金星 黃立 金金 張換心 Szu-Han Kay Chen

1 前言

輔助溝通系統(tǒng)（augmentative and alternative communication，AAC）是近年來被語言康復(fù)界關(guān)注的一種康復(fù)策略。依據(jù)2005年美國聽語學(xué)會（American speech and hearing association，ASHA）定義，AAC是一種為嚴重溝通障礙者活動參與提供輔助或補償?shù)臏贤ǚ绞剑瑴贤ㄕ系K者可能因暫時性或永久性損傷導(dǎo)致言語表達和語言理解出現(xiàn)嚴重障礙，并進一步受到活動參與的限制[1]。AAC在歐美等國家的應(yīng)用廣泛，改變了重度溝通障礙者的溝通功能和生活質(zhì)量[1]。我國AAC的應(yīng)用和研究尚處于起步階段，僅有針對語言發(fā)展遲緩兒童[2]、自閉癥兒童[3～7]、腦癱患兒[8]、失語癥患者[9，10]的研究，且均為AAC干預(yù)的臨床效果觀察。溝通障礙者在學(xué)習(xí)使用AAC時，存在輸入—輸出不對稱現(xiàn)象，即其輸入是他人的口語（聽覺），輸出卻是AAC詞匯（視覺）[11]。如果AAC訓(xùn)練不采取一定補償措施，可能無法幫助使用者更好地學(xué)習(xí)語言。國內(nèi)尚沒有針對上述不對稱現(xiàn)象的訓(xùn)練策略研究，這是臨床上AAC訓(xùn)練效果不佳的重要原因。國外少有針對漢語溝通障礙兒童的研究。因此，探索適合漢語溝通障礙兒童的AAC訓(xùn)練策略十分必要。

輔助AAC輸入（aided input）策略能很好地改善使用者輸入—輸出不對稱的現(xiàn)象，它是指溝通伙伴在與AAC使用者溝通時，同時指向（或激活）AAC符號，由此增加語言輸入量。目前，已衍生出6種相關(guān)干預(yù)方法[11]，其中輔助語言刺激（asided language stimulation，ALS）是一種自然語言學(xué)習(xí)干預(yù)策略，由Goossens等[11]在1989年提出，注重溝通伙伴為AAC使用者提供示范（modeling），強調(diào)訓(xùn)練目標，示范后溝通伙伴促使AAC使用者做出反應(yīng)。ALS強調(diào)在活動中同時提供語音和符號輸入[12]，以提升AAC使用者的表達性詞匯（AAC詞匯）量及理解能力[13，14]。目前，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究，因此，本文選取1例無口語腦癱個案，采用ALS訓(xùn)練策略進行AAC詞匯訓(xùn)練，探討其訓(xùn)練效果，為臨床提供參考，從而改善AAC應(yīng)用現(xiàn)狀。

2 研究方法

2.1 個案資料

孫某，5歲女孩，腦癱，輕微斜視，聽力正常，口語詞匯量及手勢表達均少于5個。個案從1歲起進行各種康復(fù)訓(xùn)練，包括口肌、構(gòu)音、語言訓(xùn)練等，但語言發(fā)展幾乎沒有進展。訓(xùn)練前使用《皮博迪圖片詞匯理解測驗修訂版（Peabody picture vocabulary test-revised，PPVT-R）》[15]和《漢語溝通發(fā)展量表-普通話版（putonghua communicative development inventory，PCDI）》[16]詞匯與手勢分量表進行評估，智商（intelligence quotient，IQ）為49分，詞匯理解水平與同齡兒童相比極差；詞匯表達相當于12月齡，動作手勢相當于12～13月齡，無詞匯及短語理解。AAC運動控制及視覺分辨能力檢查結(jié)果顯示，雙手食指可觸摸iPad 9.7英寸屏的9*4格界面，有時需要協(xié)助抬起手臂；能分辨iPad 9.7英寸屏9*4格界面的大部分AAC圖標，但兩個圖片顏色相近分辨有困難。

2.2 研究方法

采用A1B1A2B2單一被試撤回實驗設(shè)計[17]?；€期A1：干預(yù)前1周一、三、五上午進行3次目標詞測試。處理期B1：每周一、三、五上午干預(yù)1次，每次40分鐘，每周一、五在訓(xùn)練中穿插進行測試，訓(xùn)練+測試共1小時。維持期A2：5周處理期后，進入持續(xù)4周的維持期，維持期不進行訓(xùn)練，前3周個案休假，第4周一、三、五上午進行維持期測試。處理期B2：干預(yù)方案同B1持續(xù)2周，每周一、五訓(xùn)練前進行測試。

2.2.1 目標詞匯的選取基于兩個標準：①核心詞匯，指日?？谡Z中常用詞匯，跨情景、跨個體，核心詞匯約占80%口語產(chǎn)出量。②改善日常溝通情況，參考核心詞匯后，與家長討論確定個案常用詞匯。最終選擇7個目標詞“要、不、吃、喝、玩、我、謝謝”，難度從低到高，其中“要、不、我、謝謝”為核心詞匯[18]。訓(xùn)練時由于個案的接受情況限制，將目標詞按上述順序選擇2～3個分別重點教授。

測試時，治療師在訓(xùn)練活動中穿插測試提問，個案在無提示情況下，3秒內(nèi)使用AAC表達目標詞匯，正確率達2/3，則認為其掌握該詞匯的基本意義及溝通功能。

2.2.2 AAC訓(xùn)練工具可用于移動設(shè)備的AAC應(yīng)用軟件，允許用戶自行設(shè)計版面。本研究采用的版面設(shè)計依據(jù)語義及句法排序而成[1]，每個版面含有4*9共36格。訓(xùn)練時界面只顯示目標詞，其中“要、不、吃、喝、玩”5個詞在一級界面，個案觸摸一次即可選擇，“我”、“謝謝”在二級界面，個案觸摸屏幕兩次才能選擇。訓(xùn)練人員為具有3年以上工作經(jīng)驗且經(jīng)過培訓(xùn)后熟練掌握訓(xùn)練方法的2名言語治療師，其中一名為主治療師，負責掌握整體訓(xùn)練節(jié)奏，一名為輔助治療師，負責配合訓(xùn)練并記錄治療和測試數(shù)據(jù)。

2.2.3 AAC訓(xùn)練方法：基于ALS策略的日常溝通活動?；顒影?個目標詞，訓(xùn)練時治療師與輔助治療師先就目標詞的應(yīng)用進行示范，給個案使用目標詞機會，教導(dǎo)其正確使用目標詞。每個目標刺激至少提供5次。治療師示范和提問時如果說到目標詞，需要同時觸按AAC對應(yīng)的目標符號，機器會發(fā)出相應(yīng)的詞匯聲音。

2.3 數(shù)據(jù)分析與處理

采用單一被試目視分析法[17]進行數(shù)據(jù)分析，首先使用excel 2019進行數(shù)據(jù)錄入與繪圖。目視分析旨在分析資料大小和速率的變化，可進行單一被試設(shè)計各階段內(nèi)和階段間的變化分析，以判斷干預(yù)是否對目標行為產(chǎn)生效果。其中，階段內(nèi)的變化包括3項：①階段長度即資料點的個數(shù)；②水準即縱軸的資料量，具體包括水準全距、平均水準、水準穩(wěn)定度和階段內(nèi)水準變化4個指標；③趨勢包括趨向和趨勢內(nèi)的資料路徑、趨勢穩(wěn)定度2個指標。階段間的變化主要進行相鄰階段比較，包括階段間水準變化、平均水準變化、趨向變化與效果（兩階段間趨向的變化效果是正向、負向還是無變化，反映干預(yù)對目標行為的療效）、趨勢穩(wěn)定度的變化和重疊率5個指標[17]。

3 結(jié)果與分析

對個案實施基于ALS策略的AAC訓(xùn)練后，其AAC詞匯掌握數(shù)量曲線見圖1。對個案AAC詞匯掌握數(shù)量曲線圖進行目視分析，結(jié)果見表1、表2。

表2 個案AAC詞匯掌握情況的目視分析結(jié)果-階段間變化

從圖1和表1可以看出，個案的AAC詞匯掌握數(shù)量在基線期A1的水準全距是0～0，平均水準和階段內(nèi)水準變化均為0，水準和趨勢穩(wěn)定度均為100%，趨向水平等速，呈現(xiàn)穩(wěn)定無變化趨勢。用ALS策略進行AAC干預(yù)后，處理期B1的水準全距是0～4，平均水準為1.6，階段內(nèi)水準變化為-1，水準穩(wěn)定度為30%，而趨向上升進步，趨勢穩(wěn)定度均為20%，呈現(xiàn)不穩(wěn)定上升趨勢，說明干預(yù)有效果。在撤出干預(yù)后，維持期A2的水準全距是1～3，平均水準為2.33，階段內(nèi)水準變化為0，水準穩(wěn)定度為33%，趨向水平等速，趨勢穩(wěn)定度均為0%，呈現(xiàn)不穩(wěn)定無變化趨勢。說明在維持期個案之前的干預(yù)效果能夠保持，但不穩(wěn)定。再次進行干預(yù)后，處理期B2的水準全距是2～2，平均水準為2，階段內(nèi)水準變化為0，其水準和趨勢穩(wěn)定度均為100%，趨向水平等速，呈現(xiàn)穩(wěn)定無變化趨勢，說明個案的干預(yù)效果達到了穩(wěn)定狀態(tài)。

圖1 個案AAC詞匯掌握數(shù)量的曲線圖——表示階段平均水準（B1為1.6，A2為2.33） -·-·-·表示趨向

表1 個案AAC詞匯掌握情況的目視分析結(jié)果-階段內(nèi)變化

從圖1和表2可看出，個案AAC詞匯掌握數(shù)量基線期A1到處理期B1的階段間水準變化為0，平均水準變化為1.6，說明干預(yù)效果并未及時呈現(xiàn)，但趨勢穩(wěn)定度從穩(wěn)定到不穩(wěn)定，趨向變化與效果為正向上升，兩個階段間的重疊率為0%，說明干預(yù)對目標行為有效。從處理期B1到維持期A2的階段間水準變化為1，平均水準變化為0.73，但趨勢穩(wěn)定度從不穩(wěn)定到不穩(wěn)定，趨向變化與效果為正向，兩個階段間的重疊率為100%，說明維持期A2不但保留了處理期B1的效果，且有所提升，但趨勢不穩(wěn)定。從維持期A2到處理期B2階段間水準變化為0，平均水準變化為-0.33，但趨勢穩(wěn)定度從不穩(wěn)定到穩(wěn)定，趨向變化與效果為無變化，兩個階段間的重疊率為100%，說明處理期B2雖然未進一步增進干預(yù)效果，其平均水準略有下降，但趨勢已經(jīng)穩(wěn)定，干預(yù)效果已穩(wěn)定在2個詞匯水準。

4 討論

ALS干預(yù)策略促進了個案目標詞匯的習(xí)得，在干預(yù)期最多掌握了4個目標詞匯，在處理期B2最終穩(wěn)定在2個詞匯水平。雖然11周（其中干預(yù)時間7周）時間個案僅掌握2個目標詞匯，但相較之前4年未取得任何進展而言，本次干預(yù)是一個良好的開端。在之后的AAC訓(xùn)練中，筆者發(fā)現(xiàn)個案的溝通意識逐漸增強，能主動表達需求。因此，ALS訓(xùn)練除提升個案的AAC詞匯量外，其溝通意識也得到一定程度的增強，與以往研究結(jié)果一致[13]，如果持續(xù)干預(yù)應(yīng)能取得更好的成效。對處于早期語言學(xué)習(xí)期的兒童可能需要更長的干預(yù)期，以提供更多的時間幫助其獲得新的語言技能[11]。

ALS策略是以活動為基礎(chǔ)的訓(xùn)練策略，它使用真實的情景向個案提供一種符號溝通模式，示范了AAC符號的含義及功能。在訓(xùn)練中，個案按下AAC符號后，能立即得到相應(yīng)反饋，促進其溝通意識。物品充當了自然強化物的角色，進一步強化個案使用AAC符號的行為。另一方面，ALS策略提供了語言映射的機會，促進了AAC使用者的表達和接受方式間更大的對稱性。兒童習(xí)得詞匯時需要大量的練習(xí)與刺激。由于使用AAC兒童輸入—輸出方式不對稱現(xiàn)象且得到的輸出示范（使用AAC符號輸出）量遠低于普通兒童示范量，妨礙了其語言習(xí)得[11]。ALS訓(xùn)練策略要求治療師在語言輸入同時進行目標詞匯的AAC符號輸入，既能為個案提供AAC符號使用示范，又能在回應(yīng)個案時提供AAC符號正確與否的反饋。這個過程更類似于自然語言習(xí)得模式，改善了AAC使用者的輸入—輸出不對稱現(xiàn)象，能促進其掌握AAC詞匯[11]。

ALS策略中，溝通伙伴（包括治療師、家長等）使用AAC進行語言輸入意味著AAC系統(tǒng)是一種可接受和鼓勵的溝通方式[11]，會自然地降低AAC語言輸入難度。溝通雙方更加平等，個案也更易接受和使用AAC，得到更多的練習(xí)機會。

5 不足與反思

盡管單一被試實驗法是針對特殊兒童的一種很好的研究方法，但由于病例配合程度、時間安排等客觀條件限制，本研究僅選擇1例病例采用ABAB實驗設(shè)計，在研究的外部效度上存在一定局限。后續(xù)將選取更多被試進行多基線實驗設(shè)計，進一步檢驗ALS訓(xùn)練策略提升無口語兒童表達性詞匯水平的效果。