王金華，查旭山

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是以全身多系統(tǒng)多臟器受累、存在致病性自身抗體為主要臨床特點的自身免疫病[1]。肺部是常見的受累器官之一，大部分SLE肺損害可控可逆，但間質(zhì)性肺病（interstitial lung disease，ILD）具有進行性加重、不可逆性、彌漫性等特點，嚴重影響SLE患者的生活質(zhì)量。目前，有關(guān)SLE-ILD中醫(yī)證型與實驗室指標的關(guān)系研究尚不多見，故該項研究對提高SLE-ILD的證型判斷，幫助進一步認識該病的病因病機，以及疾病的早期中藥干預(yù)等均具有重要意義?；诖?，本研究通過回顧性分析SLE-ILD患者的臨床資料，以期發(fā)現(xiàn)疾病的相關(guān)危險因素，進而有利于及早干預(yù)，同時也為“證”的實質(zhì)性研究探索新的思路與方法?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 采用回顧性研究方法，根據(jù)納入、排除標準，篩選2014年1月～2021年10月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的92例SLE患者作為研究對象。根據(jù)是否合并ILD將患者分為SLE組47例和SLE-ILD組45例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （1）納入標準：①符合2019年歐洲抗風濕病聯(lián)盟聯(lián)合美國風濕病學(xué)會（EULAR/ACR）制定的SLE分類標準；②臨床資料完整的患者。（2）排除標準：①合并有其他自身免疫性疾病，如皮肌炎、干燥綜合征、類風濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病等的患者；②合并有其他感染、腫瘤、臟器功能衰竭等疾病的患者；③臨床資料不完整的患者。

1.2.2 間質(zhì)性肺病 （1）納入標準：符合2013年美國胸外科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會的ILD診斷標準，且胸部已行高分辨率計算機斷層掃描（HRCT）檢查，并在兩名具有多年ILD診治經(jīng)驗的呼吸科專家及兩名影像科專家協(xié)助下確診為ILD的患者。（2）排除標準：①合并有其他肺部疾病，如嚴重肺部感染、哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病的患者；②環(huán)境暴露、藥物使用、其他結(jié)締組織病等引起的ILD患者；③肺部疾病相關(guān)病原體檢查陽性的患者。

1.2.3 證型診斷標準 SLE、ILD的證型診斷參考科學(xué)技術(shù)文獻出版社出版的《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[2]及2002年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]，在兩名高年資中醫(yī)師協(xié)助下判斷。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集 92例患者按照是否存在ILD分為2組，分別搜集2組患者的臨床資料，檢驗結(jié)果包括抗ENA抗體譜測定[抗SSA抗體（anti-SSA）、抗SSB抗體（anti-SSB）、抗ANA抗體（anti-ANA）、抗Sm抗體（anti-Sm）、抗Jo-1抗體（anti-Jo-1）、抗scl70抗體（anti-scl70）、抗nRNP抗體（anti-nRNP）、抗CenpB抗體（anti-CenpB）、抗AnuA抗體（anti-AnuA）、抗AHA抗體（anti-AHA）、抗雙鏈DNA抗體（anti-dsDNA）、抗核糖體抗體（anti-rRNP）、抗Ro52抗體（anti-Ro52）]、體液免疫功能[補體C3、補體C4及免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM、IgE]、C反應(yīng)蛋白（CRP）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）等。

1.3.2 SLE-ILD組HRCT評分、肺功能檢查 （1）HRCT評分：由2名對患者臨床資料不知情的影像科專家進行閱片及評分，取兩者的平均值為HRCT評分。評分方法采用是的Warrick評分，包括嚴重程度及病變范圍評分。①嚴重程度評分：磨玻璃影1分，不規(guī)則胸膜邊緣2分，小葉間隔增厚或胸膜下線征3分，蜂窩狀影4分，胸膜下囊腫5分。②病變范圍評分：累及1～3個肺段1分；4～9個肺段2分；＞9個肺段3分。（2）肺功能檢查：從檢查系統(tǒng)里查詢SLE-ILD患者的肺功能檢查單，收集用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）的最佳實際值占預(yù)測值的百分比，即FVC%、FEV1%，用以評估患者ILD的嚴重程度。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方（χ2）檢驗。先采用單因素Logistic回歸分析對有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床資料進行分析，再對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的協(xié)變量進行多因素Logistic回歸分析（向前法），以Hosmer-Lemeshow檢驗?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度，采用單因素方差分析探究相關(guān)實驗室指標與證型的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLE與SLE-ILD患者基本情況的比較 SLE組47例患者中，男性5例，女性42例；平均年齡（39.06±9.76）歲。SLE-ILD組45例患者中，男性5例，女性40例；平均年齡（49.55±12.79）歲。2組患者的年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而2組患者的性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究中發(fā)現(xiàn)，狼瘡性腎炎（簡稱狼瘡腎）為SLE腎損害的表現(xiàn)，符合2019年EULAR/ACR SLE分類標準，故納入臨床資料作比較。

2.2 SLE與SLE-ILD患者臨床資料的比較

2.2.1 2組患者抗ENA抗體譜及是否同時合并狼瘡腎的比較 采用卡方檢驗分析2組抗ENA抗體譜及是否同時合并狼瘡腎的差異性，結(jié)果見表1和表2。從結(jié)果可看出：2組患者在是否同時合并狼瘡腎及anti-SSB、anti-rRNP、anti-Ro52水平方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），其余自身抗體比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)間質(zhì)性肺?。⊿LE-ILD）與SLE患者抗ENA抗體譜及是否同時合并狼瘡腎的比較（1）Table 1 Comparison of anti-ENA antibody profiles and the presence of concomitant lupus nephritis in patients with SLE-ILD and in patients with SLE（1） [例（%）]

表2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)間質(zhì)性肺病（SLE-ILD）與SLE患者抗ENA抗體譜及是否同時合并狼瘡腎的比較（2）Table 2 Comparison of anti-ENA antibody profiles and the presence of concomitant lupus nephritis in patients with SLE-ILD and in patients with SLE（2） [例（%）]

2.2.2 2組患者體液免疫功能及CRP指標的比較 2組患者體液免疫功能及CRP指標均不符合正態(tài)分布，故均采用非參數(shù)秩和檢驗，結(jié)果見表3。從結(jié)果可看出：2組患者的CRP、IgG、C3、C4、CIC水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；而2組患者的IgA、IgM、IgE比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)間質(zhì)性肺?。⊿LE-ILD）與SLE患者的體液免疫功能及CRP水平比較Table 3 Comparison of humoral immune function and CRP levels between SLE-ILD patients and SLE patients

2.3 單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將上述得出的有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床指標進行單因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果見表4。從結(jié)果可以看出：年齡、是否狼瘡腎、anti-SSB、anti-rRNP、anti-Ro52、IgG、C3、CIC等8個因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。即經(jīng)過單因素Logistic分析篩選后，這8個因素可能為SLE合并間質(zhì)性肺病的危險因素或保護因素。

表4 單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 4 Results of one-way and multivariate logistic regression analysis

將上述8個因素納入多元Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡、IgG為SLE并發(fā)ILD的獨立危險因素（P＜0.01，OR＞1），CIC是SLE并發(fā)ILD的保護因素（P＜0.05，OR＜1）。結(jié)果見表4。Hosmer-Lemeshow檢驗提示模型工作效果良好（P=0.419＞0.05）。

2.4 SLE-ILD證型分布及不同證型間各項指標的差異性分析

2.4.1 SLE-ILD的證型分布情況 SLE-ILD組45例患者中，熱毒熾盛證12例（占26.7%），陰虛內(nèi)熱證15例（占33.3%），脾腎陽虛證18例（占40.0%），結(jié)果見表5。

表5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)間質(zhì)性肺病（SLE-ILD）組患者中醫(yī)證型分布情況Table 5 Distribution of TCM syndrome types in the SLE-ILD group of patients

2.4.2 SLE-ILD不同證型間各項指標的差異性分析 SLE-ILD患者不同證型間的IgG、HRCT評分、肺功能指標等符合正態(tài)分布，故采用單因素方差分析；而CRP、IgA、IgM、IgE、C3、C4等不符合正態(tài)分布，故采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。表6和表7結(jié)果顯示：SLE-ILD組患者3種證型間的IgG水平、HRCT評分及肺功能指標（FEV1%和FVC%）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。其中，與陰虛內(nèi)熱及脾腎陽虛證患者比較，熱毒熾盛證患者HRCT評分最高而FVC%、FEV1%最低，且熱毒熾盛證患者IgG水平明顯高于陰虛內(nèi)熱及脾腎陽虛證患者。而3種證型間的CRP、IgA、IgM、IgE、C3、C4等總體比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)間質(zhì)性肺?。⊿LE-ILD）組患者不同證型間IgG、HRCT評分、肺功能的比較Table 6 Comparison of IgG level，HRCT scores and lung function indexes in SLE-ILD patients with various TCM syndrome types （±s）

表6 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)間質(zhì)性肺?。⊿LE-ILD）組患者不同證型間IgG、HRCT評分、肺功能的比較Table 6 Comparison of IgG level，HRCT scores and lung function indexes in SLE-ILD patients with various TCM syndrome types （±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01

變量IgG/（g·L-1）HRCT評分/分FEV1%/%FVC%/%熱毒熾盛證（12例）23.12±4.89 8.58±2.90 53.11±17.63 60.34±13.84陰虛內(nèi)熱證（15例）19.05±2.90 6.53±2.26 73.48±17.55 74.51±16.07脾腎陽虛證（18例）16.62±4.35 6.44±1.91 75.03±21.75 77.33±20.17 F值9.03 3.59 5.30 3.71 P值0.001②0.036①0.009②0.033①

表7 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)間質(zhì)性肺?。⊿LE-ILD）組患者不同證型間CRP、IgA、IgM、IgE、C3、C4水平的比較Table 7 Comparison of CRP，IgA，IgM，IgE，C3 and C4 levels in SLE-ILD patients with various TCM syndrome types [M（P25，P75）]

3 討論

3.1 SLE并發(fā)ILD的危險因素分析 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）發(fā)病機制并未完全清楚，但SLE的一個關(guān)鍵發(fā)病機制就是抗核抗體（anti-ANA）能夠結(jié)合并破壞細胞核內(nèi)的某些結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細胞壞死。由于細胞的壞死及機體對壞死細胞的清除能力下降，循環(huán)自身抗原增加，最終引起自身免疫性疾病[4]。SLE常常導(dǎo)致肺部受累，間質(zhì)性肺?。↖LD）雖在SLE中發(fā)病率僅為5%～13%[5]，但對肺的損傷多數(shù)為不可逆性的。目前，ILD的發(fā)病機制較合理的解釋是，肺泡上皮處于“損傷-修復(fù)”循環(huán)，導(dǎo)致功能性肺實質(zhì)和肺間質(zhì)逐漸破壞，并且通過產(chǎn)生纖維化沉積物來替代受損的肺實質(zhì)和肺間質(zhì)[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，SLE合并ILD患者外周血的IgG含量高于SLE組，且高于正常范圍，多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示IgG為SLE合并ILD的獨立危險因素。此外，本研究中，2組患者的補體C3、C4水平均低于正常水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果與Li H等[7]報道的結(jié)果一致。

IgG是體液免疫應(yīng)答的主要抗體，具有調(diào)理吞噬、介導(dǎo)抗體依賴的細胞毒性作用（ADCC）等效應(yīng)。IgG能結(jié)合循環(huán)自身抗原形成循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC），當復(fù)合物沉積在器官中，會引起腎炎、皮膚損傷等。本研究發(fā)現(xiàn)，SLE-ILD組患者同時合并狼瘡腎的概率比SLE組患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示免疫復(fù)合物不僅對腎會產(chǎn)生損傷，同時也可能會沉積在肺內(nèi)導(dǎo)致肺損傷。相關(guān)研究也證明了免疫復(fù)合物存在于肺泡灌洗液中[8]。IgG免疫復(fù)合物觸發(fā)肺損傷的機制主要是通過補體激活的經(jīng)典途徑介導(dǎo)的，主要補體為C3。IgG激活C3后，能誘導(dǎo)肺泡巨噬細胞釋放腫瘤壞死因子α（TNF-α）以及CXC趨化因子如CXC配體2（CXCL2）等。TNF-α不僅是產(chǎn)生炎癥的關(guān)鍵因子之一，而且還會通過NF-κB通路誘導(dǎo)肺纖維化形成[9]。CXCL2能誘導(dǎo)中性粒細胞遷移至肺泡內(nèi)誘發(fā)炎癥，有研究表明CXCL2在肺纖維化患者中顯著增高[10]。在Inoshima I的實驗中證明使用CXCL2抑制劑后，能減少小鼠肺損傷后的膠原沉積，從而減輕肺纖維化。因此，C3誘導(dǎo)的CXCL2不僅能起趨化作用，并且能誘導(dǎo)肺纖維化的產(chǎn)生。本研究的結(jié)果支持IgG-CIC-C3軸誘導(dǎo)SLE并發(fā)ILD的解釋。與SLE組比較，SLE-ILD組IgG、C3水平均升高，循環(huán)CIC水平下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明IgG結(jié)合自身抗原減少了CIC的形成，并激活C3誘導(dǎo)促炎、促纖維化反應(yīng)。因此，IgG在SLE并發(fā)ILD的發(fā)病機制可能是，IgG與自身抗原形成的免疫復(fù)合物（CIC）后激活補體C3經(jīng)典途徑，經(jīng)過反復(fù)促炎、促纖維化，最終并發(fā)ILD。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡每增加一個單位，并發(fā)ILD的風險就提高1.104倍。在既往的3項研究[11-13]中也發(fā)現(xiàn)，與中青年患者相比，年齡較大的患者更容易產(chǎn)生肺損傷。隨著年齡的增長，自身抗體對系統(tǒng)的損傷是逐步累積的，所產(chǎn)生的免疫復(fù)合物也逐漸累積，再加上長期使用激素及免疫抑制劑，免疫系統(tǒng)受抑制的同時也增加肺部感染的風險。

3.2 SLE并發(fā)ILD的中醫(yī)證型與體液免疫、肺功能相關(guān)性分析 中醫(yī)學(xué)無“狼瘡”病名記載，但根據(jù)其發(fā)熱、特征性的蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛、水腫等主癥可將其歸屬于“陰陽毒”“蝴蝶斑”“溫毒”“腎著”“痹證”等范疇，熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、脾腎陽虛是SLE的基本證型[2]。熱邪在SLE各分期中均具有重要的作用，養(yǎng)陰清熱法更是治療SLE的關(guān)鍵大法[14]。熱毒易耗陰精，煉液成痰，陰虧常致血瘀，故臨床上常見熱毒瘀虛相互搏結(jié)的情況[15-16]。痰瘀既是SLE發(fā)病過程中的結(jié)果，又是引發(fā)他變的重要病機之一[17]。痰瘀阻絡(luò)日久則“肺痹”“肺痿”，即間質(zhì)性肺病[18]。范永升教授亦認為，熱毒內(nèi)蘊是SLE發(fā)生ILD的根本發(fā)病機制，并隨疾病進展出現(xiàn)熱毒傷陰、瘀血內(nèi)阻肺脈[19]。

現(xiàn)代研究證明，在SLE發(fā)病過程中，機體內(nèi)的體液免疫、細胞免疫功能處于紊亂狀態(tài)。體液免疫的亢進，會增加免疫復(fù)合物的形成從而進一步對臟器造成損傷[20]。這種紊亂狀態(tài)，從中醫(yī)學(xué)的角度看，是由于正氣不足、邪氣侵襲而致陰陽失調(diào)的結(jié)果。因此，本研究從正邪盛衰、標本虛實的中醫(yī)思維，借助體液免疫功能、肺功能等現(xiàn)代手段，“見微知著”式地探究SLE-ILD的“證”的本質(zhì)。

本研究結(jié)果顯示，SLE-ILD組患者的體液免疫功能中，IgG水平在各證型比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中熱毒熾盛證患者的IgG水平最高，其次是陰虛內(nèi)熱證、脾腎陽虛證。熱毒熾盛證多見于急性活動期的SLE患者[21]，此時體液免疫功能亢進，產(chǎn)生大量IgG以結(jié)合病毒等“熱毒”之邪，形成免疫復(fù)合物沉積，產(chǎn)生“痰瘀”等病理產(chǎn)物。脾臟是產(chǎn)生IgG的場所，脾腎陽虛則氣血生化無源，IgG分泌功能低下。HRCT評分、FEV1%、FVC%可判斷ILD的嚴重程度[22]，與陰虛內(nèi)熱、脾腎陽虛相比，熱毒熾盛證的HRCT評分最高且FEV1%、FVC%最低，表示纖維化程度、肺通氣功能障礙最嚴重。肺為華蓋、嬌臟，主宣發(fā)肅降，肺受熱邪易致宣發(fā)肅降功能失常，熱邪常耗傷陰液、煉液成痰，痰瘀阻肺日久則易致宏觀層面的纖維化。因此，在IgG水平方面，熱毒熾盛證最高，陰虛內(nèi)熱證次之，脾腎陽虛證患者最低；肺功能方面，熱毒熾盛證較其余兩證更差。

綜上所述，IgG、年齡是SLE并發(fā)ILD的獨立危險因素。熱毒熾盛證是ILD嚴重程度最高的證型；IgG水平隨著證型的轉(zhuǎn)變而波動，一定程度上可為SLE-ILD的“證”的本質(zhì)及中醫(yī)辨證分型提供參考。本研究仍存在一定的局限性，未能分析CXCL2、TNF-α等細胞因子的表達水平對SLE并發(fā)ILD的影響；同時，本研究為單中心研究，故確切的結(jié)論有待多中心、大樣本的研究加以證實。