付靈玉，吳榮煥，張海燕，吳皓萌，鄭歡，黃紹剛

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院），廣東省中醫(yī)證候臨床研究重點實驗室，省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405]

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是消化科臨床較棘手的疾病，其臨床癥狀常復(fù)雜多樣，病情容易反復(fù)，給診治帶來了困難。近年來，GERD的發(fā)病率逐年升高。最近的一項研究表明，我國社區(qū)人群的GERD患病率達(dá)7.69%[1]。由于我國人口基數(shù)大，目前該病的就診率低，誤診率高，公眾認(rèn)知度偏低。GERD現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療以抑酸、促動力為主，但部分患者對抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的應(yīng)答差，且長期服用抑酸藥有多種潛在風(fēng)險。中醫(yī)藥治療GERD具有較獨特的優(yōu)勢，病-證-癥結(jié)合的辨治模式更適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)臨床的要求[2]。本文通過分析現(xiàn)代中醫(yī)治療GERD的醫(yī)案文獻(xiàn)，挖掘其辨治特點，以期提高該病的認(rèn)識及臨床診療水平。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案文獻(xiàn)資料來源與篩選 檢索中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（Wanfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等數(shù)據(jù)庫中現(xiàn)代中醫(yī)診治GERD的醫(yī)案文獻(xiàn)，并使用讀秀學(xué)術(shù)檢索相關(guān)的電子書資料。以“胃食管反流病”或“反流性食管炎”或“非糜爛性反流病”或“食管癉”或“吞酸”或“吐酸”或“反流”或“燒心”或“胸痛”或“咳嗽”或“吞咽困難”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行初步檢索，二次檢索采用關(guān)鍵詞“中醫(yī)”“中藥”“中醫(yī)治療”“辨證論治”“復(fù)方”“方劑”“醫(yī)案”“經(jīng)驗”等。

納入的醫(yī)案文獻(xiàn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）病案患者符合GERD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)診斷為“嘈雜”“吞酸”“吐酸”“食管癉”等病名的文獻(xiàn)；（2）病案文獻(xiàn)的臨床資料完整，中西醫(yī)診治過程、中藥方劑組成及用量等記載詳細(xì)。

排除以下文獻(xiàn)：（1）臨床隨機(jī)對照試驗類、綜述類、動物實驗研究類、Meta分析類文獻(xiàn)，以及僅經(jīng)驗總結(jié)而無相關(guān)醫(yī)案的報道；（2）病案患者僅采用西藥治療的文獻(xiàn)；（3）對多次報道的醫(yī)案僅保留其原始出處；（4）信息有缺失、記錄欠規(guī)范的醫(yī)案。

1.2 醫(yī)案文獻(xiàn)資料的整理及錄入 文獻(xiàn)檢索后依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行閱讀、篩選，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)及診療信息不完整的文獻(xiàn)，將病案來源、患者性別、年齡、癥狀、舌象、脈象、診斷、證候等錄入Excel表格。一人錄入，另一人核對。排除重復(fù)納入的醫(yī)案。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化及數(shù)據(jù)庫的建立 規(guī)范統(tǒng)一相關(guān)條目并建立數(shù)據(jù)庫。癥狀名稱規(guī)范化采用《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》[4]《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[5]。對于合并癥狀進(jìn)行拆分，如將“胸骨后灼熱疼痛、胸骨辣痛”拆分成“胸骨后灼熱”“胸骨后疼痛”；“腰酸痛”拆分成“腰酸”“腰痛”等。證候規(guī)范采用《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]《中醫(yī)證候?qū)W》[6]《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[7]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[8]，將“痰氣交阻，瘀熱互結(jié)”合并為“痰瘀化熱”，將“肝氣郁結(jié)、胃氣不和”合并為“肝胃不和”。病名規(guī)范以《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》[9]將痞證、痞滿改為脘痞；胃痛改為胃脘痛等。

1.4 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析 采用統(tǒng)計軟件SPSS Statistics 26.0及SPSS Modeler 18.0對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。醫(yī)案文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的分析包括以下內(nèi)容：（1）對GERD醫(yī)案中患者的一般情況及疾病診治信息進(jìn)行頻數(shù)分析；（2）對高頻癥狀進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。采用SPSS Modeler18.0中的Apriori算法對高頻癥狀進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；構(gòu)建模型時采用分區(qū)數(shù)據(jù)，取最小支持度為0.1，最小置信度大于0.85。對高頻癥狀構(gòu)建可視化網(wǎng)絡(luò)時設(shè)置可顯示的最大鏈接數(shù)為100，弱鏈接上限及強(qiáng)鏈接下限分別為15及35。（3）對高頻癥狀進(jìn)行聚類分析。采用SPSS Statistics 26.0的Pearson相關(guān)性分析對頻數(shù)≥10次的癥狀進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，最小聚類數(shù)為5，最大聚類數(shù)為10。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案文獻(xiàn)資料篩選結(jié)果 根據(jù)檢索策略及篩選標(biāo)準(zhǔn)，共納入356個醫(yī)案，涉及356例患者；其中男性患者163例，女性患者190例，未記錄性別者有3例；病案患者的發(fā)病年齡為15～82歲。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，女性患者相對較多，以45～54歲的年齡段為主，35～44歲次之；男性患者以35～44歲的年齡段為主，55～64歲次之。總體來說，GERD的發(fā)病年齡集中在35～64歲的中年人群，其中女性發(fā)病年齡以圍絕經(jīng)期最常見。見圖1。

圖1 醫(yī)案文獻(xiàn)中胃食管反流病患者的性別與年齡分布情況Figure 1 The distribution of the gender and age goups in the gastroesophagealreflux disease patients recorded in the medicalrecord literature

2.2 醫(yī)案文獻(xiàn)的GERD患者高頻癥狀的分布、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建及聚類分析

2.2.1 高頻癥狀分布 頻數(shù)＞10次的GERD患者癥狀分布見表1。由表1可知，反酸、燒心、噯氣為GERD患者的主要癥狀，其次為納少、口苦、胸骨后疼痛、口干口渴、胃脘痛、不寐、腹脹、心下痞、大便干結(jié)、煩躁等。

表1 醫(yī)案文獻(xiàn)中胃食管反流病患者的高頻癥狀頻數(shù)分布（頻數(shù)＞10次）Table 1 The distribution of symptoms with the frequency over 10 times in the gastroesophageal reflux disease patients recorded in the medicalrecord literature

2.2.2 高頻癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對頻數(shù)＞10次的癥狀進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果見表2。表2顯示，反酸與燒心相關(guān)性最強(qiáng)，反酸、燒心與腹脹、納少、噯氣、口苦、口干口渴、胸骨后疼痛、胃脘痛、不寐、煩躁、大便干結(jié)、心下痞、便溏等癥狀間相關(guān)性較強(qiáng)。

表2 醫(yī)案文獻(xiàn)中胃食管反流病患者的高頻癥狀的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 2 Association rules of the high-frequency symptoms of the gastroesophagealreflux disease patients recorded in the medical record literature

2.2.3 高頻癥狀復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建 對頻數(shù)＞10次的癥狀構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，結(jié)果如圖2所示。圖中線條的粗細(xì)代表癥狀間關(guān)聯(lián)程度的強(qiáng)弱，線條越粗，相關(guān)性越強(qiáng)。由圖2可知，反酸與燒心的相關(guān)性最強(qiáng)，其次為噯氣與反酸、噯氣與燒心，其他癥狀與反酸、燒心間也存在不同程度的相關(guān)性。

圖2 醫(yī)案文獻(xiàn)中胃食管反流病患者的高頻癥狀復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖Figure 2 The complex network diagram of the highfrequency symptoms of the gastroesophagealreflux disease patients recorded in the medicalrecord literature

2.2.4 高頻癥狀系統(tǒng)聚類 對頻數(shù)＞10次的癥狀進(jìn)行聚類分析，聚類數(shù)選取7時較符合臨床實際，結(jié)果見圖3。聚類結(jié)果如下：聚類1為咳嗽、咳痰、咽部不適、大便秘結(jié)、脅脹、情志不舒、大便艱難、咽中異物感、噯氣、心下痞；聚類2為反酸、燒心、大便干結(jié)、小便黃赤、不寐、多夢、口苦、口干口渴、煩躁；聚類3為嘈雜、口臭；聚類4為呃逆、背脊痛；聚類5為胸骨后疼痛、脅痛、排便不爽、咽干、胃脘痛；聚類6為噎膈、反食；聚類7為惡心、嘔吐、胸悶、腹脹、畏寒、腹痛、便溏、頭暈、手足不溫、納少、疲乏、少氣、消瘦。

圖3 醫(yī)案文獻(xiàn)中胃食管反流病患者的高頻癥狀聚類分析圖Figure 3 The clustering results for the high-frequency symptoms of the gastroesophagealreflux disease patients recorded in the medicalrecord literature

2.3 舌象、脈象分布

舌色中舌紅出現(xiàn)最頻繁，其次為舌淡紅，舌淡、舌暗紅、舌暗及舌淡暗也占一定比例；舌質(zhì)舌形以胖大、齒痕最多見，此外也可見瘀斑、裂紋、舌下絡(luò)脈青紫及曲張；舌苔中苔黃、苔薄、苔膩、苔白最常見。醫(yī)案文獻(xiàn)中胃食管反流病患者的舌象分布情況見圖4。

圖4 醫(yī)案文獻(xiàn)中胃食管反流病患者的舌象分布Figure 4 The distribution of the tongue manifestation of the gastroesophagealreflux disease patients recorded in the medical record literature

脈象以弦、細(xì)、滑、數(shù)脈為主，沉、弱、緩、澀、濡脈也占有一定的比例。醫(yī)案文獻(xiàn)中胃食管反流病患者的脈象分布情況見圖5。

圖5 醫(yī)案文獻(xiàn)中胃食管反流病患者的脈象分布Figure 5 The distribution of the pulse condition of the gastroesophageal reflux disease patient recorded in the medical record literature

2.4 中醫(yī)病證分布

2.4.1 中醫(yī)病名 356例GERD醫(yī)案患者的頻數(shù)≥6次的病名依次為吐酸、吞酸、食管癉、反酸、胃痞、胃脘痛、噎膈、嘈雜、反胃、泛酸。其他病名如胸痛、膽癉、脘痞、胸痹、呃逆、腹脹、肝著、胃癉、咳嗽、臟咳、胃反、痰飲、氣分、血分、陽明少陽合病、陽明太陰合病、少陰太陰合病、厥陰病等則散在于醫(yī)案文獻(xiàn)中。

2.4.2 高頻證型 頻數(shù)≥6次的證型有17個，結(jié)果見圖6。其中肝胃郁熱證、肝胃不和證、痰氣郁結(jié)證、胃氣上逆證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結(jié)證、寒熱錯雜證、膽熱證、脾胃濕熱證、氣滯血瘀證、痰熱內(nèi)擾證等為GERD的主要證型。

圖6 醫(yī)案文獻(xiàn)中胃食管反流病患者的高頻證候分布Figure 6 The distribution of high-frequency syndrome types of the gastroesophageal reflux disease patients recorded in the medicalrecord literature

3 討論

基于上述對現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案文獻(xiàn)中胃食管反流?。℅ERD）患者的癥狀、舌象、脈象、證候等數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果，分析現(xiàn)代中醫(yī)辨治GERD的特點如下：

3.1 辨病析源，以病為參“病”反映疾病發(fā)展的全過程，治病需先識其名。GERD是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，可對應(yīng)多種中醫(yī)疾病。現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案文獻(xiàn)中，吐酸、吞酸、食管癉、反酸、胃痞、胃脘痛、嘈雜等病名出現(xiàn)頻次較高，與目前GERD專家共識[10-11]基本一致。

泛酸指胃內(nèi)酸液分布異常，上泛至食道、口腔等處，其中能隨即咽下者稱吞酸，需吐出者稱吐酸；嘈雜指胃內(nèi)空虛感，似饑似痛，心中懊惱，難以描述[12]。兩者表現(xiàn)不同，但病因、病機(jī)基本相同。明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·嘈雜》記載，“嘈雜與吞酸一類，皆由肺受火傷，不能平木……”，認(rèn)為其皆由木火刑金、脾失沖和所致。食管癉是指食管灼熱疼痛、嘔酸、嘈雜等，多因感受邪毒、嗜食辛辣或郁熱內(nèi)蘊、胃氣上逆等灼傷食道而致[13]。因“癉”有“熱”、“消中”的含義，更符合反流性食管炎的病變特點，臨床中“食管癉”作為GERD的中醫(yī)病名仍具有局限性。

根據(jù)GERD主癥的不同可將GERD歸屬于多種中醫(yī)疾病，這體現(xiàn)了中西醫(yī)思維的差異?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病命名更強(qiáng)調(diào)疾病的病理特點。中醫(yī)臨床中要辨析兩者的不同，以病為參，病證結(jié)合論治以提高療效。

本次胃食管反流病現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案文獻(xiàn)研究共納入356個醫(yī)案，發(fā)病年齡主要分布在35～64歲的中年人群，女性居多，且以45～54歲年齡段的圍絕經(jīng)期女性為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期諸癥與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，肝為氣血調(diào)節(jié)之樞[14]，肝既可疏泄氣機(jī)，又能貯藏血液，女子以肝為先天。肝郁為圍絕經(jīng)期疾病的重要病機(jī)之一，也是GERD發(fā)病的重要因素。

3.2 審癥求因，以癥為靶 中醫(yī)的證包括了癥狀及體征，癥狀是中醫(yī)疾病診斷的重要線索，癥狀的改善是中醫(yī)療效的重要指標(biāo)。舌脈是中醫(yī)辨證的關(guān)鍵，從癥狀、舌脈中可初步探索GERD的病證特點。

本研究發(fā)現(xiàn)，反酸、燒心為GERD的典型癥狀，兩者的相關(guān)性也最強(qiáng)，提示兩者的病因病機(jī)關(guān)系密切。反酸、燒心多因飲食不當(dāng)，濕熱積滯內(nèi)生；或過食生冷，胃陽被遏，寒滯不運；或脾胃虛弱，運化失司；或嗜食煎炸、辛辣、燒烤等辛熱食品使胃熱陰虧；或情志不暢，肝失條達(dá)，肝氣犯胃化火所致。此外，腹脹、納少、噯氣、胃脘痛、心下痞等癥狀出現(xiàn)頻率較高且與反酸、燒心關(guān)聯(lián)較強(qiáng)，共同反映了該病脾胃氣機(jī)不利的內(nèi)在病機(jī)。口干口渴、口苦、胸骨后疼痛、不寐、大便干結(jié)、煩躁等癥狀亦多見，考慮與多種因素致臟腑氣機(jī)失調(diào)相關(guān)，熱郁、痰阻、血瘀致陰津不足，或失于輸布或不能上承，從而出現(xiàn)口干口渴、口苦及咽部不適，日久傷氣耗血則吞咽困難。不寐、煩躁等神志表現(xiàn)則是心胃相關(guān)理論的反映，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也強(qiáng)調(diào)精神心理應(yīng)激在GERD癥狀的發(fā)生中起重要作用[15]。

由圖4、圖5可知，紅舌、黃苔出現(xiàn)頻率最多，但舌質(zhì)多見胖大、齒痕，脈象以弦細(xì)滑數(shù)為主，提示該病的寒熱虛實錯雜的病性特點。清代醫(yī)家高鼓峰在其著作《醫(yī)家心法·吞酸》中提出：“凡是吞酸……河間主熱，東垣主寒……”?？梢?，歷代醫(yī)家對反酸有寒熱之爭。該病有寒有熱，臨證需根據(jù)兼癥及舌脈辨證施治。如出現(xiàn)口干口渴、口苦、煩躁、大便干結(jié)等癥，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)或弦為實熱證表現(xiàn)；出現(xiàn)口淡、納少、畏寒、疲乏、少氣、便溏等癥，舌淡、苔薄白，脈沉弱或緩等為虛寒證表現(xiàn)。GERD日久遷延，病情反復(fù)，通常易出現(xiàn)虛實寒熱錯雜，治療上應(yīng)寒溫并用，辛開苦降。

從高頻癥狀聚類分析后得到的7類癥狀群可知，聚類1癥狀群側(cè)重于肝肺不調(diào)、腑氣不通所致的津氣輸布失衡、痰氣互結(jié)的表現(xiàn)；聚類2癥狀群為肝胃郁熱，火盛傷陰，內(nèi)擾心神的表現(xiàn)；聚類3癥狀組合以實證為多，常責(zé)之胃熱，但日久亦可耗傷胃陰；聚類4癥狀以胃失通降，氣逆動膈，臟腑失和為病機(jī)；聚類5主要為久病入絡(luò)，氣滯血瘀，臟腑失榮的表現(xiàn)；聚類6的兩個癥狀多因久病不愈或失治誤治導(dǎo)致痰瘀互結(jié)、上下不通，常預(yù)后不佳；聚類7癥狀群為脾胃虛寒，中陽不運，痰濕內(nèi)蘊的表現(xiàn)。

綜上，GERD以反酸、燒心為主，但癥狀分布廣泛，常與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中功能性消化不良、慢性膽囊炎等功能性胃腸病的臨床表現(xiàn)重疊，亦可見于食管癌、胃癌等惡性腫瘤中。此外，常合并咳嗽、胸痛等食管外癥狀。臨證中要歸納常見癥狀群，不能被單一癥狀所迷惑，需探尋其內(nèi)在聯(lián)系及病機(jī)。GERD病位在食管與胃，但與肝、脾、肺、心等多臟相關(guān)，病性常寒熱虛實夾雜。不同癥狀群反映了不同的病因、病位、病性特點，審癥求因，以癥為靶，臨床治療才能更有針對性。

3.3 辨證論治，以證為基 本現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，肝胃郁熱證、肝胃不和證、痰氣郁結(jié)證、胃氣上逆證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結(jié)證、寒熱錯雜證、膽熱證、脾胃濕熱證、氣滯血瘀證、痰熱內(nèi)擾證等為GERD的主要證型。這一結(jié)果與高頻癥狀、舌脈的分布情況基本相符，體現(xiàn)了中醫(yī)理論的連續(xù)性，且與中醫(yī)診療共識意見[10-11]基本一致?，F(xiàn)代醫(yī)家辨證分型逐漸規(guī)范化，但由于不同地區(qū)證候分布的差異性，對GERD的認(rèn)識仍呈現(xiàn)多樣化?！段甘彻芊戳鞑≈嗅t(yī)診療共識意見（2009，深圳）》[11]將本病分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)5種類型；《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[10]較2009年版增加了脾虛濕熱證?！段甘彻芊戳鞑≈形麽t(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[16]將本病分為肝胃不和、肝胃郁熱、中虛氣逆、痰濕內(nèi)阻、氣虛血瘀、寒熱錯雜6種類型，較之前的指南減少了脾虛濕熱證、膽熱犯胃證，而增加了肝胃不和、痰濕內(nèi)阻、寒熱錯雜證，熱證所占比例降低。本研究分析得到的高頻證型基本能涵蓋GERD病機(jī)中的逆、熱、虛、瘀特點。謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治才能提高中醫(yī)臨床療效。

肝胃郁熱、肝胃不和證是最常見的證型，體現(xiàn)了肝胃失和是GERD發(fā)病的重要病機(jī)。肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃則肝胃不和。王彥剛教授認(rèn)為，GERD的核心病機(jī)為郁熱阻滯、肝胃不和，歸納出清、利、調(diào)、養(yǎng)的臨證用藥四旨，即“一清郁熱，二利咽喉，三調(diào)肝胃，四養(yǎng)心神”[17]。現(xiàn)代中醫(yī)臨床[18-20]表明，肝胃不和與肝胃郁熱是同一病機(jī)基礎(chǔ)上兩種不同程度的狀態(tài)，肝胃不和日久易化熱。從肝胃論治，可疏肝理氣、和胃降逆，恢復(fù)肝升胃降的功能，從而促進(jìn)食管、腸胃的正常運動；疏肝和胃、力求通降是其主要治療原則。肝膽互為表里，肝膽邪熱留結(jié)于心下，則少陽樞機(jī)不利，邪氣亦內(nèi)傳陽明，此時臨床可選用大柴胡湯或龍膽瀉肝湯合溫膽湯加減，清化膽熱，降氣和胃。

胃氣上逆是GERD的病機(jī)關(guān)鍵，多種因素可致胃氣上逆。脾胃虛弱是本病發(fā)病之本。有研究發(fā)現(xiàn)，脾虛評分與胃食管反流病發(fā)病率呈明顯的正相關(guān)[21]；謝晶日教授亦認(rèn)為該病本在脾胃虛弱，標(biāo)在胃氣上逆，兼有肝火抗逆，治療上以甘緩急、健運補(bǔ)虛，對濁陰上泛者治以咸寒淡利、瀉火除濕，對濕氣內(nèi)盛者治以苦溫辛烈、健脾燥濕，常收良效[22]。中虛氣逆證應(yīng)治以和胃降逆、健脾益氣，代表方劑為六君子湯合旋覆代赭湯或四逆散加減?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，健脾可通過作用于胃腸激素、調(diào)節(jié)相關(guān)炎癥因子等，從而促進(jìn)胃腸蠕動[23]。脾虛之人最易感受濕邪，濕熱邪毒留滯亦致胃失和降，臨證應(yīng)靈活運用清熱、化濕、健脾之法，并遵循清熱不宜過于苦寒、化濕不宜過于香燥、健脾不宜過于呆滯的原則。受地理位置的影響，嶺南地區(qū)濕熱證患者較多。脾虛濕熱或濕熱蘊結(jié)，濕邪彌漫三焦，與熱相合，膠著難去，故嶺南地區(qū)GERD患者的治療需清化濕熱，可選用黃連湯、半夏瀉心湯、三仁湯或小柴胡湯加減。

GERD病機(jī)初始時以實熱為多，然日久遷延常虛實寒熱錯雜。脾寒喜溫，胃熱宜涼，濁邪停聚中焦亦需溫化才可奏效。謝晶日教授常用辛開苦降法，使升者升，降者降，陰陽復(fù)其位，天地之氣交[22]。辛開苦降之法可清除病理產(chǎn)物，溫脾清胃，可認(rèn)為是專門針對該病機(jī)所設(shè)，半夏瀉心湯為該治法的代表方[24]。一項比較半夏瀉心湯加減與奧美拉唑膠囊口服對GERD的臨床療效及安全性的臨床觀察顯示，半夏瀉心湯加味治療寒熱錯雜型GERD能有效緩解癥狀，提高臨床療效[25]。

本研究中的高頻證型分析結(jié)果顯示，除了與指南一致的證型外，還出現(xiàn)了肝郁脾虛、濕熱蘊結(jié)、痰熱內(nèi)擾證型。方和謙教授認(rèn)為GERD的基本病機(jī)在于肝郁脾虛，安麗等[26]對方老創(chuàng)制的和肝湯進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)和肝顆粒能疏肝健脾，改善GERD患者癥狀。梁邦杰[27]對GERD的中醫(yī)診治規(guī)律進(jìn)行探討，亦發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證是GERD患者中出現(xiàn)頻率較高的證型，且常以香砂六君子湯、逍遙散為基礎(chǔ)方加減治療。

GERD的發(fā)病不離臟腑氣機(jī)失調(diào)，尤其是脾胃升降失調(diào)。脾胃居中焦，共司運化，一旦中土不安則四傍逆亂，九竅不利，津氣不調(diào)，痰濕內(nèi)生，痰氣交阻，郁久則化熱，濕熱蘊結(jié)或痰熱內(nèi)擾，此時調(diào)理氣機(jī)是關(guān)鍵。治療上需化痰祛濕，和胃降逆，辨熱之輕重予以清化。氣郁痰阻者可選用半夏厚樸湯合溫膽湯或旋覆代赭湯加減。本病初病在氣，日久則血積不行，瘀血阻絡(luò)，痰毒瘀結(jié)，則致噎膈、胸痹等，治療需以理氣活血、化瘀通絡(luò)為法，可選用血府逐瘀湯加減。

中醫(yī)的“證”反映了疾病某一階段的病位、病性等本質(zhì)特征，代表了現(xiàn)階段的主要矛盾[28]。GERD臨床癥狀的多樣性給疾病診治帶來了困難。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，以癥推證，以證為基，辨證論治，往往能取得較好的療效。進(jìn)一步從常見的證型中歸納GERD的辨證要素，發(fā)現(xiàn)氣郁、痰、熱、濕、瘀、滯等是GERD發(fā)病的主要因素，臨床中抓住病證要點，可提高辨證的精準(zhǔn)性，以利于指導(dǎo)治療。以癥為靶、以證為基、以病為參，三者相結(jié)合的診治模式能更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床。本研究通過挖掘現(xiàn)代中醫(yī)辨治GERD的醫(yī)案文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)“病、癥、證”結(jié)合，個體化施治，在癥狀緩解方面具有獨特的優(yōu)勢。