馬麗娜 孟婷 蔣慶軍 李伏 席少靜

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，寧夏 銀川，750000）

隨著人類壽命的延長(zhǎng)和社會(huì)老齡化的加快，當(dāng)前需植入永久性心臟起搏器的患者越來(lái)越多，也使得永久性心臟起搏器植入術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)人數(shù)有所增加[1]。心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，普通人群的發(fā)病率在1.0%左右，而在永久性心臟起搏器植入患者中的發(fā)病率為5.0%以上[2-3]。當(dāng)前臨床上治療房顫的要求是維持竇性心律，治療方法包括射頻消融術(shù)、藥物復(fù)律、電復(fù)律等[4]。射頻消融術(shù)、電復(fù)律雖然具有很好的效果，但是對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷，很難作為常規(guī)治療方法[5]。胺碘酮是治療房顫的經(jīng)典藥物，終止房顫的效果良好，且不良反應(yīng)少，但單一用藥的總體療效欠佳，在改善心肌耗氧方面不太理想[6-7]。伊布利特在早期主要應(yīng)用于治療心房撲動(dòng)，其具有起效迅速的特點(diǎn)，轉(zhuǎn)復(fù)率也比較高。伊布利特可通過(guò)穩(wěn)定神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的β1 受體和兒茶酚胺含量，從而改善心肌細(xì)胞毒性[8]。本文具體探討與對(duì)比了伊布利特和胺碘酮在永久性心臟起搏器植入術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)中的應(yīng)用療效和安全性，以促進(jìn)兩者的聯(lián)合使用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月～2022 年3 月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院診治的永久性心臟起搏器植入術(shù)后新發(fā)房顫患者88 例，采用隨機(jī)數(shù)表法把患者分為對(duì)照組與聯(lián)合組，各44 例，聯(lián)合組與對(duì)照組患者的心率、血壓、房顫持續(xù)時(shí)間、性別、年齡等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。本研究得到了寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；所有患者自愿參與本研究。

表1 聯(lián)合組與對(duì)照組一般資料對(duì)比 （）

表1 聯(lián)合組與對(duì)照組一般資料對(duì)比 （）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①永久性心臟起搏器植入術(shù)時(shí)間≥1 年，植入前未發(fā)生房顫；②符合房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③年齡60～85 歲；④血清鉀＞4.0 mmol/L，血清鎂＞0.8 mmoL/L；⑤具有本研究使用藥物的指征；⑥患者病情穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者；②合并慢阻肺、呼吸衰竭者；③合并腫瘤患者；④合并有高危傳染性疾病者；⑤合并相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病患者。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予胺碘酮治療，將200 mg 胺碘酮（生產(chǎn)企業(yè)：Sanofi-Aventis France，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180044，規(guī)格：3 mL∶0.15 g/支）溶解于100 mL 5%葡萄糖注射液中，于10 min 內(nèi)靜脈滴注完畢。

聯(lián)合組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予伊布利特治療，將1 mg 伊布利特（生產(chǎn)企業(yè)：馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061029，規(guī)格：10 mL∶1.0 mg/支）溶解于10 mL 0.9%氯化鈉注射液中，于10 min 靜脈注射完畢。

兩組均治療7 d。治療期間無(wú)病例脫落，所有患者均完成相應(yīng)的檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄聯(lián)合組與對(duì)照組治療1 h 內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)率與轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間。②在治療前與治療后2 h 對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查，記錄QT 間期與Tpeak-end/QT 間期。③在治療后7 d 記錄患者的總體療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：心室率減小至60～80 次/min，竇性心律恢復(fù)；有效：心室率減小20%或靜息心室率減小至60～80 次/min；無(wú)效：上述癥狀無(wú)變化或惡化[3]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④對(duì)比兩組治療后7 d的房顫復(fù)發(fā)率。⑤觀察與記錄在治療后7 d 出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括一過(guò)性竇房阻滯、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。不良反應(yīng)發(fā)生率=（一過(guò)性竇房阻滯+低血壓+竇性心動(dòng)過(guò)緩+房室傳導(dǎo)阻滯）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合組與對(duì)照組治療1 h 內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)率與轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間對(duì)比

與對(duì)照組相比，聯(lián)合組轉(zhuǎn)復(fù)率更高，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 聯(lián)合組與對(duì)照組治療1 h 內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)率與轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間對(duì)比 （）

表2 聯(lián)合組與對(duì)照組治療1 h 內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)率與轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間對(duì)比 （）

2.2 聯(lián)合組與對(duì)照組治療前后QT 間期與Tpeak-end/QT 間期變化對(duì)比

治療前，聯(lián)合組與對(duì)照組QT 間期與Tpeak-end/QT 間期對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組2 h 的QT間期與Tpeak-end/QT 間期與治療前對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而對(duì)照組QT 間期與Tpeak-end/QT 間期治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后上述兩組指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 聯(lián)合組與對(duì)照組治療前后QT 間期與Tpeak-end/QT 間期變化對(duì)比 （）

表3 聯(lián)合組與對(duì)照組治療前后QT 間期與Tpeak-end/QT 間期變化對(duì)比 （）

2.3 聯(lián)合組與對(duì)照組治療后7 d 總有效率對(duì)比

治療后7 d，聯(lián)合組的總有效率為97.73%，高于對(duì)照組的84.09%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 聯(lián)合組與對(duì)照組治療后7 d 總有效率對(duì)比 [n（%）]

2.4 聯(lián)合組與對(duì)照組治療后7 d 內(nèi)房顫復(fù)發(fā)率對(duì)比

治療后7 d，聯(lián)合組的房顫復(fù)發(fā)率為2 例，占比為4.54%（2/44），對(duì)照組的房顫復(fù)發(fā)率為1 例，占比為2.27%（1/44），組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000＞0.05）。

2.5 聯(lián)合組與對(duì)照組治療后7 d 不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

聯(lián)合組治療后7 d 的一過(guò)性竇房阻滯、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生率為4.54%，顯著低于對(duì)照組的22.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 聯(lián)合組與對(duì)照組治療后7 d 的不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 [n（%）]

3 討論

永久性心臟起搏器植入術(shù)后新發(fā)房顫有多種誘發(fā)因素和病因，其發(fā)病率隨年齡增大而增加。房顫不但可引起心房?jī)?nèi)血栓形成與血栓性栓塞等并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腦血管疾病發(fā)生的重要原因[10]。同時(shí)房顫伴隨有快速心室率和不規(guī)整心律，還可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，使冠狀動(dòng)脈灌注減少與血壓降低，加重器質(zhì)性心臟病，并可誘發(fā)心肌病[11]。積極轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律為房顫患者的治療目標(biāo)，射頻消融手術(shù)對(duì)于初發(fā)房顫的具有永久性心臟起搏器的患者很難接受，電復(fù)律主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要急性轉(zhuǎn)復(fù)的患者[12]。胺碘酮是抗心律失常的第三代藥物，藥物成分為非競(jìng)爭(zhēng)性的α、β 腎上腺素受體阻滯劑，故具有抵抗心律失常的藥理作用。

胺碘酮抗房顫的作用機(jī)制在于其產(chǎn)生電生理效應(yīng)，能使各部位心肌組織的動(dòng)作電位延長(zhǎng)，同時(shí)加長(zhǎng)有效不應(yīng)期，促進(jìn)折返激動(dòng)的消除。伊布利特是Ⅲ類抗心律失常藥物，可延長(zhǎng)心房和心室肌、房室結(jié)的不應(yīng)期，阻滯心臟延遲，使傳導(dǎo)速率減緩，降低竇房結(jié)的自律性[13]。本研究顯示：聯(lián)合組治療1 h 內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)率顯著高于對(duì)照組，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，聯(lián)合組與對(duì)照組QT 間期與Tpeak-end/QT 間期對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組2 h 的QT 間期與Tpeak-end/QT間期與治療前對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而對(duì)照組QT 間期與Tpeak-end/QT 間期治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后上述兩組指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明伊布利特聯(lián)合胺碘酮在永久性心臟起搏器植入術(shù)后新發(fā)房顫中的應(yīng)用能提高轉(zhuǎn)復(fù)率，加快轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間。Tpeakend/QT 間期的比值是目前預(yù)測(cè)室性心律失常的最新指標(biāo)，本研究顯示聯(lián)合組Tpeak-end/QT 間期比值在用藥前后無(wú)明顯變化，表明該藥不會(huì)增加室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前有研究顯示伊布利特不易干擾動(dòng)作電位的高度與靜息膜的電位，抑制房室旁路的前向傳導(dǎo)的程度高于逆向，且不影響機(jī)體左室功能，能直接擴(kuò)張周圍血管及冠狀動(dòng)脈，從而改善患者的預(yù)后[14]。

房顫是臨床最常見(jiàn)的房性心律失常，可增加患者的致殘率、致死率。有研究表明，房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5 倍以上，特別是陣發(fā)性房顫，由于其不合并其他的心血管疾病，且發(fā)作具有不確定性，導(dǎo)致臨床的就診率、檢出率均較低，不利于改善患者的預(yù)后[15]。房顫的具體發(fā)病機(jī)制還不明確，涉及到異位興奮的觸發(fā)學(xué)說(shuō)及折返、多子波學(xué)等多種理論，不過(guò)心房的電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)是房顫發(fā)生的基礎(chǔ)，傳導(dǎo)速度的異常是引發(fā)房顫的重要電生理基礎(chǔ)。臨床研究表示，單純的快室率房顫采用胺碘酮治療的效果確切，若患者合并慢性心力衰竭或心肌細(xì)胞損傷等疾病，則療效不太理想[16]。還有研究顯示，胺碘酮與其他傳統(tǒng)的藥物相比，在轉(zhuǎn)復(fù)近期發(fā)生的房顫中，并沒(méi)有發(fā)揮出明顯優(yōu)勢(shì)[17-18]。本研究顯示治療后7 d 聯(lián)合組的總有效率為97.73%，高于對(duì)照組的84.09%，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但聯(lián)合組治療總有效率較高；聯(lián)合組治療后7 d 的一過(guò)性竇房阻滯、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生率為4.54%，顯著低于對(duì)照組的22.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明伊布利特聯(lián)合胺碘酮在永久性心臟起搏器植入術(shù)后新發(fā)房顫中的應(yīng)用能提高治療效果，還可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，張依然等[19]研究發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與本研究存在一定差異，可能是由于本研究統(tǒng)計(jì)的不良反應(yīng)發(fā)生情況納入范圍較廣，包括一過(guò)性竇房阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩與房室傳導(dǎo)阻滯等。從機(jī)制上分析，伊布利特屬于Ⅲ類抗心律失常藥，能夠促進(jìn)平臺(tái)期緩慢內(nèi)向鈉離子內(nèi)流及平臺(tái)期內(nèi)向鈣離子內(nèi)流，抑制復(fù)極時(shí)延遲，延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)間[20-21]。伊布利特還具較低的首關(guān)消除率，藥物吸收率高達(dá)90.00%，親脂性高，通常由肝臟代謝后排出，具有很好的安全性[22-23]。對(duì)于永久性心臟起搏器植入術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的治療，理想的藥物治療要求是安全有效、復(fù)發(fā)率低。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后7 d，聯(lián)合組的房顫復(fù)發(fā)率4.54%，對(duì)照組的房顫復(fù)發(fā)率為2.27%，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），二者治療后7 d 的房顫復(fù)發(fā)率均較低，表明伊布利特聯(lián)合胺碘酮可用于永久性心臟起搏器植入術(shù)后新發(fā)房顫的治療。不過(guò)本研究由于人力資源限制，樣本量較少，觀察時(shí)間也比較短，沒(méi)有進(jìn)行血清學(xué)指標(biāo)與血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，伊布利特聯(lián)合胺碘酮在永久性心臟起搏器植入術(shù)后新發(fā)房顫中的應(yīng)用能提高轉(zhuǎn)復(fù)率，加快轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間，術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率較低，不良反應(yīng)可控，值得臨床應(yīng)用。