張娟

（北京市健宮醫(yī)院消化科，北京，100054）

上消化道腫瘤是臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，具有高侵襲性、高異質(zhì)性和預(yù)后差的特點(diǎn)。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)消化道腫瘤占全部癌癥發(fā)病率的43.3%，是我國(guó)的特色高發(fā)腫瘤，消化道腫瘤防治形勢(shì)嚴(yán)峻[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是目前治療早期消化道腫瘤的新型微創(chuàng)方法，可達(dá)到與外科手術(shù)一樣的效果。它是指在內(nèi)鏡下使用高頻電刀與專用器械，將消化道病灶（包括消化道早期腫瘤）與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的[2]。護(hù)理是患者治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，雖然ESD 治療安全性較高且并發(fā)癥較少，但圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)仍是保障治療效果和患者預(yù)后的關(guān)鍵。全程化干預(yù)護(hù)理模式是對(duì)常規(guī)護(hù)理模式的細(xì)化與擴(kuò)展，是在對(duì)患者基本情況與病情進(jìn)行充分了解與評(píng)估的基礎(chǔ)上，展開(kāi)系統(tǒng)而全面的護(hù)理管理[3]。本研究探究了在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期上消化道腫瘤中推進(jìn)全程化干預(yù)護(hù)理理念的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月～2022 年3 月北京市健宮醫(yī)院收治的129 例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的早期上消化道腫瘤患者作為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)生成器并按照區(qū)組隨機(jī)分組法將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組64 例，男35 例，女29 例；年齡35～64 歲，平均年齡（48.06±5.53）歲；疾病類型：胃癌24 例，胃間質(zhì)瘤29 例，食管平滑肌瘤11 例，分別占37.50%、45.31%、17.19%；病灶直徑0.7～2.4 cm，平均直徑（1.42±0.36）cm；病程3～9 個(gè)月，平均病程（7.84±1.35）個(gè)月。觀察組65 例，男37 例，女28 例；年齡32～66 歲，平均年齡（48.57±5.09）歲；疾病類型：胃癌23 例，胃間質(zhì)瘤30例，食管平滑肌瘤12 例，分別占35.38%、46.15%、18.46%；病灶直徑0.6～2.3 cm，平均直徑（1.45±0.33）cm；病程3～10個(gè)月，平均病程（7.91±1.22）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得北京市健宮醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國(guó)消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專家共識(shí)（2018 版）》[4]，經(jīng)病理學(xué)活檢與影像學(xué)檢查確定具備內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療指征，治療指征包括非浸潤(rùn)性腫瘤；病灶直徑≤2 cm、無(wú)合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；病灶直徑＞2 cm、無(wú)合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌：病灶直徑≤3 cm、合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；病灶直徑≤2 cm、無(wú)合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌。②年齡≥20 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙者；②存在嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙者；③存在感染性疾病者。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理管理。

觀察組實(shí)施全程化干預(yù)護(hù)理模式，具體護(hù)理措施如下。

（1）術(shù)前心理評(píng)估與干預(yù)：護(hù)理人員采用漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評(píng)估患者焦慮、抑郁程度，根據(jù)患者術(shù)前心理狀態(tài)采取針對(duì)性的心理輔導(dǎo)干預(yù)。護(hù)理人員要耐心聽(tīng)取患者的意見(jiàn)和要求，向患者交代術(shù)前注意事項(xiàng)，及時(shí)疏解患者緊張、焦慮等情緒。實(shí)施各項(xiàng)操作前給予適當(dāng)解釋，取得患者的理解和合作。此外護(hù)理人員應(yīng)多介紹同種疾病患者手術(shù)的成功案例，達(dá)到消除緊張、恐懼情緒的目的。

（2）術(shù)中預(yù)見(jiàn)性護(hù)理配合：①對(duì)于參與ESD 手術(shù)的護(hù)理人員要加強(qiáng)手術(shù)過(guò)程培訓(xùn)，加強(qiáng)內(nèi)鏡及器械構(gòu)造培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)器械使用的熟練度，同時(shí)要求護(hù)士熟悉醫(yī)師操作習(xí)慣，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，提高醫(yī)護(hù)人員的配合度。②在內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中，護(hù)理人員要密切觀察患者的病情變化與手術(shù)進(jìn)展，協(xié)助麻醉師做好各項(xiàng)插管、穿刺工作，妥善固定好各路管道，根據(jù)需要使用輸液加溫器，注意覆蓋非手術(shù)位置，防止低體溫的發(fā)生。

（3）術(shù)后全程護(hù)理優(yōu)化：①優(yōu)化護(hù)理安全管理，加強(qiáng)術(shù)后患者的病房巡視。做好交接班工作，患者手術(shù)完成回到病房后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)面與醫(yī)師和麻醉師做好床旁交接工作，了解患者術(shù)中情況，包括生命體征、用藥、出血及出血量、麻醉方式等情況。在巡視過(guò)程中要主要觀察患者的呼吸情況及面部顏色，重視患者的不良反應(yīng)和精神狀況，注意患者臀部及背部皮膚情況，避免皮膚損傷。②加強(qiáng)術(shù)后潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)。術(shù)后密切觀察患者精神、神志及血壓、心律的變化，認(rèn)真聽(tīng)取其主訴，并根據(jù)醫(yī)囑予以抑酸、止血、抗感染、黏膜保護(hù)劑。如出現(xiàn)惡心、嘔血應(yīng)開(kāi)放靜脈通路，并遵醫(yī)囑予以止血、抑酸及糾正電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（＞2 h）、手術(shù)創(chuàng)面較大（＞2 cm）以及年齡較大（＞60 歲）的患者，要將其作為重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象，嚴(yán)防出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

（4）出院指導(dǎo)與隨訪：出院時(shí)囑咐患者食用易消化及清淡的食物；3～7 d 為易出血時(shí)期，需注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；出院后口服PPI 類藥物以及胃黏膜保護(hù)劑；囑咐患者定期復(fù)診（術(shù)后1、3、6 個(gè)月復(fù)查胃鏡）。開(kāi)展院外隨訪，隨訪由主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)并按要求填寫住院患者信息檔案隨訪記錄部分。隨訪內(nèi)容主要是了解患者出院后的治療效果、有無(wú)出血及感染等。隨訪過(guò)程中主管醫(yī)師要主動(dòng)了解患者情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行必要檢查及調(diào)整藥物應(yīng)用，吩咐適當(dāng)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后恢復(fù)情況：由護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間。腸蠕動(dòng)最重要的體征是聽(tīng)到腸鳴音，由護(hù)理人員采用聽(tīng)診器在臍部聽(tīng)診來(lái)判斷腸蠕動(dòng)是否恢復(fù)。此外，制訂手術(shù)患者的術(shù)后排氣時(shí)間查檢表，記錄患者從完成手術(shù)回病房到首次排氣所需時(shí)間，同時(shí)滿足術(shù)后排氣以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)即可判定胃腸動(dòng)力恢復(fù)。

②生活質(zhì)量：由護(hù)理人員在入院時(shí)和術(shù)后1 周采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOL-74）[5]對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能4個(gè)維度，共20 個(gè)因子，每個(gè)因子總分為4～20 分，量表總分80～400 分，經(jīng)公式轉(zhuǎn)化后總分為0～100 分，分值越高代表患者生活質(zhì)量越高。

③護(hù)理不良事件：即因護(hù)理行為對(duì)患者造成的傷害事件，包括管道滑脫、院內(nèi)感染、醫(yī)源性皮膚損傷、藥液外滲等，統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間護(hù)理不良事件發(fā)生率，不良事件發(fā)生率=（管道滑脫+院內(nèi)感染+醫(yī)源性皮膚損傷+藥液外滲）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所涉及到的數(shù)據(jù)均采用Excel 2013 錄入與整理，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，生活質(zhì)量評(píng)分以及相關(guān)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均為計(jì)量資料，以（）表示，采用t檢驗(yàn)；不良事件發(fā)生率屬于計(jì)數(shù)資料，以[n（%）]表示，分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間等指標(biāo)均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （，d）

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者入院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后1 周，兩組的生活質(zhì)量評(píng)分均顯著提高，且觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者入院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

表2 兩組患者入院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

注：①護(hù)理干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量顯著提高（t=-13.230，P＜0.05）；②護(hù)理干預(yù)后對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分顯著提高（t=-6.136，P＜0.05）。

2.3 兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)為消化內(nèi)鏡四級(jí)手術(shù)，是高技術(shù)難度的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)之一，被廣泛應(yīng)用于消化道淺表病變的治療[6]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，縮短了手術(shù)操作時(shí)間和住院時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)快，提高了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后質(zhì)量，且手術(shù)效果與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)差別[7]。然而較高的手術(shù)安全性反而會(huì)降低護(hù)理人員的安全意識(shí)以及護(hù)理的規(guī)范性，容易忽視患者病情的變化，加大術(shù)后恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。全程化干預(yù)護(hù)理是一種全面、系統(tǒng)的臨床護(hù)理模式，其護(hù)理管理包括患者入院、住院治療、出院以及院外隨訪，將醫(yī)療服務(wù)延伸至出院后，使患者的院內(nèi)治療與院外康復(fù)均能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)。對(duì)患者的全程化管理可增強(qiáng)護(hù)理工作的連續(xù)性和護(hù)士的責(zé)任心，真正解決患者面臨的實(shí)際問(wèn)題，增加患者的信任感和依從性，保證高品質(zhì)護(hù)理質(zhì)量[9]。

本研究著重從術(shù)前心理評(píng)估與干預(yù)、術(shù)中預(yù)見(jiàn)性護(hù)理配合、術(shù)后全程護(hù)理優(yōu)化以及出院與隨訪四個(gè)方面開(kāi)展全程化護(hù)理干預(yù)。手術(shù)本身對(duì)于患者是一種創(chuàng)傷性刺激，患者在術(shù)前容易出現(xiàn)焦慮等不良情緒，可在一定程度上影響患者的生理狀態(tài)，降低患者對(duì)手術(shù)治療的耐受力。嚴(yán)俐等[10]的研究表明胃腸道手術(shù)前后的心理應(yīng)激和生理應(yīng)激均可抑制細(xì)胞免疫功能，提高血清ROS、D-乳酸、內(nèi)毒素水平，降低T 淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的數(shù)量及活性，對(duì)手術(shù)后的痊愈有明顯影響。相比于常規(guī)護(hù)理模式，全程化干預(yù)護(hù)理更重視患者術(shù)前心理狀態(tài)的評(píng)估以及不良情緒的干預(yù)，選擇漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表進(jìn)行負(fù)性情緒評(píng)測(cè)，并對(duì)患者的心理問(wèn)題進(jìn)行疏導(dǎo)，降低心理因素對(duì)手術(shù)實(shí)施以及疾病預(yù)后的負(fù)面影響[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后住院時(shí)間更短、恢復(fù)速度更快、術(shù)后生活質(zhì)量更高，這與前期良好的心理干預(yù)密切相關(guān)。全程化干預(yù)護(hù)理重視術(shù)中護(hù)理人員與麻醉師以及醫(yī)師的配合，相比于常規(guī)護(hù)理模式能提高操作安全性，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。全程化干預(yù)護(hù)理通過(guò)術(shù)后優(yōu)化護(hù)理安全管理，加強(qiáng)病房巡視，加強(qiáng)重點(diǎn)人群術(shù)后潛在并發(fā)癥的護(hù)理診斷與干預(yù)等措施，密切觀察年齡較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)以及手術(shù)創(chuàng)面較大的患者的病情變化，認(rèn)真仔細(xì)地對(duì)需要注意的各個(gè)方面進(jìn)行全面排查，包括傷口敷料是否滲濕、心電監(jiān)護(hù)儀上的波形是否正常、吸痰中使用的滅菌注射用水是否需要更換、穿刺部位有沒(méi)有外滲等內(nèi)容，確保對(duì)每個(gè)患者的每個(gè)細(xì)節(jié)都要觀察到位，以最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的護(hù)理不良事件發(fā)生率僅為1.54%，顯著低于對(duì)照組的15.63%，全程化干預(yù)護(hù)理降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者治療安全性。此外，全程化干預(yù)護(hù)理模式重視患者的隨訪工作，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況及復(fù)查的結(jié)果進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)或提出新的處理意見(jiàn)，對(duì)于患者保持病情的穩(wěn)定具有積極意義。全程化干預(yù)護(hù)理不僅增強(qiáng)護(hù)士?？茦I(yè)務(wù)水平，還在一定程度上降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的應(yīng)用前景[12]。

綜上所述，對(duì)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的早期上消化道腫瘤患者采用全程化干預(yù)護(hù)理模式，可明顯縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低住院期間護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。