蔡趙娜

行為干預是目前唯一被證明能有效治療孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)兒童康復的方法[1]，已被美國和歐洲推薦為治療孤獨癥兒童的主要形式。行為干預之所以有效，因為其以應用行為分析為理論指導，通過幫助兒童建立發(fā)育里程碑行為，使兒童具有適應社會和獨立生存的技能[2]。盡管很多干預實踐已被證實為循證支持的干預方法(evidence-based practices，EBP）[3]，但行為干預項目的實施仍存在挑戰(zhàn)。最重要的挑戰(zhàn)之一是許多項目的療效取決于由訓練有素的治療師進行長期(每周20～40小時，至少2年)的一對一治療，而目前國內(nèi)專業(yè)的應用行為分析治療師數(shù)量較少，且各地區(qū)的干預資源分布不均，意味著有一部分家庭無法參加治療項目，很多ASD兒童無法得到最低限度的治療。隨著數(shù)字化社會的發(fā)展，基于平板電腦的數(shù)字療法逐漸被應用于治療和改善ASD兒童的學習、認知和社交，為ASD兒童提供了成本更低且有效的干預治療。目前，針對ASD兒童康復的數(shù)字干預產(chǎn)品較少，且對使用數(shù)字化干預產(chǎn)品及能否從中受益等缺乏探究。本研究旨在對ASD兒童家庭環(huán)境中，以應用行為分析為理論基礎，基于平板電腦的數(shù)字化認知干預途徑——認知能力評估與康復軟件使用情況進行初步探索。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取18名ASD兒童參加本次研究，其中男生14人，女生4人，年齡3～8歲，平均年齡5.22±1.56歲。18名兒童均被診斷為ASD或疑似，并由父母通過alsolife系統(tǒng)[4]評估了孩子的能力水平，所有孩子的能力水平從低水平到高水平不等。

1.2 認知能力評估與康復軟件架構(gòu)

1.2.1 認知能力評估與康復軟件的理論基礎 該軟件以應用行為分析理論為指導，將行為學的干預策略數(shù)字化，設計康復方法，包括使用不同的輔助層級，基礎訓練采取回合式教學，根據(jù)孩子的行為反應進行區(qū)別強化，使用多種操作方式給予孩子自由干預時間等，最大程度地將傳統(tǒng)線下康復干預模式數(shù)字化。軟件以兒童發(fā)育里程碑為基礎設計康復內(nèi)容，涵蓋正常兒童18個月～4歲發(fā)育里程碑中所有認知相關的技能，確保康復訓練內(nèi)容的實用性。

1.2.2 認知能力評估與康復軟件的內(nèi)容 主要包括評估、干預訓練、家長溝通3大模塊。在初次使用該時，系統(tǒng)會通過數(shù)字化呈現(xiàn)評估內(nèi)容的形式對兒童現(xiàn)有能力進行評估，以兒童能力水平推送個性化的康復計劃。干預訓練模塊共包含100項個別化教育目標(individualized education program，IEP)，主要針對ASD兒童的詞匯區(qū)辨、感知覺反應和數(shù)概念能力進行訓練，每個領域中的IEP項目分為習得、泛化、精熟、維持4部分。習得部分旨在給孩子提供大量密集回合訓練的機會，所有背景干擾減到最低，確保孩子的注意力被關鍵特征吸引，行為反應在正確的刺激控制下發(fā)生。泛化部分對習得的內(nèi)容在數(shù)量或樣本上進一步改變或提升難度，提升孩子在未訓練的情境中展現(xiàn)習得技能。精熟部分對某個技能進行時間要求，以提高孩子熟練掌握習得技能。維持部分為所有訓練項目的綜合練習，在不同的場景中要求孩子展示習得的技能，以提高孩子運用習得技能的能力。在干預過程中，軟件設置了不同輔助層級幫助孩子學習和糾錯，不同等級的強化確保兒童對訓練有足夠的動機。此外，該數(shù)字化干預軟件中的“家長角”，是家長與后臺溝通的窗口，家長可通過此模塊看到孩子訓練的數(shù)據(jù)并管理孩子康復訓練時間安排。

1.2.3 認知能力評估與康復軟件的目標 該系統(tǒng)適用于生理年齡2～12歲，發(fā)育年齡2～4歲的ASD兒童，旨在改善其認知能力的發(fā)展，提升獨立游戲能力，增強適應性。產(chǎn)品依托平板電腦，可單獨使用，也可作為其他干預訓練的補充。每天訓練60分鐘，每周5天，家長可根據(jù)孩子的訓練情況或需要增減訓練時長。

1.3 使用測試流程

所有兒童進行了為期6周的使用測試。在測試前，獲取所有被試知情同意書，并向父母簡單介紹系統(tǒng)基本架構(gòu)，將裝有系統(tǒng)的平板電腦郵寄給測試家庭。被試使用時，后臺數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)會自動收集被試所有數(shù)據(jù)，包括但不限于被試每日訓練項目、項目通過率、訓練的回合數(shù)、訓練時長、反應時長等。測試期間，定期收集家長的問題反饋，不對孩子的康復訓練進行任何干預。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有實驗數(shù)據(jù)進行分析，描述統(tǒng)計結(jié)果以均數(shù)±標準差表示，變量間的相關性采用Spearman檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ASD兒童使用認知能力評估與康復軟件的模式

18名被試的康復數(shù)據(jù)見表1。在測試期間，所有被試都使用了認知能力評估與康復軟件進行康復訓練，平均使用天數(shù)33.66±7.31天，平均每日使用時長39.57±12.20min；其中72%使用天數(shù)超過30天，除3名被試外，其余平均每日使用時長超過30 min。18名被試平均進行了5402.94±2661.49回合的訓練，總訓練內(nèi)容平均涉及52.56±21.45個IEP。此外，被試使用天數(shù)、平均每日使用時長及進行的回合數(shù)與被試的年齡和能力水平均不相關(rs＜0.46，ps＞0.05)，被試總訓練IEP數(shù)與年齡不相關(r=0.22，P=0.390)，但與被試的能力水平呈顯著正相關(r=0.67，P=0.002)，表明能力水平較好的兒童使用數(shù)字化康復產(chǎn)品訓練的內(nèi)容更廣泛。ASD兒童使用該系統(tǒng)的模式存在一定差異。

2.2 ASD兒童使用認知能力評估與康復軟件的康復效果

18名被試6周內(nèi)康復訓練的平均正確率為76.55±12.89%，其中一半被試每日訓練的平均正確率超過80%。被試在測試期間平均習得15.06±7.63項IEP，完成康復總計劃的平均比率為24.07±14.34%。被試完成詞匯區(qū)辯IEP訓練的平均習得率為12.94±12.97%，感知覺反應IEP訓練的平均習得率為34.10±22.85%，數(shù)概念IEP訓練的平均習得率為50.17±37.92%。被試習得項IPE平均進行447.14±320.03回合的練習。被試習得的IEP數(shù)和總習得率與其平均每日使用時長呈顯著正相關(rs＞0.54，ps＜0.05)，表明使用認知能力評估與康復軟件越多的被試，取得的進步越多，見表1。

表1 18名被試康復數(shù)據(jù)

此外，以2周為時間點，分析18名被試6周內(nèi)訓練IEP的進度(見圖1)及平均訓練IEP進度(見圖2)。18名被試6周內(nèi)訓練IEP的進度存在較大差異，表明認知能力評估與康復軟件能適應學習速度不同的ASD患者，并為其提供個性化的康復計劃。被試在前2周平均練習8.72項IEP，第四周累計練習13.33項IEP，第6周累計練習15.06項IEP，隨著IEP難度的增加，練習的增長速度不斷降低?？傮w上，通過數(shù)字康復訓練的增加，ASD兒童習得的IEP項目增多，認知能力也不斷提升。

圖1 被試訓練IEP進度

圖2 被試平均訓練IEP進度

3 討論

ASD的診斷率正在全球范圍內(nèi)不斷增加，影響約1%的人口[5，6]。ASD的核心特點是社交溝通障礙以及重復刻板的行為興趣模式，破壞兒童的社交和認知發(fā)展[7]。約2/3的ASD兒童長大后有明顯的認知和社交障礙，并難以獲得新的適應性行為，給養(yǎng)育者帶來較大的心理和經(jīng)濟壓力[8]?；谄桨宓恼J知能力評估與康復軟件將為ASD家庭提供低成本且有效的治療方式。本研究顯示，所有ASD家庭均使用了認知能力評估與康復軟件，且大多數(shù)孩子每周至少5天使用數(shù)字化干預工具，每天至少訓練20分鐘。這表明即使沒有專業(yè)治療師的支持和鼓勵，ASD兒童也可在家長的引導和監(jiān)管下使用數(shù)字化干預進行康復治療。雖然本研究被試的使用模式存在一定差異，但大多數(shù)ASD家庭有較高的參與度，且能很好地利用數(shù)字化干預工具增加孩子康復訓練的機會。本測試中有4名被試(09、12、13、17)基本堅持按照設置要求(每周5天，每天60分鐘)進行訓練，這可能是由于每天60分鐘對于家庭來說比較長，同時這些家庭沒意識到康復訓練的重要性及潛在的好處。未來的研究可通過提供家長教育和支持、提高被試參與數(shù)字康復的積極性及使用認知能力評估與康復軟件的頻率。

本研究的局限是沒有進行標準化干預前后的認知能力測量，也沒有招募對照組進行比較。因此，在探究認知能力評估與康復軟件干預有效性的程度上是有限的。然而，被試在該系統(tǒng)上進行的回合數(shù)據(jù)及習得IEP數(shù)據(jù)仍是值得關注的。在本測試過程中，18名被試通過數(shù)字康復平均習得15項IEP，如能夠區(qū)辨4種顏色、形狀，并進行簡單的仿搭，認識數(shù)字1～10等，完成24%的康復計劃，證實被試通過該系統(tǒng)進行康復訓練是獲益的。

此外，研究表明高頻率的反應訓練與更好的訓練結(jié)果相關，特別是伴隨正確的反饋[9]。認知能力評估與康復軟件在同一時間段內(nèi)可能比線下康復機構(gòu)治療師提供的回合訓練機會更多，因為其不需要暫停記錄數(shù)據(jù)及擺放卡片等。在提供正確的反饋方面比線下康復師更明確和可靠。認知能力評估與康復軟件根據(jù)孩子的訓練表現(xiàn)推送每天的干預計劃，確保孩子當前的能力水平與推送的任務難度水平相匹配，從而適應不同能力水平及不同學習速度的ASD兒童。目前的數(shù)據(jù)表明，經(jīng)常使用認知能力評估與康復軟件的孩子習得的內(nèi)容更多，習得率更高。

綜上，認知能力評估與康復軟件作為ASD兒童的干預工具在提供早期干預方面具有潛在效益。該軟件對改善ASD兒童認知功能的有效性將通過縱向的隨機對照臨床試驗進行驗證，未來將對ASD兒童使用數(shù)字康復軟件的依從性及有效性進行深入探究。