郝旭光，劉 洋，向首陽，李雪玉，薛 巖，劉 麗，劉 勇，聶廣辰

哈爾濱市第五醫(yī)院骨科，哈爾濱 150040

近節(jié)指骨骨折是常見的上肢骨折，由直接打擊、軸向負荷和扭轉(zhuǎn)負荷造成[1]。對于手部移位較大的骨折，都應(yīng)通過復(fù)位及內(nèi)固定以最大程度恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)功能[2]。在每種類型的骨折中，治療最終目標(biāo)都是實現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位及功能恢復(fù)，但目前骨折的固定技術(shù)選擇仍存在爭議[3]。對于近節(jié)指骨的固定，臨床上常用的固定物包括克氏針、微型接骨板、微型外固定架，但每種都存在優(yōu)缺點。本研究回顧性分析筆者科室2016年5月—2018年5月收治的22例(23指)近節(jié)指骨關(guān)節(jié)外骨折患者資料，采用閉合復(fù)位雙克氏針經(jīng)基底髓內(nèi)交叉固定治療，效果較好。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)1～5指近節(jié)指骨骨折；(3)閉合骨折；(4)關(guān)節(jié)外骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)粉碎性近節(jié)指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；(2)合并關(guān)節(jié)脫位；(3)合并神經(jīng)、肌腱、血管損傷；(4)合并皮膚軟組織缺損、骨外露；(5)上肢多發(fā)骨折。

本組患者22例(23指)，其中男性18例，女性4例；年齡18～50歲，平均35.4歲。致傷原因：摔傷5例，暴力扭傷5例，壓砸傷4例，擊打傷8例。傷指分布：示指9指，中指6指，環(huán)指3指，小指5指。傷后至手術(shù)時間1～4d，平均2.3d。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(2016050012)。

2 手術(shù)方法

患者均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。術(shù)中維持患指掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，術(shù)者左手(或非優(yōu)勢手)2～4指握持患指牽引復(fù)位。拇指滑動觸摸患指背側(cè)骨質(zhì)，調(diào)整并檢查近節(jié)指骨背側(cè)骨質(zhì)是否連續(xù)平整，滿意后維持復(fù)位。右手(或優(yōu)勢手)持骨科鉆，克氏針經(jīng)皮自掌骨頭側(cè)方，沿掌骨頭向近節(jié)指骨基底滑動進針，針尖遇到阻力后調(diào)整克氏針指向患指對側(cè)指骨髁沿近節(jié)指骨髓內(nèi)進針，進針至對側(cè)指骨髁軟骨下骨后C型臂X線機透視患指正側(cè)位檢查復(fù)位情況。若位置不滿意，則將克氏針退至骨髓腔，重新手法復(fù)位至滿意后鉆入克氏針。同樣的方法經(jīng)對側(cè)指骨基底打入第2根克氏針，再次透視滿意后剪短并折彎克氏針，置于皮外。

3 術(shù)后護理

術(shù)后常規(guī)復(fù)查患指正側(cè)位X線片，加強針道護理。術(shù)后第2天在康復(fù)師指導(dǎo)下開始進行患指主動功能練習(xí)，每4周拍X線片復(fù)查，骨折愈合后從皮外拔除克氏針。

4 臨床療效評價

統(tǒng)計分析患者手術(shù)時間、骨折愈合時間，所有患者在骨折臨床愈合拔除克氏針后1周測量并記錄患指主動屈伸活動時掌指關(guān)節(jié)活動度及手指總主動活動度(total active motion，TAM)。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

手術(shù)時間30～42min,平均38.6min。術(shù)后無針道感染、克氏針變形、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@4～9個月門診隨訪，平均5.7個月。骨折臨床愈合時間(8.95±3.38)周，拔除克氏針1周，患指掌指關(guān)節(jié)活動度、TAM見表1，按照手指TAM評價標(biāo)準(zhǔn)[4]均為優(yōu)。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，27歲。重物砸傷致右手2～5指疼痛、腫脹4h入院。入院查體：右手2～5指明顯腫脹，示指、小指近節(jié)背伸畸形，壓痛、縱向叩擊痛(+)，可觸及骨擦感。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)中X線片；c.術(shù)后1d X線片；d.術(shù)后3個月X線片；e.拔除克氏針1周后功能照片

表1 拔除克氏針1周后患指與健側(cè)指指關(guān)節(jié)活動度、TAM比較

討 論

手部是人體最易受傷的部位之一。指骨骨折約占所有上肢骨折的18%，是手部最常見的骨折[5]，相較于中、遠節(jié)指骨，近節(jié)指骨骨折更為常見[6]。與四肢長骨骨折相比，此類骨折往往得不到充分的重視，同時，由于手外科專業(yè)的特殊性，指骨骨折的愈后往往較差[7]。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，斜形骨折、螺旋形骨折和復(fù)雜骨折是不穩(wěn)定骨折，而Held等[8]研究表明，低能量損傷導(dǎo)致的近節(jié)指骨閉合性斜形骨折、螺旋形骨折和復(fù)雜關(guān)節(jié)外骨折不一定需要內(nèi)固定治療，由于軟組織合頁作用的存在，良好的復(fù)位及支具或石膏固定也能獲得滿意的功能效果。Al-Qattan[9]分析了29例成年產(chǎn)業(yè)工人中指關(guān)節(jié)外骨折病例愈后療效，結(jié)果顯示，軟組織擠壓嚴(yán)重的患者，愈后指體活動范圍明顯降低，重返工作崗位所需時間更長，因此他認(rèn)為軟組織損傷的程度是影響愈后功能和患者重返工作崗位所需時間的重要因素。以上兩位學(xué)者從正反兩方面闡述了軟組織保護及完整性在指骨骨折治療中的重要性。

但是，對于近節(jié)指骨骨折，石膏或支具固定無法早期功能訓(xùn)練，不符合目前早期康復(fù)的治療理念。而對于手術(shù)治療，選擇切開或閉合、鋼板或克氏針，目前臨床上還存在廣泛的爭議。指骨骨折往往伴有局部軟組織損傷、指體腫脹，切開復(fù)位進一步損傷軟組織及伸指裝置，手術(shù)損傷大[10]。即使是有限切開復(fù)位，也勢必損傷伸肌裝置，發(fā)生肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的概率明顯增加[11]，再手術(shù)松解發(fā)生率高達42%[12]。Belsky等[13]的研究顯示，閉合復(fù)位內(nèi)固定優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定，優(yōu)良率分別為69%和29%，此發(fā)現(xiàn)對于解決目前的爭論具有重要意義。

相較于鋼板固定，克氏針在固定強度上略差。但對于近節(jié)指骨，較粗大的髓腔往往允許選擇較粗直徑克氏針，這也在一定程度上彌補了克氏針固定強度的不足。李盛州等[14]采用克氏針經(jīng)基底進針至同側(cè)指骨髁的平行固定方法治療近節(jié)指骨關(guān)節(jié)外橫形或斜形骨折，術(shù)后第2天即進行早期功能訓(xùn)練，取得較好的療效，未見骨折移位發(fā)生。因此，克氏針固定強度足以支撐術(shù)后手指早期功能訓(xùn)練。

傳統(tǒng)的于骨折線遠、近端經(jīng)皮質(zhì)骨進針的固定方法，由于進針點容易滑動導(dǎo)致進針位置偏移，鉆孔過程中大量產(chǎn)熱破壞局部骨質(zhì)及骨折端血運，同時存在固定物力臂較短、折端分離移位的風(fēng)險。掌指關(guān)節(jié)作為一個球窩關(guān)節(jié)，掌骨頭背側(cè)部凹陷[4]，同時近節(jié)指骨基底膨出，這也為該手術(shù)方法提供了解剖支持。術(shù)前依據(jù)X線片判斷髓腔直徑，復(fù)位后選擇合適直徑的克氏針，貼掌骨頭凹陷部進針，可輕易抵上近節(jié)指骨基底，調(diào)整進針角度指向?qū)?cè)指骨髁，自指骨基底松質(zhì)骨進針，即可單人輕松完成固定。此方法由松質(zhì)骨進針，進針點準(zhǔn)確，容易進針，鉆孔過程中產(chǎn)熱少，同時進針點遠離骨折端，進一步保護骨折端血運；兩克氏針交叉角度較小，骨折端不存在分離移位風(fēng)險。

由于閉合復(fù)位無法達到解剖復(fù)位，因此對于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，克氏針的使用受到限制。但對于關(guān)節(jié)外骨折，包括橫形、斜形骨折，甚至關(guān)節(jié)外粉碎性骨折，由于指骨基底及指骨頭完整，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮自指骨基底進針?biāo)鑳?nèi)交叉固定的方法可以很好地起到縱向支撐作用，有利于維持骨折端的對位對線。同時，閉合復(fù)位最大限度避免了手術(shù)切開復(fù)位對粉碎骨折片血運的進一步破壞，降低骨不連的發(fā)生率。另外，相較于李盛州等[14]的平行固定方法，交叉固定在控制旋轉(zhuǎn)方面更優(yōu)，固定強度更加可靠，為術(shù)后早期功能練習(xí)提供更有力的支撐。

筆者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮自指骨基底進針?biāo)鑳?nèi)交叉固定的方法治療近節(jié)指骨關(guān)節(jié)外骨折，手術(shù)操作簡便，損傷小，不破壞伸指裝置；交叉固定，強度可靠，允許患者術(shù)后早期功能訓(xùn)練，為近節(jié)指骨骨折提供了一種簡單、可靠、有效的治療方法。

作者貢獻聲明：郝旭光、聶廣辰：資料搜集、論文撰寫及修改、審校；劉洋、向首陽、薛巖：病例資料整理、文獻檢索；李雪玉、劉麗：術(shù)后護理、康復(fù)、病例資料整理、統(tǒng)計學(xué)分析；劉勇：術(shù)前評估