覃艷玲 方紅 郝歡 徐晶晶 鄭康霞 張芝良

（重慶大學附屬三峽醫(yī)院腸道外科，重慶，404100）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在擇期結(jié)直腸手術(shù)中的有效性和安全性已獲得業(yè)界廣泛認可。與常規(guī)護理相比，采用ERAS 管理可顯著降低擇期結(jié)直腸手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者術(shù)后住院時間[1]。因此，ERAS已被指南推薦應(yīng)用于擇期結(jié)直腸癌患者的圍手術(shù)期管理，并且具體方案隨著相關(guān)研究的進展而不斷更新[2]。但臨床中也有很多結(jié)直腸疾病患者須行急診手術(shù)治療，如腫瘤、醫(yī)源性因素、局部缺血或異物導致的結(jié)直腸穿孔或梗阻等，這類患者容易因穿孔和繼發(fā)性腹膜炎而導致敗血癥，術(shù)后30 d 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率（26.8%～69.2%）、病死率（8.8%～31.6%）和術(shù)后住院時間均很高[3-4]。因此行擇期手術(shù)患者的ERAS 圍手術(shù)期管理方案無法完全適用于這類患者。最近，國外有些醫(yī)療團隊報道，將行擇期結(jié)直腸手術(shù)的ERAS 方案改良后應(yīng)用于急診結(jié)直腸手術(shù)是安全的，但其效果目前仍不明確[5-7]。本研究旨在通過比較接受ERAS 和傳統(tǒng)常規(guī)護理的結(jié)直腸疾病患者的術(shù)后結(jié)局指標，評估ERAS 方案應(yīng)用于行急診結(jié)直腸手術(shù)患者圍手術(shù)期管理的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年7 月～2021 年11 月重慶大學附屬三峽醫(yī)院收治的44 例行急診結(jié)直腸手術(shù)患者為研究對象。急診結(jié)直腸手術(shù)的定義為在重慶大學附屬三峽醫(yī)院急診科或相關(guān)科室就診的患者24 h 內(nèi)進行結(jié)直腸切除手術(shù)。依據(jù)護理方式不同將患者分為兩組，試驗組采用ERAS 方案進行圍手術(shù)期管理，共23 例，對照組采用傳統(tǒng)常規(guī)護理進行圍手術(shù)期管理，共21 例。對照組中，男13 例，女8 例；年齡 62～84 歲，平均年齡（70.90±3.36）歲；腫瘤梗阻17 例，穿孔4 例。試驗組中，男15 例，女8 例；年齡59～82 歲，平均年齡（71.24±3.18）歲；腫瘤梗阻20 例，穿孔3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得重慶大學附屬三峽醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)X 線或CT 檢查診斷為急性結(jié)直腸梗阻或結(jié)直腸穿孔導致的腹膜炎患者[8]；②需行結(jié)直腸部分切除手術(shù)者。

排除標準：①外傷導致的結(jié)直腸損傷者；②行非切除手術(shù)（如近端結(jié)腸造口或腸內(nèi)支架植入）者；③患有心、肝、肺、腎、脾等重要器官基礎(chǔ)疾病，影響術(shù)后恢復者；④患有精神疾病或依從性差者。

1.3 方法

對照組采用普通外科傳統(tǒng)常規(guī)護理，試驗組采用ERAS圍手術(shù)期護理。具體護理方法的制訂參考了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》[9]及《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）：結(jié)直腸手術(shù)部分》[10]，同時結(jié)合了相關(guān)疾病特點及筆者所在科室的診療經(jīng)驗。兩組的圍手術(shù)期管理流程見表1。

表1 ERAS 模式組與TNC 模式組圍手術(shù)期管理流程

1.4 觀察指標

①兩組患者術(shù)后恢復情況比較：包括術(shù)后第1 天疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、首次排氣時間、切口愈合時間、平均住院時間。VAS 評分：使用分為10 等分的尺子，讓患者用根據(jù)自己的疼痛感受說出自己處于的刻度，0 分表示不疼，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。

②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后常見的并發(fā)癥包括吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染、傷口感染、肺部感染、尿路感染等，并發(fā)癥發(fā)生率＝（吻合口瘺+腸梗阻+腹腔感染+傷口感染+肺部感染+尿路感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用 SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

試驗組術(shù)后第1 天VAS 評分、平均住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組首次下床活動時間、首次排氣時間及切口愈合時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較 （）

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較 （）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染、切口感染、肺部感染及尿路感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)常規(guī)護理方式相比，采用ERAS方案對行急診結(jié)直腸手術(shù)的患者進行圍術(shù)期管理，可減輕患者術(shù)后疼痛，縮短住院時間，也可促進腸道功能的恢復及切口的愈合，不會增加吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染、切口感染、肺部感染及尿路感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

臨床中約有15%～30%的結(jié)直腸癌患者以急性梗阻為首發(fā)癥狀，急診行結(jié)直腸腫瘤切除仍然是梗阻性結(jié)直腸癌的主要治療方式，其中右半結(jié)腸腫瘤、不適合置入支架的左半結(jié)腸腫瘤及結(jié)直腸穿孔患者尤其適用該術(shù)式[11]。但由于并發(fā)癥發(fā)生率高、病死率高使得行該術(shù)式的患者療效欠佳[12]。ERAS可最大程度地降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進生理功能的快速恢復。多項研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 同樣適用于行急診結(jié)直腸手術(shù)患者的圍術(shù)期管理，不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，并且可以縮短住院時間，促進腸道功能恢復[6，13-14]。系統(tǒng)綜述與Meta 分析結(jié)果也顯示，ERAS 應(yīng)用于急診結(jié)直腸切除手術(shù)患者是安全且有效的，這與本研究結(jié)果相似[12，15]。

術(shù)前對患者病情進行全面評估后制訂個性化治療方案，并以多種方式對治療過程進行宣教，同時讓患者及其家屬了解自己在治療過程中的重要作用，可有效減少患者術(shù)前及術(shù)后焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒的發(fā)生，也可使患者配合術(shù)后早期進食、早期下床活動等治療的實施，有利于患者術(shù)后恢復。另外，建議術(shù)前對患者常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查并積極行腸外營養(yǎng)支持治療，這將有利于縮短術(shù)后腸道功能恢復的時間[16-17]。術(shù)前行腸道準備可降低手術(shù)操作難度，并降低術(shù)中腹腔感染的風險，選擇性對行左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸切除術(shù)的非穿孔患者進行甘油灌腸并留置肛管有利于手術(shù)的順利開展。臨床上發(fā)現(xiàn)，急性腹膜炎患者由于腹部疼痛癥狀明顯，常側(cè)臥并長期保持頭下彎、手抱腹、雙下肢屈曲的強迫體位，凝血功能也常伴異常。在排除相關(guān)禁忌后術(shù)前行雙下肢氣壓治療，可改善患者下肢血流狀態(tài)，并能轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解患者的緊張情緒。為避免術(shù)中低體溫對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、凝血機制的影響，術(shù)中常規(guī)進行體溫監(jiān)測并采取必要的保溫措施，可預(yù)防低體溫發(fā)生，同時也要防止體溫過高對患者術(shù)后快速康復的影響[9]。術(shù)后惡心嘔吐可增加胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，導致水電解質(zhì)失衡、傷口裂開等不良后果，并影響術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的實施，對患者的術(shù)后快速康復非常不利?！缎g(shù)后惡心嘔吐管理的共識性指南（第4 版）》指出，根據(jù)Apfel 風險評分采用多模式鎮(zhèn)痛方案，并盡量減少阿片類藥物使用可有效降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風險[18]。液體治療是臨床工作的重要組成部分，合適的液體輸注可減少并發(fā)癥的發(fā)生，反之，過多或過少的液體輸注均會導致不良結(jié)局的發(fā)生。目標導向的液體治療可使患者達到最佳容量狀態(tài)，使組織氧供達到最大化，在改善患者預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢[19]。

綜上所述，ERAS 方案適用于急診行結(jié)直腸手術(shù)患者的圍手術(shù)期管理，有助于改善患者的預(yù)后，促進患者術(shù)后恢復。