平均響度與最高響度的康復(fù)效果具有延時(shí)性。干預(yù)后被試的家人及教師也反饋其在日常交流中的言語響度較干預(yù)前明顯提升。

在實(shí)施干預(yù)過程中筆者總結(jié)出實(shí)施碰撞法的經(jīng)驗(yàn)和建議如下：首先應(yīng)讓干預(yù)對(duì)象明白碰撞時(shí)突然提高響度發(fā)音，理解動(dòng)作要領(lǐng)，才能讓懂得如何提高響度。本研究聽障兒童在日常交流中，模仿性語言多于理解性語言，因此，需要用有趣的動(dòng)作輔助理解要點(diǎn)，例如，原地蹲跳游戲，蹲的過程是蓄勢的過程，雙腳落地那刻突然提高響度發(fā)音，帶動(dòng)興奮的情緒，深刻理解碰撞剎那及時(shí)改變響度。這樣被試才能充分理解要求，順利進(jìn)行干預(yù)練習(xí)。在干預(yù)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)第1周時(shí)干預(yù)對(duì)象對(duì)球碰撞瓶子游戲操作較感興趣，第2周開始失去興趣，因此，在干預(yù)過程中需及時(shí)更換操作材料及游戲方式，以確保碰撞法干預(yù)的順利進(jìn)行。

5 結(jié)論

本研究通過對(duì)1名聽障兒童的干預(yù)研究表明碰撞法對(duì)提高響度低下聽障兒童的言語響度有顯著效果。由于本研究是個(gè)案研究，不具有普遍性，在今后研究中還需要繼續(xù)探討響度相關(guān)的干預(yù)方法，為響度異常聽障兒童提供更精準(zhǔn)的康復(fù)服務(wù)。