沙米村 喬繼冰 蔣亞洲 陸田田 卓烈

[南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院）兒科，江蘇 宿遷，223800]

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）感染所致的肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）約占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1]。雖然MP 感染后患兒病情多較輕且呈自限性，但仍有部分患兒可發(fā)展為難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）。目前，RMPP 尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床表現(xiàn)也較MPP 更為復(fù)雜、多樣。國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7 d 及以上，臨床征象仍加重、持續(xù)發(fā)熱且肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者即為RMPP[2]。RMPP對(duì)機(jī)體的損傷一般與是否選擇了適當(dāng)抗生素?zé)o密切關(guān)系，即使在有效的抗生素治療下，RMPP 患者仍可表現(xiàn)出進(jìn)行性肺部癥狀加重以及肺外并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征、胸腔積液、肺不張、心肌炎、腦膜炎以及溶血等病變，病情進(jìn)展迅速者甚至可致死亡[3]。故早期診斷RMPP 并對(duì)癥治療尤為重要。

RMPP 的發(fā)病機(jī)制可能與MP 耐藥、免疫損傷以及多重感染有關(guān)[4]。國(guó)內(nèi)研究顯示普通性肺炎支原體肺炎（general mycoplasma pneumoniae pneumonia，GMPP）與RMPP耐藥性差異并不顯著，而且即使在耐藥情況下首選阿奇霉素抗感染仍可取得一定的治療效果[5]。所以，目前認(rèn)為過(guò)度免疫損傷是RMPP 的主要致病機(jī)制。因此，如何利用已在臨床普及的炎性指標(biāo)預(yù)測(cè)RMPP 已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。本研究回顧性分析D-二聚體、乳酸脫氫酶和CRP 在RMPP 的早期識(shí)別中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月～2022 年5 月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院收治的42 例RMPP 患兒（RMPP組）和77 例GMPP 患兒（GMPP組）作為研究對(duì)象。RMPP組患兒中，男17 例，女25 例；年齡1～11 歲，平均年齡（7.82±0.39）歲。GMPP組患兒中，男38 例，女39 例；年齡1～11 歲，平均年齡（5.51±0.28）歲。兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；純罕救思捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署同意書(shū)。本研究已獲得南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2020 年1 月～2022 年5 月在南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院接受住院治療且順利出院的MPP 患兒；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)》（2015 年版）和《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》（2013 年版）中難治性肺炎支原體肺炎和普通性肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[1-2，6]；③年齡＜16 周歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、遺傳代謝疾病或其他肺部疾病者；②3 個(gè)月內(nèi)有口服抗凝或糖皮質(zhì)激素藥物史者；③年齡＞16 周歲者；④處于MPP 恢復(fù)期者。

1.3 方法

兩組患兒均完善各項(xiàng)檢查，住院期間的病情均經(jīng)臨床兒科醫(yī)師評(píng)估，于MPP 病程急性期采集外周血5 mL，2 mL 分裝至含枸櫞酸鈉的真空促凝采血管（生產(chǎn)企業(yè)：上海格瑞納生物科技有限公司），3 mL 分裝至含肝素鋰的真空促凝采血管（生產(chǎn)企業(yè)：杭州泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品有限公司），放置于-4 ℃冰箱中儲(chǔ)存?zhèn)溆?。采血部位均選擇肘部的頭靜脈或貴要靜脈，采血過(guò)程均需符合規(guī)范。乳酸脫氫酶和CRP 測(cè)定分別選用Lactate Dehydrogenase（LDH）Activity Assay Kit 和Human CRP ELISA Kit 試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：北京盒子生工科技有限公司）。乳酸脫氫酶和CRP 設(shè)定正常參考值范圍分別為120～250 U/L和0～5 mg/L。D-二聚體采用全自動(dòng)凝血分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：日本希森美康株式會(huì)社，型號(hào)：CS-5100）進(jìn)行檢測(cè)。D-二聚體設(shè)定正常參考值范圍為0～550 μg/L。所有待檢測(cè)血液均符合送檢標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)過(guò)程均嚴(yán)格按照操作說(shuō)明執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)量資料先分別選用柯?tīng)柲曷宸?斯米諾夫法和Levene 法進(jìn)行正態(tài)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t試驗(yàn)，否則選用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用四格表獨(dú)立性檢驗(yàn)。以GMPP組與RMPP組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為診斷界點(diǎn)，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，分析找到各預(yù)測(cè)指標(biāo)診斷價(jià)值最大的cut off 值，并確定其靈敏度和特異度。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒D-二聚體、乳酸脫氫酶、CRP 水平比較

RMPP組D-二聚體、乳酸脫氫酶和CRP 均高于GMPP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒D-二聚體、乳酸脫氫酶、CRP 水平比較（）

表1 兩組患兒D-二聚體、乳酸脫氫酶、CRP 水平比較（）

2.2 D-二聚體、乳酸脫氫酶、CRP 水平對(duì)MPP 病變程度的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制D-二聚體、乳酸脫氫酶和CRP 濃度水平對(duì)MPP 病變程度的評(píng)估價(jià)值ROC 曲線，曲線下方面積分別為0.888、0.770、0.798。3 項(xiàng)指標(biāo)的靈敏度分別為69.02%、66.71%和71.43%；特異度分別為98.73%、85.72%和87.01%。D-二聚體的ROC 曲線下面積最大，即對(duì)RMPP 的預(yù)測(cè)價(jià)值最大。3 項(xiàng)血檢指標(biāo)中靈敏度最佳和特異度最佳分別為CRP的71.43%和D-二聚體的98.73%。見(jiàn)圖1 和表2。

表2 D-二聚體、乳酸脫氫酶、CRP 水平對(duì)RMPP 病變程度的預(yù)測(cè)價(jià)值 [n（%）]

圖1 D-二聚體、乳酸脫氫酶、CRP 水平對(duì)RMPP 病變程度預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線

3 討論

MP 是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原體，其中近20%感染者需住院治療，并呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。由于兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故容易發(fā)展為RMPP。RMPP 的病變部位常不局限，除了肺部受累外，還常伴隨肺外的多系統(tǒng)損傷，但其具體發(fā)病機(jī)制及病理生理過(guò)程仍未完全闡明。盡管臨床已經(jīng)依據(jù)病原學(xué)或血清抗體檢測(cè)明確了MP 感染可進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇蟓h(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療，但RMPP 的臨床癥狀和放射學(xué)表現(xiàn)常常在治療后并未有所改善，甚至出現(xiàn)肺不張、塑型性支氣管炎或血栓形成等并發(fā)癥，從而顯著增加了RMPP 臨床轉(zhuǎn)歸的不確定性[7-8]。

目前，已有研究表明RMPP 的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸與機(jī)體全身炎性反應(yīng)和免疫功能紊亂息息相關(guān)，相對(duì)于GMPP，臨床上RMPP 常伴隨更高濃度水平的外周血炎癥因子或免疫功能指標(biāo)，如CRP、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞介素-6 和IgE等[9-11]。因此，監(jiān)測(cè)機(jī)體的炎性指標(biāo)對(duì)RMPP 具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

CRP 是機(jī)體炎性反應(yīng)的經(jīng)典標(biāo)志物。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)急性感染或組織損傷時(shí)，CRP 可在短時(shí)間內(nèi)迅速升高，且其濃度水平與炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)，故CRP 可直接反映出機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)程度。有研究顯示，CRP 和MPP 的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并與肺泡灌洗液中的單核細(xì)胞趨化蛋白-4、腫瘤壞死因子-α 和白細(xì)胞介素-25 共同通過(guò)Th2 細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)體炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體受損，若MPP 患兒外周血CRP 濃度水平升高應(yīng)警惕MPP 轉(zhuǎn)歸為RMPP 的可能[7，12]。本研究結(jié)果顯示，CRP預(yù)測(cè)RMPP 的靈敏度高達(dá)71.43%，在3 項(xiàng)指標(biāo)中為最高，且AUC 和特異度僅次于D-二聚體，故臨床上可作為預(yù)測(cè)RMPP 的炎性指標(biāo)且適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。但由于CRP 為非特異性炎性反應(yīng)標(biāo)記物，在預(yù)測(cè)MPP 轉(zhuǎn)歸時(shí)需排除其他病原體感染或惡性腫瘤等。

D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，系機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷、感染情況下，由血管內(nèi)皮纖維蛋白發(fā)生暴露并降解而形成。D-二聚體既往主要應(yīng)用于血栓疾病的診斷，現(xiàn)在臨床上也常用作體內(nèi)炎性反應(yīng)和感染嚴(yán)重程度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[13-15]。另外，近年來(lái)有已有數(shù)例RMPP 并發(fā)血栓的報(bào)道，提示RMPP患者可存在凝血異常，并導(dǎo)致外周血D-二聚體濃度水平發(fā)生變化[16-18]。本研究結(jié)果顯示，RMPP組患兒D-二聚體水高于GMPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ROC 曲線顯示D-二聚體AUC 為0.888，在3 項(xiàng)指標(biāo)中特異性最強(qiáng)，高達(dá)98.73%，提示D-二聚體對(duì)RMPP 有非常高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為早期診斷RMPP 的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。

乳酸脫氫酶是廣泛分布于骨骼肌、心臟、肝臟以及肺臟等組織中的一種糖酵解酶。在MP 感染肺部以后，該病原體可利用其自身頂端結(jié)構(gòu)黏附于呼吸道上皮細(xì)胞表面并伸出微管插入胞漿內(nèi)釋放核酸酶和過(guò)氧化物酶，繼而導(dǎo)致上皮細(xì)胞溶解、壞死；同時(shí)MP 還可刺激肺泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生大量白介素-4、白介素-6、白介素-8 以及腫瘤壞死因子等炎癥因子，這些因子可進(jìn)一步導(dǎo)致肺組織損傷并釋放乳酸脫氫酶。這部分乳酸脫氫酶可進(jìn)入循環(huán)血液系統(tǒng)，致使外周血中乳酸脫氫酶濃度水平顯著上升[19-20]。本研究結(jié)果顯示，RMPP組患兒乳酸脫氫酶水平高于GMPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而，其靈敏度和特異度在3 項(xiàng)指標(biāo)中均處于最低位，說(shuō)明乳酸脫氫酶雖然可以作為預(yù)測(cè)RMPP 的臨床指標(biāo)，但價(jià)值相對(duì)不高，需聯(lián)合參考D-二聚體和CRP 以提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，兒童外周血中D-二聚體、乳酸脫氫酶和CRP濃度對(duì)預(yù)測(cè)RMPP 具有一定的價(jià)值。3 項(xiàng)指標(biāo)中靈敏度最佳和特異度最佳分別為CRP 和D-二聚體。若MPP 患兒病程中出現(xiàn)D-二聚體＞913 mg/L，乳酸脫氫酶＞325.55 U/L 或CRP＞18.49 mg/L 時(shí)，應(yīng)警惕轉(zhuǎn)歸RMPP 可能性。