劉金海

（武威市人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心，甘肅 武威，733000）

肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，若治療不當(dāng)，易出現(xiàn)并發(fā)癥，如肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)活動受限、肩鎖關(guān)節(jié)退變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受限[1-2]。肘部、腕部受到暴力作用如墜落等易導(dǎo)致肩峰上移，肩峰、肩袖骨折，但喙鎖韌帶仍能保持正常[3-4]。陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位者多表現(xiàn)為患肢上抬時間短、無力及容易疲乏等[5]。由于肩鎖關(guān)節(jié)特殊的解剖形態(tài)，臨床治療較為困難[6-7]。目前國內(nèi)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常采取鎖骨鉤鋼板固定、克氏針張力帶固定及鎖骨遠端鎖釘鋼板固定[8-9]，以上方式均存在局限性，無法達到滿意的臨床療效。目前發(fā)展趨勢主要是在微創(chuàng)技術(shù)指導(dǎo)下喙鎖韌帶重建結(jié)合鋼板固定，臨床效果較好，但年齡超過60 歲的老年人常合并骨質(zhì)疏松，術(shù)后容易出現(xiàn)遠端松動拔釘現(xiàn)象，對此如何選擇更為合適的方式來解決此問題，目前相關(guān)報道較少。因此，本研究探究了肩鎖關(guān)節(jié)損傷與修復(fù)的力學(xué)機制，運用縫合錨釘和可吸收縫線修復(fù)重建喙鎖韌帶治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究，選擇2020 年10 月～2022 年2 月武威市人民醫(yī)院收治的陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者60 例，按照內(nèi)固定方式不同分為觀察組（喙鎖韌帶重建聯(lián)合鎖骨鉤鋼板）和對照組（單純肩鎖關(guān)節(jié)清理固定術(shù)），各30 例。其中觀察組男性17 例，女性13 例；年齡61～72 歲，平均年齡（66.78±6.54）歲；左側(cè)脫位16 例，右側(cè)脫位14 例；RockwoodⅢ型21 例，Ⅳ型9 例；致傷原因：10 例重物砸傷，8 例意外摔傷，12 例交通事故。對照組男性16 例，女性14 例；年齡62～75 歲，平均年齡（67.31±6.72）歲；左側(cè)脫位14 例，右側(cè)脫位16 例；Rockwood Ⅲ型23 例，Ⅳ型7 例；致傷原因：11例重物砸傷，5 例意外摔傷，14 例交通事故。兩組性別、年齡、脫位部位、Rockwood 分型，致傷原因等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍僦橥?，并簽署知情同意書，并獲得武威市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡＞60 歲；②查體見肩部疼痛不適，且呈持續(xù)性發(fā)作，鎖骨外側(cè)端高聳畸形，肩關(guān)節(jié)外展上舉不同程度受限，經(jīng)X 線片確診，陳舊損傷（傷后至手術(shù)時間＞14 d）；③鎖骨遠端骨折；④有手術(shù)指征。

排除標準：①合并其他先天性損傷者；②喙突異常者；③嚴重感染者；④合并脛骨平臺骨折者；⑤合并精神類疾病或障礙者。

1.3 方法

術(shù)前準備：檢查患者血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能等常規(guī)指標及術(shù)前9 項（乙肝五項、丙肝、甲肝、艾滋病、梅毒），并根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病進行相關(guān)檢查，X 線片正位檢查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)損傷情況，術(shù)前4 h 禁飲，8 h 禁食，術(shù)前30 min 預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

對照組：給予單純肩鎖關(guān)節(jié)清理固定術(shù)。采用臂叢神經(jīng)麻醉或者全身麻醉，取“沙灘椅”體位，肩部（患側(cè)）墊高，消毒（碘伏）肩關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)域，鋪蓋無菌巾，將患肢前臂未消毒部分用無菌巾包裹并綁扎繃帶，使用酒精將手術(shù)區(qū)域脫碘，沿鎖骨遠端向肩峰端做4 cm 左右切口，逐層分開剝離骨膜，肩鎖關(guān)節(jié)位置暴露，清除病變的關(guān)節(jié)軟骨盤和瘢痕組織，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，將直徑約2.5 mm 的克氏針穿進肩峰經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)到達鎖骨維持復(fù)位，用骨膜和三角肌縫合加強殘余肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊的功能，清洗傷口，逐層縫合，采用無菌敷料包扎固定。

觀察組：麻醉、手術(shù)體位、消毒鋪巾等步驟同前，鎖骨遠端做4 cm 左右弧形切口，剝離鎖骨遠端三角肌附著點，充分顯露骨折斷端及喙突，將骨折擠壓復(fù)位，用克氏針臨時固定，在喙突肩部后方擰入1 枚帶線錨釘，修復(fù)喙鎖韌帶，隨后結(jié)合鎖骨鉤鋼板固定骨折，沖洗創(chuàng)面，縫合，包扎并固定。

術(shù)后處理：術(shù)后72 h 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，患肩術(shù)后3 d無痛（冷敷及鎮(zhèn)痛藥物）進行下鐘擺運動，患肩術(shù)后2 周根據(jù)疼痛耐受能力進行被動外展活動，術(shù)后3 周主動上舉及外展，術(shù)后4 周繼續(xù)頸腕手托懸吊保護，術(shù)后6～8 周適量進行抗阻力運動，根據(jù)復(fù)查X 片情況負重。

1.4 觀察指標

對比3 個月后兩組手術(shù)療效：X 線見肩鎖關(guān)節(jié)間隙≥8 mm，有肩痛或夜間痛，肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，上肢肌力≤3 級，即為差；X 線見肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤7 mm 且＞4 mm，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限或活動時有微痛，上肢肌力≥4 級，即為良好；X 線見肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤4 mm，患者肩部活動自如，上肢肌力正常，無疼痛感，即為優(yōu)[10]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

對比兩組手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)情況：包括骨折愈合時間、關(guān)節(jié)活動恢復(fù)時間及并發(fā)癥（克氏針過早滑脫，切口裂開，切口感染）發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（克氏針過早滑脫+切口裂開+切口感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

對比兩組術(shù)后3 個月肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評分：日常生活活動為20 分，疼痛為15 分，主要活動范圍為40 分，三角肌力量為25 分，滿分為100 分，分數(shù)越高功能恢復(fù)越好。

對比兩組視覺模擬評分（VAS）：分值0～10 分，分值越高，疼痛程度越強烈。

對比兩組喙鎖間距（CCD）：在肩關(guān)節(jié)正位片測量鎖骨下平面和喙突上平面的垂直距離。

對比兩組肩鎖間隙（ACD）：在肩關(guān)節(jié)正位片測量肩峰內(nèi)側(cè)皮質(zhì)中心和鎖骨外側(cè)緣皮質(zhì)中心的距離。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)檢驗后符合正態(tài)分布，計量資料（手術(shù)時間、骨折愈合時間、關(guān)節(jié)活動恢復(fù)時間、VAS 評分等）以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較

觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較 [n（%）]

2.2 兩組手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，骨折愈合時間、關(guān)節(jié)活動恢復(fù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)情況比較 [（）/n（%）]

表2 兩組手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)情況比較 [（）/n（%）]

2.3 兩組Constant-Murley 評分、VAS 評分、CCD 和ACD 值比較

治療后，兩組Constant-Murley 評分、VAS 評分、CCD 和ACD 值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組Constant-Murley 評分顯著大于對照組，VAS 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組CCD 和ACD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組Constant-Murley 評分、VAS 評分、CCD 和ACD 值比較 （）

表3 兩組Constant-Murley 評分、VAS 評分、CCD 和ACD 值比較 （）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位較多出現(xiàn)在肩部運動損傷中，喙鎖韌帶、喙肩韌帶以及肩鎖韌帶等是肩鎖關(guān)節(jié)相關(guān)的韌帶，其關(guān)節(jié)囊較薄，上述韌帶維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較弱[11-12]。因而肩鎖韌帶在發(fā)生脫位時最先受損，其次是喙鎖韌帶，然后是肌筋膜及外周肌肉等[13]。急診救治時被忽略、保守治療不恰當(dāng)?shù)纫蛩嘏c陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位有關(guān)[14]。陳舊性脫位患者復(fù)發(fā)關(guān)節(jié)畸形需較為復(fù)雜的手術(shù)治療，這是該類患者在去除外固定之后的常見情況。近年來隨著對肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)及解剖學(xué)研究的深入，其治療方法以手術(shù)治療為主，但是如何選擇手術(shù)方法以及選取合適的內(nèi)固定材料對疾病的預(yù)后意義重大[15-17]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療要求：①肩鎖關(guān)節(jié)動態(tài)及靜態(tài)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，肩鎖關(guān)節(jié)水平和縱向方向穩(wěn)定性重建；②有提供足夠的力學(xué)環(huán)境支持韌帶的修復(fù)，直至韌帶完全愈合。如能達到上述治療要求，肩關(guān)節(jié)功能均可獲得較好恢復(fù)。

徹底清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的碎裂軟骨盤和瘢痕組織可有效復(fù)位鎖骨關(guān)節(jié)[18]。鎖骨鉤鋼板固定力度強，患者脫位的鎖骨能牢固固定，有利于術(shù)后脫節(jié)部位軟組織和韌帶愈合，快速恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動功能[19]。本研究觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明喙鎖韌帶重建聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果優(yōu)于單純肩鎖關(guān)節(jié)清理固定術(shù)，這可能是由于喙鎖韌帶未能及時整復(fù)，從而影響了關(guān)節(jié)功能。本研究中觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是由于觀察組較對照組手術(shù)更為復(fù)雜，手術(shù)時間相應(yīng)延長。對照組患者固定所用的克氏針距皮下較近，尖端較為突出，影響患者側(cè)臥位休息，術(shù)后1～2 個月需移去[20]。觀察組帶線錨釘可修復(fù)喙鎖韌帶，可吸收縫線可分擔(dān)負載，維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，聯(lián)合鉤鋼板可有效復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位。本研究中觀察組骨折愈合時間、關(guān)節(jié)活動恢復(fù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。充分說明了重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板有利于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者骨折愈合，減少并發(fā)癥，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)活動。此外，本研究中觀察組Constant-Murley 評分顯著大于對照組，VAS 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明喙鎖韌帶重建聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療可改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛方面效果。本研究中兩組CCD 和ACD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示縫線和鉤鋼板不會導(dǎo)致切割應(yīng)力產(chǎn)生，未破壞肩鎖關(guān)節(jié)面，與肩鎖關(guān)節(jié)生理功能相符。但本研究選取樣本量有限，結(jié)果可能存在一定的偏倚，尚待后期開展大樣本研究驗證聯(lián)合治療對陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的影響。

綜上所述，帶線錨釘與可吸收縫線重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果顯著，可有效促進骨折愈合、盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，且并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用。