張睿

（吉林市結(jié)核病醫(yī)院護(hù)理部，吉林 吉林，132506）

全球十大致死病種之一結(jié)核病（TB）長(zhǎng)期位列傳染病病死率之首。耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）是指至少同時(shí)對(duì)兩種抗結(jié)核藥物利福平和異煙肼產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病。與普通TB患者相比，MDR-TB 患者具有治療效果更差、帶菌時(shí)間更長(zhǎng)、病程更長(zhǎng)、治療難度更大、傳染性更強(qiáng)、醫(yī)療費(fèi)用更高等特點(diǎn)[1]。我國(guó)MDR-TB 患者數(shù)居全球第2 位。隨著結(jié)核病的不規(guī)范治療，全球結(jié)核病的防控形式日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致治療失敗、病情復(fù)發(fā)、產(chǎn)生耐藥結(jié)核等不良后果，嚴(yán)重影響了人民群眾的身心健康[2]。MDR-TB 患者因擔(dān)心治療效果常常會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，影響患者的心理與身體健康[3-4]。因此，需采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施，對(duì)患者的不良情緒予以改善，提高治療效果。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是臨床常用的護(hù)理質(zhì)量管理方法，以全面質(zhì)量管理為基礎(chǔ)，加入過(guò)程環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制內(nèi)容，目的在于使患者獲得優(yōu)質(zhì)、高效的臨床護(hù)理服務(wù)，最終保障其療效及預(yù)后。團(tuán)體心理支持是將心理治療同時(shí)應(yīng)用于一組人中，通過(guò)他們之間的相互影響從而達(dá)到治療目的一種心理療法。研究顯示，團(tuán)體心理支持可降低MDR-TB 患者抑郁癥狀水平[5]。為此本研究將團(tuán)體心理支持與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)聯(lián)合應(yīng)用于MDR-TB患者，探討該護(hù)理方式對(duì)其生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月～2021 年7 月在吉林市結(jié)核病醫(yī)院就診的120 例MDR-TB 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。觀察組中，男33 例，女27例；年齡20～60 歲，平均年齡（42.48±8.25）歲；初診43 例，復(fù)診17 例；大專及以上18 例，高中及中專17 例，初中及以下25 例。對(duì)照組中，男34 例，女26 例；年齡21～59 歲，平均年齡（43.11±8.12）歲；初診40 例，復(fù)診20 例；大專及以上16 例，高中及中專22 例，初中及以下22 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已獲得吉林市結(jié)核病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2019 年簡(jiǎn)版）中的耐藥肺結(jié)核疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③接受抗結(jié)核藥物治療；④結(jié)核分枝桿菌檢查陽(yáng)性；⑤患者意識(shí)清楚，有正常的語(yǔ)言溝通能力；⑥吉林市常住人口。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②有精神類疾病者；③患有嚴(yán)重肝、腎、心等重要器官疾病者；④有基礎(chǔ)疾病或感染性疾病者；⑤結(jié)核藥物過(guò)敏者。

1.3 方法

所有患者均經(jīng)以下治療：口服鹽酸左氧氟沙星片（生產(chǎn)企業(yè)：廣東羅浮山國(guó)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067602，規(guī)格：0.1 g×12 片/盒）0.6 g/次，1 次/d；口服吡嗪酰胺片（生產(chǎn)企業(yè)：沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022354，規(guī)格：0.25 g×100 片）0.5 g/次，3 次/d；口服丙硫異煙胺片（生產(chǎn)企業(yè)：山西省太原晉陽(yáng)制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022093，規(guī)格：0.1 g）0.3 g/次，3 次/d；口服對(duì)氨基水楊酸異煙肼片（生產(chǎn)企業(yè)：遼寧康博士制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21023105，規(guī)格：0.1 g×100 片）2.0 g/次，4 次/d；肌肉注射硫酸阿米卡星注射液（生產(chǎn)企業(yè)：成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021246，規(guī)格：2 mL×10 支/盒）0.4 mL/次，1 次/d。

對(duì)照組患者給予持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理：護(hù)理管理小組由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)護(hù)理人員（工齡≥5 年且有一定的管理水平）組建，培訓(xùn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容，考核與評(píng)價(jià)小組成員。評(píng)估不同患者護(hù)理需求，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案和流程擬訂如下：以小組為單位展開(kāi)針對(duì)患者的實(shí)際護(hù)理，以情景模擬、分層培訓(xùn)形式展開(kāi)，討論及學(xué)習(xí)日常護(hù)理工作中存在的問(wèn)題并提出解決方案；結(jié)合患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出的意見(jiàn)，由管理小組定期組織召開(kāi)全體護(hù)理人員大會(huì)，剖析并針對(duì)性解決患者提出的問(wèn)題，及時(shí)疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒；制訂健康管理檔案，并進(jìn)行適宜調(diào)整；督促患者堅(jiān)持服藥，及時(shí)對(duì)其心理疏導(dǎo)，幫助其樹(shù)立信心，提高治療依從性，確保療效最大化。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予團(tuán)體心理支持護(hù)理：采取方式包括講解、討論、角色扮演、現(xiàn)身說(shuō)法等，鼓勵(lì)小組成員參與整個(gè)活動(dòng)。每5 人組成一個(gè)團(tuán)體，由經(jīng)過(guò)心理培訓(xùn)的1 名主管護(hù)師、2 名護(hù)士組成團(tuán)體心理支持小組，開(kāi)展團(tuán)體輔導(dǎo)與支持，1 h/次，每次活動(dòng)有1 個(gè)主題，共設(shè)計(jì)8 次活動(dòng)。在心理支持治療活動(dòng)中鼓勵(lì)患者相互支持，為患者提供安全舒適的環(huán)境，為其繼發(fā)、完善社會(huì)心理支持系統(tǒng)作用。8 次活動(dòng)主題分別為：①介紹MDR-TB 流行、發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的相關(guān)知識(shí)，講解團(tuán)體活動(dòng)的大致流程；②設(shè)計(jì)一些游戲，活躍小組氣氛，建立和諧關(guān)系，使患者之間互相認(rèn)識(shí)，建立小組成員間的信任感，患者依次自我介紹并說(shuō)出目前最困擾的心理問(wèn)題，與團(tuán)隊(duì)成員制訂共同團(tuán)隊(duì)契約，確定團(tuán)體目標(biāo)；③認(rèn)識(shí)抑郁癥狀，學(xué)會(huì)情緒表達(dá)，引導(dǎo)患者主動(dòng)分享患病和治療經(jīng)歷，包括患病對(duì)自己和家人生活的影響，生病后的經(jīng)歷，引起團(tuán)體患者共鳴，使其接受自己患病事實(shí)，使患者被接納和有歸屬感；④通過(guò)患者彼此的反思和觀察，引導(dǎo)其壓力的宣泄和釋放，讓患者自省，提出改進(jìn)策略；⑤提高小組成員溝通能力和人際交往技巧，使團(tuán)體成員彼此熟悉和信任，形成凝聚力；⑥識(shí)別并糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，鼓勵(lì)成員對(duì)所學(xué)的認(rèn)知療法進(jìn)行實(shí)踐；⑦同伴中適應(yīng)較好患者現(xiàn)身說(shuō)法，對(duì)治療的心理體會(huì)和解決問(wèn)題方法進(jìn)行分享；⑧肯定小組成員的成長(zhǎng)和改變，分享與總結(jié)活動(dòng)感受，分享彼此對(duì)于未來(lái)生活的希冀，治療人員同時(shí)心理支持患者。所有患者均隨訪1 年。

1.4 觀察指標(biāo)

①依從性：采用Morisky Green 測(cè)評(píng)表測(cè)定患者依從性，回答8 個(gè)問(wèn)題[7]。滿分為8 分，得分＜6 分為依從性差，得分6～8 分為依從性中等，得分8 分為依從性好?？傄缽穆?（依從性中等+依從性好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②病灶吸收有效率：明顯吸收：胸部CT 顯示肺內(nèi)病灶涉及層面較護(hù)理前比較減少≥1/2，病灶最大層面較護(hù)理前比較吸收≥1/2，且其他病灶同比吸收及（或）不張的肺組織完全復(fù)張；吸收：胸部CT 顯示肺內(nèi)病灶涉及層面較護(hù)理前比較減少＜1/2，病灶最大層面較護(hù)理前比較吸收＜1/2，且其他病灶同比吸收及（或）不張的肺組織部分復(fù)張；不變：胸部CT 顯示肺內(nèi)病灶涉及層面及病灶大小均無(wú)明顯變化；惡化：病變涉及層面增加，病灶擴(kuò)大或播散。病灶吸收有效率=（明顯吸收+吸收）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③耐藥結(jié)核病知識(shí)掌握率：采用吉林市結(jié)核病醫(yī)院自制評(píng)價(jià)表評(píng)估，一共40 個(gè)問(wèn)題，滿分40 分，＜30 分為未掌握，30～34 分為基本掌握，≥35 分為掌握?？傉莆章?（掌握+基本掌握）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④護(hù)理滿意度：采用吉林市結(jié)核病醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表評(píng)估，滿分100 分；非常滿意總分＞80 分；滿意總分為60～80 分；＜60 分為不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

⑤心理評(píng)分：焦慮情緒采用焦慮自評(píng)量表（SAS）應(yīng)用4級(jí)評(píng)分法，有20 個(gè)條目，分界值為50 分，50～59 分為輕度焦慮；60～69 分為中度焦慮；＞69 分為重度焦慮。抑郁情緒采用抑郁自評(píng)量表（SDS）按照4 級(jí)評(píng)分，分界值為53 分，53～62 分為輕度抑郁；63～72 分為中度抑郁；＞73 分為重度抑郁。評(píng)分越高焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

⑥生活質(zhì)量：采用結(jié)核患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（QLI-TB）評(píng)估，量表分為軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、治療4 個(gè)維度，每個(gè)條目5 個(gè)等級(jí)，每條目1～5 分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料（總依從率和病灶吸收有效率、耐藥結(jié)核知識(shí)掌握率、護(hù)理滿意度）采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（SAS 評(píng)分和SDS評(píng)分、QLICD-PT 各維度評(píng)分）以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者依從性和病灶吸收有效率比較

觀察組總依從率和病灶吸收有效率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者耐藥結(jié)核病知識(shí)掌握率比較

觀察組耐藥結(jié)核知識(shí)掌握率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者耐藥結(jié)核病知識(shí)掌握率比較 [n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

2.4 兩組患者心理評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者心理評(píng)分比較 （，分）

表4 兩組患者心理評(píng)分比較 （，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組QLI-TB 各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組QLI-TB 各維度評(píng)分均顯著高于護(hù)理前，且觀察組QLI-TB 各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)MTB 整體耐藥率已超過(guò)42%，耐藥結(jié)核患者人數(shù)一直居高不下，這成為我國(guó)結(jié)核病防控工作的棘手問(wèn)題[9]。耐藥結(jié)核不僅使患者的身體及心理遭受巨大的痛苦，甚至加重了社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。研究顯示，在治療過(guò)程中耐藥肺結(jié)核患者未遵醫(yī)囑治療容易導(dǎo)致耐多藥，若患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑全程規(guī)律服藥，治愈率和生活質(zhì)量將有效提高[11]。考慮到費(fèi)用原因和醫(yī)療資源的稀缺，耐藥結(jié)核患者住院的時(shí)間一般為15～30 d，這意味著患者的治療主要在家庭或社區(qū)進(jìn)行。但由于MDR-TB 具有傳染性強(qiáng)、治療方案復(fù)雜、療效差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，出院后患者常由于不同原因，如負(fù)性情緒嚴(yán)重、治療知識(shí)缺乏、社會(huì)支持薄弱等導(dǎo)致治療依從性差，進(jìn)而加重患者的病情，耐藥結(jié)核患者不僅要面對(duì)疾病的折磨，而且要遭受親戚朋友及社會(huì)的冷漠，對(duì)患者的工作、生活及學(xué)習(xí)等方面產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[12-13]。我國(guó)結(jié)核病流調(diào)結(jié)果發(fā)現(xiàn)TB 患者規(guī)律治療率僅為59.3%，而MDR-TB患者規(guī)律治療率更低[14-15]。研究表明，耐藥肺結(jié)核患者治療過(guò)程中的軀體癥狀、心理健康狀況及社會(huì)支持水平等方面較非耐藥患者差[16]。因此，加強(qiáng)耐藥肺結(jié)核患者出院后為期6個(gè)月的強(qiáng)化期治療管理對(duì)結(jié)核病的防控工作顯得尤為重要。

常規(guī)的結(jié)核病健康教育只是告知患者治療的重要性，忽視了耐藥肺結(jié)核疾病的特殊性，不能滿足患者不同疾病階段的需求，從而降低了患者的治愈率和生活質(zhì)量[17]。團(tuán)體心理支持通過(guò)組員間相互影響的心理療法互相支持，更加注意患者的情緒管理，治療依從性提高，達(dá)到治療效果[18-19]。本研究中觀察組總依從率和病灶吸收有效率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組耐藥結(jié)核知識(shí)掌握率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見(jiàn)團(tuán)體心理支持聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)相較于單一持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)更能提高患者依從性，患者對(duì)疾病知識(shí)掌握程度更好，恢復(fù)較快。本研究中，觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示團(tuán)體心理支持聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)改善患者焦慮抑郁水平效果更為明顯，患者滿意度更高。本研究中，護(hù)理后兩組QLI-TB 各維度評(píng)分均顯著高于護(hù)理前，且觀察組QLI-TB 各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明團(tuán)體心理支持聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效提高患者生活質(zhì)量，原因可能是團(tuán)體心理支持可減輕患者羞恥感，改善心理狀況，通過(guò)與團(tuán)體其他成員互動(dòng)學(xué)習(xí)，改善與他人關(guān)系，使其更好地適應(yīng)生活，提高生活質(zhì)量，這與賈彥梅[20]研究結(jié)果一致。本研究?jī)H選取來(lái)自同一家醫(yī)院的耐藥結(jié)核患者作為研究對(duì)象，樣本量較小且代表性不夠，本研究團(tuán)隊(duì)今后將開(kāi)展大樣本、多中心研究以進(jìn)一步印證干預(yù)效果。

綜上所述，團(tuán)體心理支持聯(lián)合持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效提高M(jìn)DR-TB 患者依從性，改善負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，患者滿意度較好，值得臨床應(yīng)用。