崔麗，楊波，朱忠強(qiáng)，金艷

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200080；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，上海 200080；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)科，上海 201203；4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科，上海 200080）

腰背痛（low back pain，LBP）是全球常見的公共健康問題之一，其發(fā)病率較高[1]，發(fā)病原因受諸多因素影響，其中有長(zhǎng)時(shí)間坐姿不良、勞累、跌打扭傷、受涼受潮等，主要發(fā)病人群為中、青年人群[2]。臨床上將病程持續(xù)3個(gè)月以上的LBP稱為慢性LBP，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、麻木[3]，若患者在發(fā)病后未及時(shí)對(duì)癥治療，其腰痛將會(huì)放射至腿部，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作，甚至嚴(yán)重危害患者的生命健康。目前，臨床上治療慢性LBP的方法較多[4]，包括藥物治療、康復(fù)治療、對(duì)癥治療以及認(rèn)知行為療法等，但多數(shù)是在醫(yī)院接受治療，不僅耗時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用也高，加重了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且治療效果差強(qiáng)人意，無法獲得令人滿意的效果。近年來，研究[5-6]表明，采用溫針灸及脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練治療慢性LBP效果顯著，越來越受到康復(fù)醫(yī)師及治療師的重視，已經(jīng)成為康復(fù)治療的新趨勢(shì)和新熱點(diǎn)。本研究采用溫針灸聯(lián)合腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練治療慢性LBP，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2019年3月至2021年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診收治的124例明確診斷為慢性LBP的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各62例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識(shí)》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。主要表現(xiàn)為腰背、腰骶疼痛，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，單側(cè)或雙側(cè)下肢無疼痛或者麻木感，無間歇性跛行癥狀；體格檢查：雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺功能正常，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性；影像學(xué)檢查顯示：X線、CT等檢查結(jié)果無異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。包括寒濕型、濕熱型、腎虛型、氣滯血瘀型。本研究患者集中于氣滯血瘀型，表現(xiàn)為腰痛如刺，輕則俯仰不便，重則無法轉(zhuǎn)側(cè)，拒按，舌質(zhì)紫暗，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③無認(rèn)知功能障礙，能夠配合治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腰椎、髖關(guān)節(jié)存在骨折或腫瘤的患者；②同時(shí)接受其他治療的患者；③妊娠或哺乳期婦女；④未得到有效控制的出血性疾病的患者；⑤臨床資料缺失的患者；⑥依從性差，不能配合治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)處理

2組患者均給予常規(guī)麥肯基療法治療，包括評(píng)估、治療、預(yù)防三個(gè)步驟。進(jìn)行俯臥、俯臥伸展、臥式伸展練習(xí)、站立伸展、平躺彎曲、坐式彎曲、站立彎曲等方式。同時(shí)進(jìn)行有關(guān)慢性LBP知識(shí)的健康教育。麥肯基療法：對(duì)入組慢性LBP患者進(jìn)行的體格檢查和力學(xué)測(cè)試，以俯臥位為基本體位，逐步進(jìn)行麥肯基系列手法，并進(jìn)行逐級(jí)力學(xué)升級(jí)手法，適當(dāng)進(jìn)行手法變換。

1.5.2 對(duì)照組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練法治療。利用懸吊運(yùn)動(dòng)工作站，科學(xué)地對(duì)慢性LBP患者的腰椎深層肌肉功能進(jìn)行訓(xùn)練。首先訓(xùn)練腰椎肌肉功能，之后逐步訓(xùn)練肢體功能，最終可以保證慢性LBP患者在無痛情況下進(jìn)行正常的運(yùn)動(dòng)功能。①側(cè)橋運(yùn)動(dòng)：側(cè)躺在運(yùn)動(dòng)墊上，使用肘部支撐上身（力量不足可用膝蓋做為支點(diǎn)，減輕腰部負(fù)荷，增加安全性），起初每次維持5～10 s，之后慢慢延長(zhǎng)支撐時(shí)間。②平板支撐：全身身子像板子一樣，用手臂支撐在運(yùn)動(dòng)墊子上，每個(gè)部位要求不同（臀部不過肩，肩峰超過手臂肘關(guān)節(jié)，雙腳分開與肩同寬），起初每次維持5～10 s，之后慢慢延長(zhǎng)支撐時(shí)間。③屈伸循環(huán)：患者跪在運(yùn)動(dòng)墊上緩慢地、勻速將脊柱完全屈曲位到脊柱完全伸展位，10次/組。④俯臥，雙手自然平伸，緩慢抬高右腳和左臂，盡可能抬到最高，維持3 s后緩慢放下，換左腳和右臂，軀干在整個(gè)過程中保持緊貼在運(yùn)動(dòng)墊上，注意頭部微微抬起，脖子放松，整個(gè)身子要保持平衡狀態(tài)，逐步增加持續(xù)時(shí)間，左右各10次/組，30 min/次，5次/周。⑤腹壁訓(xùn)練：仰臥位，手于腰椎下，以保持脊柱在中立位，一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展，頭肩隨之緩慢抬離地面，伸屈過程中，收縮腹肌訓(xùn)練效果更顯著，10次/組。⑥首先呈四足跪姿，收腹，身體放松保持穩(wěn)定，左手牽伸，右腿向后伸直，將力作用在右手和左腿，牽伸過程中保持身體平衡，抬起的上肢和下肢盡可能延伸，讓身體能夠感受到牽拉的感覺，每次維持10 s，左右各10次/組。注意熱身運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前后都要做，患者可根據(jù)自身具體情況，選擇運(yùn)動(dòng)的種類和運(yùn)動(dòng)的時(shí)間強(qiáng)度。連續(xù)治療4周。

1.5.3 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予溫針灸治療。溫針灸：患者取俯臥位，取腎俞、大腸俞、委中穴、血海、腰陽(yáng)關(guān)、陰陵泉、足三里、阿是穴及秩邊，常規(guī)消毒穴位局部后，采用一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.3 mm×40 mm），進(jìn)針1～2寸，得氣后，使用捻轉(zhuǎn)提插法，強(qiáng)刺激10～15 s，之后在針柄尾端放置并點(diǎn)燃預(yù)先制備好的1.5 cm長(zhǎng)艾段，待艾段燃盡后均勻涂抹凡士林于周圍皮膚上，同時(shí)避免艾條上火星濺落，對(duì)皮膚造成損傷、燙傷，小心取下灰燼。針灸后使用捻轉(zhuǎn)提插術(shù)及先補(bǔ)后瀉法3～4次，留針10～15 min，術(shù)后緩緩抽針并進(jìn)行針孔消毒。每日1次。持續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度評(píng)估

采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分評(píng)估2組患者治療前后VAS評(píng)分的變化情況。使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度[9]。

1.6.2 腰痛障礙評(píng)估

分別于治療前后觀察2組患者腰痛障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）評(píng) 分 的 變 化 情況[10]。該量表主要評(píng)估腰椎功能對(duì)日常生活的影響，包含單項(xiàng)功能5個(gè)條目（坐、站、立、行走、提物）、疼痛1個(gè)項(xiàng)目（疼痛程度）、個(gè)人綜合功能4個(gè)條目（日?；顒?dòng)能力、疼痛對(duì)睡眠的影響、社會(huì)活動(dòng)、性生活），共計(jì)3個(gè)領(lǐng)域，10個(gè)條目。每個(gè)條目根據(jù)功能障礙情況評(píng)分0～5分，分值越高，表明功能障礙越嚴(yán)重。治療前后，指導(dǎo)慢性LBP患者填寫ODI問卷表，計(jì)算實(shí)際得分值。ODI評(píng)分值=實(shí)際得分/總分（50分）×100%

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定。治愈：無疼痛，患者腰部可輕松轉(zhuǎn)至側(cè)方，腰椎活動(dòng)不受限，直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果陰性，臨床癥狀體征基本消失，生活、工作基本不受影響，且3個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)；顯效：疼痛減輕，直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果陰性，腰椎活動(dòng)基本不受限，臨床癥狀體征基本消失，生活、工作基本不受明顯影響，勞動(dòng)能力改善；有效：疼痛減輕，腰椎活動(dòng)情況有改善，臨床癥狀體征改善，生活、工作受到一定的影響，不能長(zhǎng)久勞動(dòng)；無效：疼痛癥狀及腰椎活動(dòng)情況無改善，癥狀及體征無改善甚至惡化，無法正常工作?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組62例患者中，男32例，女30例；年齡29～63歲，平均（45.44±6.34）歲；病程1～5年，平均病程（2.26±1.09）年。對(duì)照組62例患者中，男28例，女34例；年齡27～59歲，平均（44.81±7.17）歲；病程1～4年，平均病程（2.02±1.21）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1結(jié)果顯示：觀察組總有效率為91.94%（57/62），對(duì)照組為79.03%（49/62）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組慢性腰背痛（LBP）患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with chronic low back pain（LBP） [例（%）]

2.3 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者VAS評(píng)分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組慢性腰背痛（LBP）患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients with chronic low back pain（LBP）before and after treatment （±s，分）

表2 2組慢性腰背痛（LBP）患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients with chronic low back pain（LBP）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)/例62 62治療前6.81±2.12 7.16±1.94 0.972 0.333治療后2.60±0.66①②4.18±0.98①10.4984＜0.001差值4.11±2.20②3.02±1.56 7.305 0.002

2.4 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ODI評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善ODI評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者ODI評(píng)分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組慢性腰背痛（LBP）患者治療前后ODI評(píng)分比較Table 3 Comparison of ODI scores between two groups of patients with chronic low back pain（LBP）before and after treatment （±s，分）

表3 2組慢性腰背痛（LBP）患者治療前后ODI評(píng)分比較Table 3 Comparison of ODI scores between two groups of patients with chronic low back pain（LBP）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)/例62 62治療前57.60±11.65 58.60±10.36 0.505 0.614治療后20.61±4.35①②41.56±9.29①16.086＜0.001差值36.90±10.19②17.13±8.10 11.965＜0.001

3 討論

中醫(yī)古籍中將慢性腰背痛（LBP）劃分在“痹證”“腰腿痛”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病腎為主要病位，其發(fā)生與外感和內(nèi)傷有關(guān)[11]。中醫(yī)對(duì)于LBP的癥狀有著較為全面、豐富的描述，根據(jù)LBP的范圍、部位、性質(zhì)，劃分了四種類型[12]，分別是寒濕型、濕熱型、腎虛型以及氣滯血瘀型。其中，以氣滯血瘀型較為常見，病因主要為外力使氣血瘀阻，而瘀血在腰背部凝聚，氣血運(yùn)行不暢，從而引發(fā)疼痛，通常病情容易反復(fù)，因此具有病程長(zhǎng)、遷延不愈的特點(diǎn)。

中醫(yī)治療中，針灸是常見的一種方法[13]，通過針刺放松肌肉，減輕機(jī)械壓迫，從而緩解疼痛。溫灸，一是通過神經(jīng)根周圍組織微循環(huán)狀態(tài)的改善，有助于促進(jìn)免疫物質(zhì)滲透，對(duì)炎性介質(zhì)進(jìn)行消除，從而減輕組織水腫和炎癥[14]；二是通過交感神經(jīng)活動(dòng)的抑制，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，尤其在疼痛較為劇烈時(shí)，效果更加顯著。腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練則是一種現(xiàn)代化治療手段[15]，主要是通過腰椎深層肌肉功能訓(xùn)練，達(dá)到減輕疼痛程度及促進(jìn)腰痛功能障礙緩解的作用。慢性LBP的發(fā)生是患者內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)被破壞[16-17]，使得脊柱處于一個(gè)不穩(wěn)定的狀態(tài)；而內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)的破壞，導(dǎo)致外源性穩(wěn)定系統(tǒng)的負(fù)荷加重，久之心肌群痙攣、萎縮和肌力不足，使脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)一步下降，從而造成惡性循環(huán)。通過腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練，對(duì)慢性LBP患者進(jìn)行核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練，可以增加患側(cè)肌肉群的厚度，增強(qiáng)核心肌群的力量[18]，在運(yùn)動(dòng)時(shí)，這些肌肉協(xié)調(diào)性增強(qiáng)，從而加強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性，緩解慢性LBP的相關(guān)癥狀。

有研究[19-20]表明，對(duì)于慢性LBP，聯(lián)合治療相較于單純治療，疼痛程度可明顯減輕，功能障礙明顯改善，效果更加顯著。本研究對(duì)124例慢性LBP患者行溫針灸聯(lián)合腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練治療，結(jié)果顯示：觀察組總有效率為91.94%（57/62），對(duì)照組為79.03%（49/62）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與以上研究結(jié)果一致，提示溫針灸聯(lián)合腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練優(yōu)于單純治療。治療后，2組患者的VAS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者VAS評(píng)分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的ODI評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善ODI評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者的ODI評(píng)分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與以上研究結(jié)果一致，提示溫針灸聯(lián)合腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練治療慢性LBP患者，疼痛程度明顯減輕，功能障礙明顯改善，效果顯著，優(yōu)于單純治療。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練治療慢性LBP，能明顯改善患者腰背疼痛的臨床癥狀，改善腰椎功能障礙，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。