黃長明

（淮安市第五人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 淮安，223300）

由于各種因素的影響，肺癌在國內(nèi)外的患病率和病死率都明顯上升，其中85.0%以上為非小細(xì)胞肺癌。影響肺癌預(yù)后的因素比較多，其中常見的為病理因素，如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。肺癌早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，5 年存活率較低[2]。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌較為常見的轉(zhuǎn)移方式，但是在診斷上比較困難，潛伏較深，很難早期檢出[3]。影像學(xué)檢查是肺癌轉(zhuǎn)移診斷常用的輔助檢查，比如超聲檢測(cè)的敏感性比較高，可明確肺內(nèi)病灶部位、性質(zhì)，還可顯示其對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯等，但是診斷的效果不佳[4]。原發(fā)病灶病理組織的獲取有利于進(jìn)行早期診斷，但對(duì)于較小病灶或影像學(xué)難以檢出的病灶在操作中存在一定難度。支氣管鏡是當(dāng)前呼吸道多種腫瘤的診斷方法，但是白光支氣管鏡檢查的敏感性與特異性較低[5-6]。熒光支氣管鏡是利用氣道內(nèi)異常黏膜（紅色熒光）、正常黏膜（綠色熒光）的熒光差異顯示，指導(dǎo)活檢取材，進(jìn)行病理診斷，從而判斷黏膜細(xì)胞是否異常，有利于提高診斷效果[7]。本文具體探討與分析了熒光支氣管鏡檢查對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌患者的診斷價(jià)值，以明確熒光支氣管鏡檢查的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年5 月～2022 年1 月在江蘇省淮安市第五人民醫(yī)院診治的非小細(xì)胞肺癌患者80 例?；颊弑救思捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書。本研究得到了江蘇省淮安市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②具有完整的臨床資料及病理學(xué)資料；③入院前均未接受任何治療，熒光支氣管鏡檢查后均行手術(shù)切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；④年齡41～75 歲；⑤同意接受熒光支氣管鏡檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺功能差不能耐受支氣管鏡檢查者；②嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者；③有精神性疾病或其他原因不能配合完成檢查者；④正在使用抗血小板聚集藥物患者；⑤嚴(yán)重的心律失常及心功能衰竭患者；⑥凝血功能障礙，有明顯出血傾向者；⑦有支氣管鏡檢查史且已行活檢、刷檢者。

1.3 方法

1.3.1 熒光支氣管鏡檢查

采用自發(fā)性熒光電子支氣管鏡（生產(chǎn)企業(yè)：日本奧林巴斯公司，型號(hào)：BF260）檢查。所有患者術(shù)前禁食、禁水4～6 h，減少氣道內(nèi)分泌物的產(chǎn)生。采用2.0%利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059049）進(jìn)行喉部深部噴霧，同時(shí)采用2.0%利多卡因經(jīng)口滴注，監(jiān)測(cè)生命體征。經(jīng)口腔置入電子支氣管鏡，在白光狀態(tài)下觀察支氣管各部位的狀態(tài)與性質(zhì)，并記錄相關(guān)病變情況，然后切換至熒光狀態(tài)，對(duì)上述重新檢查，重點(diǎn)檢查相關(guān)病變部位。發(fā)現(xiàn)異常的病變部位進(jìn)行灌洗、活檢、刷片檢查。在活檢中，每一個(gè)病變部位取3～5 塊組織標(biāo)本，按照“由遠(yuǎn)到近”的順序進(jìn)行，然后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)病理檢查。

1.3.2 病理檢查

所有患者都給予手術(shù)病理檢查，手術(shù)過程中清掃鎖骨可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①白光分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。白光1 級(jí)：不伴有充血水腫、黏膜色澤正常、先天解剖異常、外壓性病變、單純支氣管間嵴增寬；白光2 級(jí)：黏膜充血、色澤改變、血管聚集或扭曲、水腫；白光3 級(jí)：黏膜顆粒樣或明顯新生物。白光2 級(jí)和白光3 級(jí)判斷為異常。②熒光分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。熒光1 級(jí)：先天性解剖異常，黏膜綠色；熒光2 級(jí)：黏膜色澤輕度改變，表現(xiàn)為粉色或棕色；熒光3 級(jí)：黏膜表現(xiàn)為品紅色或紫紅色。熒光2 級(jí)和熒光3 級(jí)判斷為異常。上述所有判定都由支氣管鏡檢查醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況分別對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)級(jí)。③病理結(jié)果評(píng)定。病理診斷由2 名病理科醫(yī)師擔(dān)任（副主任醫(yī)師及以上職稱，工齡≥8 年），在不知曉支氣管鏡檢查醫(yī)師級(jí)別的情況下對(duì)病理做出診斷。以手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算白光支氣管鏡和熒光支氣管鏡的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。計(jì)算公式：特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性＋假陽性）例數(shù)×100%，敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④記錄與觀察所有患者的支氣管鏡檢查時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理檢查結(jié)果

在80 例患者中，手術(shù)病理確診為鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)16例（轉(zhuǎn)移組），占比20.00%。

2.2 兩組一般資料對(duì)比

轉(zhuǎn)移組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病理類型等與非轉(zhuǎn)移組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的組織學(xué)分化、臨床分期對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比 [（）/n]

表1 兩組一般資料對(duì)比 [（）/n]

2.3 白光支氣管鏡檢查結(jié)果

在80 例患者中，白光支氣管鏡檢查判斷為白光1 級(jí)56例，白光2 級(jí)14 例，白光3 級(jí)10 例，異常24 例。

2.4 熒光支氣管鏡檢查結(jié)果

在80 例患者中，熒光支氣管鏡檢查判斷為熒光1 級(jí)63例，熒光2 級(jí)13 例，熒光3 級(jí)4 例，異常17 例。

2.5 診斷敏感度與特異度

在80 例患者中，白光支氣管鏡與熒光支氣管鏡檢查診斷非小細(xì)胞肺癌患者鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度分別為93.75%（15/16）和100.00%（16/16）、特異度分別為85.94%（55/64）和98.44%（63/64）、準(zhǔn)確度分別為87.50%（70/80）和98.75%（79/80）。見表2。

表2 白光支氣管鏡與熒光支氣管鏡檢查鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者的診斷敏感度與特異度 （n）

2.6 診斷效果對(duì)比

熒光支氣管鏡檢查診斷非小細(xì)胞肺癌患者鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度、準(zhǔn)確度明顯高于白光支氣管鏡檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同方法檢查的敏感度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 白光支氣管鏡與熒光支氣管鏡檢查對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌患者的效果對(duì)比 （%）

3 討論

肺癌為臨床上的主要惡性腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，肺癌的檢出率越來越高，嚴(yán)重危害居民的身心健康[9]。肺癌主要的轉(zhuǎn)移方式是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是腫瘤細(xì)胞可從血液進(jìn)入淋巴管，為此腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著患者病情的惡化而增加[10]。本研究顯示，在80 例患者中，手術(shù)病理確診為鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)16 例（轉(zhuǎn)移組），占比20.00%；兩組的組織學(xué)分化、臨床分期對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為非小細(xì)胞肺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，但是鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無特異性的影像學(xué)和臨床表現(xiàn)，病理組織學(xué)檢查是明確鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大，很難進(jìn)行篩查[11]。早期肺癌可以被有經(jīng)驗(yàn)的支氣管鏡醫(yī)師使用白光支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，但白光支氣管鏡檢查很難發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，熒光支氣管鏡得到了廣泛應(yīng)用，其是使用電腦圖像分析技術(shù)、細(xì)胞自發(fā)性熒光技術(shù)所研制的一種支氣管鏡，能改善普通白光支氣管鏡應(yīng)用的不足，其根據(jù)熒光色彩的不同來判斷黏膜的病變狀況與病變程度。有研究顯示，熒光支氣管鏡診斷的陽性病例在白光支氣管鏡下看似為正常黏膜，白光支氣管鏡檢查容易漏診此類病癥[12]。而在熒光支氣管鏡下可見黏膜呈淡粉紅色、粉紅色，容易提高診斷效果。本研究顯示，白光支氣管鏡檢查與熒光支氣管鏡檢查診斷非小細(xì)胞肺癌患者鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度分別為93.75%和100.00%，特異度分別為85.94%和98.44%，準(zhǔn)確度分別為87.50%和98.75%，表明熒光支氣管鏡檢查在鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者中的應(yīng)用具有很好的敏感性、準(zhǔn)確性與特異性。當(dāng)前有學(xué)者使用光敏藥物進(jìn)行輔助診斷，可選擇性地在腫瘤組織中濃聚，增加照射光的強(qiáng)度和純度，增強(qiáng)腫瘤組織的熒光輻射，從而提高診斷效果[13]。

現(xiàn)代研究顯示，當(dāng)組織細(xì)胞表面被白光照射時(shí)，白光被散射、吸收、反射后，可引起組織發(fā)出熒光[14]。在熒光支氣管鏡檢查中，通過藍(lán)色光照射支氣管黏膜，激發(fā)黏膜下的熒光物質(zhì)，可以輻射出綠色熒光和紅色熒光，顯示不同顏色的圖像，從而提高診斷效果，為此可明確典型病變部位[15]。其中，正常黏膜皺襞表現(xiàn)為淺棕色、綠色，出血或黏膜充血部位出現(xiàn)紅棕色或黑色，輕度炎癥、增生或水腫黏膜、氣道內(nèi)陳舊瘢痕可表現(xiàn)為粉色，腫瘤組織可表現(xiàn)為品紅至紫紅色，通過上述顏色不同的差異變化盤點(diǎn)，可進(jìn)行臨床診斷[16]。本研究顯示，熒光支氣管鏡檢查診斷非小細(xì)胞肺癌患者鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度、準(zhǔn)確度明顯高于白光支氣管鏡檢查，表明熒光支氣管鏡檢查對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌患者的診斷可在保持高靈敏度的基礎(chǔ)上提高診斷的特異度。從機(jī)制上分析，熒光支氣管鏡可增強(qiáng)對(duì)病變黏膜的識(shí)別能力，進(jìn)一步提高熒光支氣管鏡診斷的靈敏度與特異度，與相關(guān)研究類似[17-18]。本研究由于經(jīng)費(fèi)問題，沒有采用其他影像學(xué)方法進(jìn)行診斷分析，且調(diào)查人數(shù)比較少，沒有分析正常人群，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，熒光支氣管鏡檢查對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌患者的診斷可在保持高靈敏度的基礎(chǔ)上提高診斷的特異度、準(zhǔn)確度，具有很好的診斷效果。