吳光亮，蔡海燕，李國銘，萬燦，周子懿，蔡業(yè)峰

[1.廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）腦病大科，廣東廣州 510120；2.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，廣東廣州 511401]

腦卒中又稱“中風(fēng)”，是一種突發(fā)且進(jìn)展迅速的腦缺血性或腦出血性疾病，也是致死、致殘的第二大疾病。我國是世界第一人口大國，腦卒中的發(fā)病率、患病率、死亡率均呈現(xiàn)上升趨勢；2018年我國發(fā)布的腦卒中防治報(bào)告顯示，我國40歲及以上的居民腦卒中患病人數(shù)為1 242萬，每年更有約196萬人死于腦卒中[1]，故腦卒中的防治是一個(gè)重要課題。腦卒中是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一。痰瘀互結(jié)是缺血性中風(fēng)的核心病機(jī)，貫穿其病變的全過程[2-3]，在缺血性中風(fēng)的辨治中具有重要意義。探討痰瘀互結(jié)的病理生理基礎(chǔ)，特別是從分子生物學(xué)水平揭示缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證的形成機(jī)制，有望為從“痰瘀相關(guān)”防治中風(fēng)提供參考。

1 痰瘀互結(jié)貫穿中風(fēng)病的全過程

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，也是中醫(yī)學(xué)診治疾病的基本原則?！坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”表述了如何辨證論治，其核心在于對證候規(guī)律的認(rèn)識和把握?！白C”體現(xiàn)了機(jī)體的不同系統(tǒng)、細(xì)胞、組織及分子水平的綜合變化，所謂“有諸內(nèi)必形諸外”，即疾病的外在發(fā)展必有其內(nèi)在規(guī)律。

缺血性中風(fēng)的病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛、氣血衰少為其本，風(fēng)火相煽、痰濕壅盛、瘀血阻滯、氣血逆亂為其標(biāo)。在這些標(biāo)實(shí)因素當(dāng)中，“痰”“瘀”為疑難怪病之根，危急病證之源?！疤怠迸c“瘀”雖然屬于不同的病理產(chǎn)物和致病因子，但兩者常兼夾為患，與中風(fēng)的發(fā)展轉(zhuǎn)歸有著密切關(guān)系。痰瘀互結(jié)證已作為規(guī)范證候名使用[4]，是指瘀血與痰濁相互搏結(jié)，證候常可表現(xiàn)為局部腫塊刺痛、肢體麻木或痿廢、胸中多痰、痰中帶血塊、舌紫暗或有斑點(diǎn)、苔膩、脈滑或弦等[5]。

2 痰瘀互結(jié)是中風(fēng)病病理基礎(chǔ)及辨證論治的重要環(huán)節(jié)

痰濁與瘀血在缺血性中風(fēng)中可單獨(dú)為患。同時(shí)，由于痰瘀在生理病理上的密切相關(guān)，同因同源，故二者又常相兼為病，導(dǎo)致痰阻血瘀，表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)的相關(guān)癥狀及體征。痰瘀互結(jié)是一個(gè)極其復(fù)雜的生理病理過程。古代醫(yī)家對痰瘀互結(jié)在中風(fēng)發(fā)病中的作用早有論述。如明代醫(yī)家吳昆的《醫(yī)方考》[6]云：“中風(fēng)，手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也”；明代醫(yī)家王倫在其《明醫(yī)雜著》[7]中記載：“古人論中風(fēng)偏枯麻木、酸痛、不舉諸證，以氣虛死血痰飲為言，是論其病之根源”；清代醫(yī)家張秉成在《成方便讀》[8]中曰：“夫風(fēng)之中于經(jīng)也，留而不去，則與絡(luò)中之津液氣血混合不分，由是衛(wèi)氣失其常道，絡(luò)中之津液即結(jié)而為痰，經(jīng)絡(luò)中一有濕痰死血，即不仁且不用”；元代著名醫(yī)家朱丹溪強(qiáng)調(diào)，中風(fēng)病乃“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”[9]207，“半身不遂，大率多痰，在左屬死血、少血，在右屬痰”[9]206。因此，痰瘀久留不除，釀積成毒，毒損腦絡(luò)，則危害更為深重，導(dǎo)致患者難以恢復(fù)[10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血液流變學(xué)改變及微小血管血栓形成的基本原因，從中醫(yī)學(xué)角度而論，增多的血中異物乃人體津液所化，即中醫(yī)學(xué)的血中之痰濁，這種痰濁在血瘀形成中起了重要作用。因而，痰濁和瘀血是缺血性中風(fēng)的主要致病因素和病理產(chǎn)物，二者往往相互夾雜，相兼為病。在其病理機(jī)制中，痰瘀互結(jié)作為核心影響因素，貫穿于缺血性中風(fēng)病的發(fā)生、發(fā)展與變化過程。近10年有關(guān)缺血性中風(fēng)診治的研究，均以活血化瘀、祛痰通絡(luò)為主要治法，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)現(xiàn)代療法，促使痰化瘀去，腦脈暢達(dá)，經(jīng)脈通暢，氣血流通，疾病向愈。

依據(jù)“百病兼痰”“痰瘀同源”之說，可將痰瘀同治之法貫穿中風(fēng)病之始終，即在辨證缺血性中風(fēng)的過程中，除應(yīng)用活血通經(jīng)方藥外，尚應(yīng)施以祛痰化痰之品。此外，由于氣血津液之間關(guān)系甚為密切，生則同生，行則同行，病則同病，故在治療缺血性中風(fēng)時(shí)要兼顧調(diào)理氣血，正如朱丹溪所云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則痰消”“治痰先治氣，氣順則痰自消”[9]208。

3 從分子生物學(xué)水平揭示缺血性中風(fēng)痰瘀互結(jié)證形成機(jī)制的概況

沈自尹教授于1986年首次提出“微觀辨證”的概念，其核心是采用微觀指標(biāo)認(rèn)識及辨別中醫(yī)的“證”，通過現(xiàn)代最新醫(yī)療技術(shù)，對疾病的微觀認(rèn)識進(jìn)行完善與補(bǔ)充，并運(yùn)用于臨床診治中。何澤民[11]認(rèn)為，微觀辨證的形成不僅可以完善中醫(yī)辨證的理論體系，也可以將中西醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的重大突破，可促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化發(fā)展。郭振球[12]則認(rèn)為，“微觀辨證”主要以中醫(yī)的經(jīng)典辨證為向?qū)В八就獯?nèi)”進(jìn)行宏觀辨證后，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法，深入到細(xì)胞、分子、基因等微觀水平，從而闡明疾病的變化規(guī)律。“微觀辨證”通過將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，擴(kuò)展證候研究的思路，尋找中醫(yī)證候的物質(zhì)基礎(chǔ)，為中醫(yī)證候的確立提供分子依據(jù)，將有助于中醫(yī)辨證和治療的發(fā)展。

中風(fēng)證候的組學(xué)研究一直是現(xiàn)代中醫(yī)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。在基因組學(xué)研究方面，已有研究測定了慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、狼瘡性腎炎、冠心病、肥胖等疾病的中醫(yī)證候或體質(zhì)的基因差異表達(dá)譜[13]，并取得了一定的成果。這些研究成果提示可以將差異基因作為證候分型的生物標(biāo)志物。此外，還有研究報(bào)道循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、免疫性疾病、腫瘤、皮膚性疾病等的中醫(yī)證候與系統(tǒng)生物學(xué)的關(guān)聯(lián)性[14-17]。古聯(lián)等[18]的研究探討了TRAF6基因多態(tài)性與缺血性中風(fēng)證型易感性的相關(guān)性，結(jié)果顯示：缺血性中風(fēng)痰瘀阻絡(luò)證患者的TRAF6 mRNA表達(dá)水平顯著增高，且rs5030416基因多態(tài)性可能與痰瘀互結(jié)證易感風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而rs5030411基因多態(tài)性可能參與調(diào)節(jié)痰瘀互結(jié)證的炎性反應(yīng)過程。韋寶平等[19]發(fā)現(xiàn)，MYD88基因rs7744位點(diǎn)可能與缺血性中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻證的易感性相關(guān)。王偉等[20]探討了TLR5基因與其mRNA表達(dá)水平與缺血性中風(fēng)的相關(guān)性，結(jié)果顯示：風(fēng)痰瘀阻證患者mRNA表達(dá)水平顯著高于對照組，其多態(tài)性可能與風(fēng)痰瘀阻證易感性有關(guān)。

痰、瘀是中風(fēng)的病理基礎(chǔ)和主要致病因素，在病理上密切相關(guān)，兩者皆以虛為基礎(chǔ)，因虛生痰，因虛生瘀，痰瘀互生，痰和瘀相互膠著。痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于腦，毒邪內(nèi)生，損傷腦絡(luò)是缺血性中風(fēng)病的主要病理機(jī)制。痰和瘀可貫穿于缺血性中風(fēng)病患者的各個(gè)時(shí)期。本研究對近年來相關(guān)研究[18-20]發(fā)現(xiàn)的有關(guān)缺血性中風(fēng)痰瘀發(fā)生發(fā)展相關(guān)的分子生物標(biāo)志物進(jìn)行了整理，結(jié)果見表1。

表1 缺血性中風(fēng)痰瘀病理因素的相關(guān)分子生物學(xué)標(biāo)志物Table 1 The molecular biol-markers associated with the pathologicalfactors of phlegm and blood stasis in ischemic stroke

4 轉(zhuǎn)錄組學(xué)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)可為診治缺血性中風(fēng)提供新思路

轉(zhuǎn)錄組主要反映特定器官和組織或者某一階段的發(fā)育個(gè)體中所有基因的表達(dá)水平，而中醫(yī)證候主要是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病因、病機(jī)、病位的概括，二者在反映疾病病理的時(shí)間階段方面有一定的相通性。有關(guān)轉(zhuǎn)錄功能的眾多RNA中，非編碼RNA可在轉(zhuǎn)錄或轉(zhuǎn)錄后水平對mRNA產(chǎn)生調(diào)控作用，從而影響下游蛋白的翻譯，發(fā)揮其生理病理功能，廣泛參與調(diào)控多重生物學(xué)過程，并與眾多疾病的進(jìn)程密切相關(guān)[21-22]。lncRNA能提供多個(gè)與蛋白質(zhì)結(jié)合的位點(diǎn)，或與DNA、RNA之間通過堿基互補(bǔ)配對原則進(jìn)行特異性結(jié)合，形成由lncRNA參與的復(fù)雜而又精細(xì)的基因表達(dá)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，如lncRNA-mRNA-miRNA調(diào)控網(wǎng)絡(luò)已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。lncRNA作為miRNA宿主轉(zhuǎn)錄本、mRNA穩(wěn)定性調(diào)節(jié)因子、基因順式調(diào)節(jié)因子以及蛋白質(zhì)骨架，已廣泛參與細(xì)胞內(nèi)的生命過程[23-24]。

研究[25]表明，在缺血性中風(fēng)發(fā)生后，無論是在外周血液或是在大腦中，非編碼RNA的表達(dá)可快速地發(fā)生改變。Wu Z等[26]對腦梗死小鼠的研究發(fā)現(xiàn)，lncRNA N1LR可通過調(diào)節(jié)p53磷酸化，加快細(xì)胞增殖，改善神經(jīng)缺損癥狀。Wang J等[27]的研究顯示，lncRNA H19在缺血或缺氧后呈顯著高表達(dá)，并發(fā)現(xiàn)H19能通過激活自噬途徑引起腦缺血再灌注損傷，故認(rèn)為H19可能是缺血性中風(fēng)治療的新靶點(diǎn)。Chen S等[28]在大鼠大腦中動脈閉塞（MCAO）模型及細(xì)胞糖氧剝奪（OGD）模型中證實(shí)，lncRNA TUG1可通過miRNA-9的海綿機(jī)制，上調(diào)Bcl2l11，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，因此lncRNA TUG1有可能作為缺血性中風(fēng)新的治療靶點(diǎn)。Zhang X等[29]的研究表明，lncRNA Malat1具有抗炎和抗凋亡的作用，可有效改善缺血缺氧誘發(fā)的腦損害，有望成為腦卒中新的治療靶點(diǎn)。

He W等[30]對缺血性中風(fēng)患者和健康志愿者進(jìn)行RNA測序后比對，發(fā)現(xiàn)61條差異表達(dá)的lncRNA以及673條mRNA，該研究進(jìn)一步進(jìn)行了相關(guān)共表達(dá)分析，并構(gòu)建了miRNA-lncRNA-mRNA共表達(dá)網(wǎng)絡(luò)。劉文琛等[31]探討了缺血性中風(fēng)陰陽類證形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)227條lncRNA、54條mRNA、4條miRNA的表達(dá)與陽類證密切相關(guān)，而與陰類證相關(guān)的lncRNA有394條，與陰類證相關(guān)的mRNA則有206條；其中，陽類證組中的反義lncRNA RP11-647P12.1和RP11-677M14.2分別調(diào)控NDNF和NRGN基因的表達(dá)。Dykstra-Aiello C等[32]采用lncRNA表達(dá)譜芯片鑒別出了缺血性腦中風(fēng)不同性別的差異表達(dá)lncRNAs，提示lncRNA有作為生物標(biāo)志物的潛能，而部分lncRNAs可作為早期推斷缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)基因。Guo X等[33]利用微陣列芯片技術(shù)鑒別缺血性中風(fēng)的lncRNA和mRNA表達(dá)譜，共發(fā)現(xiàn)560條表達(dá)上調(diào)及690條表達(dá)下調(diào)的lncRNAs。進(jìn)一步采用實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（qRT-PCR）驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，ENST00000568297、ENST00000568243和NR_046084有可能作為早期診斷缺血性中風(fēng)的生物標(biāo)志物。功能分析結(jié)果提示，lncRNA可能通過調(diào)節(jié)通路上的關(guān)鍵miRNA、mRNA參與中風(fēng)的生理病理。Li J等[34]鑒別出228個(gè)差異表達(dá)上調(diào)和16個(gè)差異表達(dá)下調(diào)的lncRNAs，并進(jìn)行了qRT-PCR驗(yàn)證，其中表達(dá)上調(diào)的ENSG00000226482可能與激活脂肪細(xì)胞因子信號通路有關(guān)。

5 結(jié)語

痰瘀互結(jié)是缺血性中風(fēng)的核心病機(jī)，貫穿中風(fēng)病的全過程。痰瘀互結(jié)證是痰與瘀相兼為病所致，痰瘀的致病特點(diǎn)決定了其研究的復(fù)雜性。目前已有不少研究者從細(xì)胞、分子、基因等微觀水平探討了缺血性中風(fēng)病痰瘀互結(jié)證的生物學(xué)機(jī)制，這些基于微觀水平通過分子生物信息學(xué)技術(shù)獲得的缺血性中風(fēng)外周血差異性表達(dá)生物標(biāo)志物，將有助于中醫(yī)痰瘀互結(jié)證型的生物學(xué)機(jī)制研究微觀化、客觀化，從而對缺血性中風(fēng)從“痰瘀相關(guān)”進(jìn)行防治起到重要的指導(dǎo)作用，并有望促進(jìn)中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)理論的發(fā)展。