古浩然,籍婧睿,周國超,周武平

1.中國人民解放軍第九四七醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，新疆 喀什 844200； 2.中國人民解放軍第77123部隊(duì)勤務(wù)保障營衛(wèi)生連，四川 綿陽 621000

踝關(guān)節(jié)是人體中負(fù)荷最大的關(guān)節(jié)，具有重要的功能。由于踝關(guān)節(jié)獨(dú)特復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，其損傷發(fā)生率較高且嚴(yán)重者常需采取手術(shù)治療[1]。由于踝關(guān)節(jié)間隙狹窄，操作不易，早期踝關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)進(jìn)展緩慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，許多足踝部疾病的診療過程中關(guān)節(jié)鏡逐漸代替了開放性手術(shù)。近年來，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量僅次于膝關(guān)節(jié)鏡和肩關(guān)節(jié)鏡。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者病痛程度低、出血量少、瘢痕形成少、應(yīng)用范圍廣等特點(diǎn)[2]，醫(yī)師只需利用很小的切口便可對患者踝關(guān)節(jié)及鄰近結(jié)構(gòu)直接進(jìn)行觀察，同時對病變部位作針對性處理，術(shù)后能夠使患者的功能活動得到較快改善[3-4]。因此踝關(guān)節(jié)鏡已成為踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后損傷和慢性病變的重要診療手段。目前踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)相對成熟，適應(yīng)證廣泛，根據(jù)入路方式可分為前踝關(guān)節(jié)鏡和后踝關(guān)節(jié)鏡兩類[5]。雖然臨床醫(yī)師已經(jīng)嚴(yán)格掌握應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)證和禁忌證，但其術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)不可小覷。既往研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用早期尚無牽引技術(shù)時，其并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)24.6%，引入侵入性牽引裝置后，這一比例下降至13.6%左右[6]。本文現(xiàn)就踝關(guān)節(jié)鏡的多種并發(fā)癥作一系統(tǒng)性綜述，旨在提高臨床醫(yī)師對踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識，有助于選擇合適的預(yù)防和治療措施。

1 神經(jīng)損傷

手術(shù)過程中，由于入路位置不當(dāng)、過度或不適的關(guān)節(jié)過度牽張以及長時間應(yīng)用止血帶可能會造成醫(yī)源性的神經(jīng)和血管損傷并發(fā)癥。神經(jīng)損傷是踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其中以腓淺神經(jīng)(superficial peroneal nerve，SPN)損傷最為常見[7]。Ferkel等[8]對612例行踝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者綜合統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)鏡總體并發(fā)癥發(fā)生率為9%，其中神經(jīng)損傷并發(fā)癥占49%。Young等[9]發(fā)現(xiàn)，294例接受踝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者總體并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%，其中80%為神經(jīng)損傷。大多數(shù)醫(yī)源性神經(jīng)系統(tǒng)損傷與關(guān)節(jié)鏡入路位置相關(guān)，所以良好的關(guān)節(jié)鏡下視野是檢查或手術(shù)成功的前提條件。踝關(guān)節(jié)鏡檢查或手術(shù)過程中常同時采取關(guān)節(jié)牽張操作，以克服踝關(guān)節(jié)狹窄問題并確保踝關(guān)節(jié)鏡的可視化。隨著關(guān)節(jié)牽張時間的延長，神經(jīng)損傷發(fā)生率有增加的趨勢。因此有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)盡快解除關(guān)節(jié)牽張并在長時間手術(shù)時降低關(guān)節(jié)牽張力[9]。建議使用非侵入性牽張技術(shù)，能有效減少神經(jīng)和非神經(jīng)損傷。研究表明，在不使用止血帶的情況下使用非侵入性牽張裝置進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡檢查是可行的，不會降低手術(shù)能見度，也不會引發(fā)并發(fā)癥[10]。

1.1SPN及其分支損傷 腓總神經(jīng)分出腓淺和腓深神經(jīng)。由于腓淺神經(jīng)分支的數(shù)量、寬度和位置存在變異，易在前路踝關(guān)節(jié)鏡入路檢查時受到損傷。通過跖屈和內(nèi)翻，臨床醫(yī)師可觀察和觸診30%個體的SPN神經(jīng)及其分支。足背跖屈時，SPN向內(nèi)側(cè)移動；足背處于中間位時，SPN向外側(cè)移動。在跖屈時標(biāo)記該神經(jīng)，同時在中間位時選擇入路途徑會損傷SPN神經(jīng)，因此足背跖屈時選擇皮膚標(biāo)記位置的內(nèi)側(cè)進(jìn)行入路更為安全[11]。SPN或其分支的損傷約占踝關(guān)節(jié)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的50%[12]。一項(xiàng)納入260例行前踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)患者的多中心研究表明， 3.46%存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中1.92%屬于SPN損傷[13]。Zengerink和van Dijk[6]發(fā)現(xiàn)，1 305例踝關(guān)節(jié)鏡檢查患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為54.3%，其中SPN損傷率約為1.13%，均與入路位置相關(guān)。踝關(guān)節(jié)鏡后SPN或其分支損傷后通常并不影響患者術(shù)后功能，運(yùn)用下列方法能有效降低神經(jīng)損傷的概率，包括選擇合適的入路位置，術(shù)前對SPN及分支的識別和標(biāo)記，術(shù)中保持踝關(guān)節(jié)背屈，增大手術(shù)安全操作區(qū)域等措施。Poggio等[14]發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)鏡放置于前外側(cè)并利用影像學(xué)確定SPN及其遠(yuǎn)端分支的位置，能顯著降低SPN損傷率。

1.2其他神經(jīng)損傷 既往統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腓深神經(jīng)(0.73%)、隱神經(jīng)(3.3%)和腓腸神經(jīng)(4.04%)的損傷發(fā)生率相對較高[8]。近年來，在行前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路的踝關(guān)節(jié)鏡診療中，其腓深神經(jīng)、隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯降低，分別為0.2%、0.16%和0.08%[6]。有學(xué)者聯(lián)合采用前外側(cè)和后外側(cè)入路治療撞擊綜合征患者，雖然與常規(guī)前踝或后踝關(guān)節(jié)鏡入路相比，該方法手術(shù)時間明顯減少，但該術(shù)會損傷脛神經(jīng)并導(dǎo)致其他并發(fā)癥[15]。因此選擇合適的入路位置并標(biāo)清血管、神經(jīng)等體表標(biāo)志、縮短手術(shù)時間、避免不恰當(dāng)牽拉神經(jīng)及過度使用止血帶能有效降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率。不同神經(jīng)損傷對于患者的影響程度不同，其癥狀通常表現(xiàn)為麻木、感覺異?；蛱弁?。SPN主要是感覺支，受損后主要表現(xiàn)為受支配區(qū)域感覺異常，如小腿外側(cè)及足背麻木和疼痛，觸摸時感覺明顯減弱等；脛神經(jīng)損傷同時影響受支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動功能，主要表現(xiàn)為足不能跖屈、內(nèi)翻力弱、不能以足尖站立以及足底面感覺障礙等。所以SPN損傷對于患者的影響小于脛神經(jīng)損傷。如果關(guān)節(jié)鏡診療后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)仔細(xì)記錄發(fā)生部位和范圍，雖極少需要手術(shù)干預(yù)，但需及時告知患者做好隨訪。

2 血管損傷

踝關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)較密集，脛后動脈、脛前動脈及腓動脈在踝關(guān)節(jié)周圍形成豐富的吻合支。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)術(shù)后血管受損主要包括兩類，即直接血管損傷和遺漏損傷，所占比例分別為1.5%和8.8%，且血管受損與入路的選擇相關(guān)，前中央位入路血管直接損傷或遺漏傷的發(fā)生率最高[16]。踝關(guān)節(jié)鏡處理過程中，醫(yī)師應(yīng)小心避開動脈，若不慎造成醫(yī)源性血管損傷，也能及時識別和處理。當(dāng)術(shù)中損傷未被妥善處理時，動脈壁破損引起血液外滲至肌肉筋膜間隙形成搏動性的假性動脈瘤，進(jìn)而造成局部組織缺血或末梢循環(huán)障礙。通過軟組織牽張、腳踝關(guān)節(jié)充分?jǐn)U張和皮膚垂直切開等方式可有效減少醫(yī)源性血管和神經(jīng)損傷。足踝部假性動脈瘤中最常受累的血管是脛前動脈，有以下幾種方式可降低血管損傷及假性動脈瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6,17]：(1)術(shù)前仔細(xì)觸診或借助磁共振圖像，分析踝關(guān)節(jié)鏡入路附近血管病變情況，準(zhǔn)確定位血管；(2)擴(kuò)張踝關(guān)節(jié)時，一同牽拉神經(jīng)血管束和伸肌腱可減少前踝關(guān)節(jié)入路引起的血管損傷[17]；(3)踝關(guān)節(jié)處于背屈位可提供較大的安全操作區(qū)域。雖然踝關(guān)節(jié)鏡診療后發(fā)生假性動脈瘤的概率(0.008%)極低，但一旦發(fā)生可能會引起血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[18]。假性動脈瘤的首選治療方法是手術(shù)修復(fù)，包括結(jié)扎動脈瘤切除術(shù)和血管端端吻合術(shù)；其他非手術(shù)療法，如超聲引導(dǎo)下局部壓迫法、血管內(nèi)球囊阻斷和凝血酶注射法也有較好的效果。

3 感染

踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)切口小，可有效避免開放性手術(shù)中皮膚大面積暴露引起的切口感染，但感染仍是踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的潛在并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染發(fā)生率為0.16%～0.6%，而在接受術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇的患者中，感染發(fā)生率則高達(dá)3.9%[19]?；颊咝嘘P(guān)節(jié)鏡手術(shù)的部位感染后臨床表現(xiàn)不具有特異性，主要表現(xiàn)為疼痛、僵硬、局部紅斑、腫脹、發(fā)熱和纖維蛋白滲出，極少數(shù)嚴(yán)重者可能會呈現(xiàn)高溫和膿毒癥跡象。行后踝和后足關(guān)節(jié)鏡的患者出現(xiàn)切口下囊腫和傷口感染的原因可能與手術(shù)器械缺少套管、使用免縫膠帶封閉創(chuàng)口或術(shù)后關(guān)節(jié)過早活動相關(guān)。踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前預(yù)防性及術(shù)后合理使用抗生素，縫合創(chuàng)口后夾板固定踝關(guān)節(jié)5～7d能有效控制淺表切口感染和深部感染[20]。如踝關(guān)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)感染，可抽取關(guān)節(jié)腔液培養(yǎng)聯(lián)合血液檢查確診。此時需及時治療，行關(guān)節(jié)穿刺、引流清創(chuàng)后，需根據(jù)炎癥程度靜注或口服抗生素并固定關(guān)節(jié)。若感染持續(xù)侵襲踝關(guān)節(jié)，可能會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限引起膿毒性關(guān)節(jié)炎。通過穿刺抽吸關(guān)節(jié)液進(jìn)行微生物學(xué)評估和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等方式可以明確診斷膿毒性關(guān)節(jié)炎，其治療宜采用關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)清除感染組織并使用適當(dāng)足量的抗生素持續(xù)治療6～12周[21]。

4 關(guān)節(jié)軟骨損傷

由于踝關(guān)節(jié)特殊的結(jié)構(gòu)，其關(guān)節(jié)軟骨較其他關(guān)節(jié)更易受到醫(yī)源性損害，被認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)術(shù)后潛在且最常見的并發(fā)癥[8]。正確放置踝關(guān)節(jié)鏡并建立良好的關(guān)節(jié)鏡下視野是避免醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨損傷的關(guān)鍵。在前內(nèi)側(cè)入口、前外側(cè)入口和后外側(cè)入口交替使用30°和70°斜面的2.7mm標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡及其他輔助器械，可提供良好的踝關(guān)節(jié)內(nèi)視野[22]。從前側(cè)行踝關(guān)節(jié)檢查時可能損傷距骨滑車關(guān)節(jié)面，但這些損傷大多是輕微淺表的軟骨損傷，臨床意義不大，隨訪時患者無任何不適癥狀。牽張技術(shù)能增加關(guān)節(jié)空間達(dá)到預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨損傷的目的，如采用踝關(guān)節(jié)充分背伸的方法可降低距骨軟骨損傷的發(fā)生率。檢查踝部后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)異常時，在足拇長屈肌腱側(cè)面進(jìn)入能有效避免并發(fā)癥。需要注意的是，術(shù)后軟骨鎮(zhèn)痛應(yīng)避免使用高濃度軟骨毒性藥物，如利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等，這些藥物對軟骨的毒性作用有一定劑量和時間依賴性，其中布比卡因最明顯。

5 肌腱或韌帶損傷

不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路位置、過度清創(chuàng)或關(guān)節(jié)牽引力過大可使踝關(guān)節(jié)周圍肌腱或韌帶受損。其中脛骨前肌腱、跟腱、跖肌肌腱、拇長伸肌和伸指總肌等結(jié)構(gòu)可能受到醫(yī)源性損傷，而前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路可能會損傷脛腓韌帶和三角肌[23]。因此需要在前踝關(guān)節(jié)鏡下直視放置關(guān)節(jié)鏡，避免肌腱和韌帶損傷。研究報(bào)道踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后出現(xiàn)肌腱緊張的概率為4.1%，癥狀均可在術(shù)后12個月內(nèi)緩解。

6 深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是骨科四肢擇期手術(shù)后常見的并發(fā)癥，而且深靜脈血栓破碎脫落后，游走至肺部并堵塞肺毛細(xì)血管，可引起肺栓塞。對1 305例連續(xù)行踝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)非致命性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的發(fā)生率為0.08%[6]。Schade和Roukis[24]對8篇已發(fā)表文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，足踝關(guān)節(jié)損傷后非手術(shù)或手術(shù)治療DVT/PE發(fā)生率分別為5.9%和3.3%，然而這兩組中85.6%和92.9%的患者無明顯癥狀。根據(jù)上述研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然DVT/PE發(fā)生率較低，癥狀可能不明顯，但是一旦發(fā)生致命性PE可能危及患者生命，因此需重視預(yù)防性治療。常用DVT預(yù)防措施包括抬高患肢關(guān)節(jié)活動、促進(jìn)下肢肌肉收縮、使用間接性加壓裝置和使用抗血栓藥物等[25]。

7 關(guān)節(jié)腫脹

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫脹較少見，通常是由于術(shù)后出血和積液造成的。移除關(guān)節(jié)鏡后，需定期打開止血帶評估是否出血。如果出血處不易發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)插入引流管以減輕血腫，并于術(shù)后24～48h撤去引流管。術(shù)前應(yīng)用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥抑制凝血可加重出血，因此要在術(shù)前7d停止服用該類藥物。臨床醫(yī)師在操作踝關(guān)節(jié)鏡檢查時常使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)抽吸傷口分泌物、血液和剩余灌洗液，有利于縮小傷口空洞，減少術(shù)后腫脹、疼痛和感染[26]。

8 復(fù)合性局部疼痛綜合征

復(fù)合性局部疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS)是繼發(fā)于損傷后的一組以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛、營養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)為踝部自發(fā)性疼痛并伴有腫脹、發(fā)熱，踝部運(yùn)動功能降低和關(guān)節(jié)僵硬等。CRPS在踝關(guān)節(jié)鏡診療中總體發(fā)生率<1%[27]，其中美國、澳大利亞等國家每年與足踝部手術(shù)或損傷相關(guān)的CRPS為20～30例/10萬人[28]。踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后及時應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥和抗生素一定程度上能預(yù)防CRPS的發(fā)生，但最關(guān)鍵的仍是在治療前充分了解患者踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，能有效避免醫(yī)源性損傷引起的CRPS。最新研究發(fā)現(xiàn)，足踝部手術(shù)后40d內(nèi)每天服用1g維生素C可降低CRPS風(fēng)險(xiǎn)[29]。

9 展望

隨著踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)，其在足踝部疾病的診療中逐漸成為最有力手段。其主要優(yōu)勢在于切口小、出血少、疼痛程度低、術(shù)后恢復(fù)快，較傳統(tǒng)開放性手術(shù)更加便捷、快速和全面。最新研究發(fā)現(xiàn)，2mm直徑踝關(guān)節(jié)鏡檢查是傳統(tǒng)桿狀關(guān)節(jié)鏡檢查的一種替代方法，能夠有效提供前踝可視化的手術(shù)范圍，在使用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路時不會造成醫(yī)源性損傷[30]。雖然目前踝關(guān)節(jié)鏡極少出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，但仍需重視可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。針對下一步研究方向，筆者認(rèn)為可以從以下幾個方面入手：(1)進(jìn)一步完善和明確手術(shù)適應(yīng)證；(2)術(shù)前對SPN和血管仔細(xì)識別有助于減少踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥；(3)提高對踝部疾病的認(rèn)知；(4)再生醫(yī)學(xué)與踝關(guān)節(jié)鏡的結(jié)合，運(yùn)用類似于人體組織的材料更好地修復(fù)足踝部結(jié)構(gòu)。通過提高關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師技術(shù)或設(shè)備效能，能有效減少和克服踝關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥。大量經(jīng)過培訓(xùn)的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前充分了解病例，熟悉踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和器械操作技術(shù)，術(shù)中選取合適的入路方式，術(shù)后根據(jù)患者狀況應(yīng)用相應(yīng)的預(yù)防措施，可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)聲明：古浩然、籍婧睿：資料收集、論文撰寫；周國超、周武平：論文指導(dǎo)及修改