方勇，劉建博

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TBP）是指結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物滲入胸膜腔，機(jī)體處在超敏感狀態(tài)下產(chǎn)生的胸膜炎癥[1]。在我國(guó)，結(jié)核性胸膜炎屬于常見(jiàn)病、多發(fā)病，2018年我國(guó)結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率為3.29/10萬(wàn)[2]。治療上，西醫(yī)主要采取抗結(jié)核化療及糖皮質(zhì)激素、胸腔置管引流等，單純西藥治療結(jié)核性胸膜炎療效并不顯著，會(huì)遺留胸膜增厚粘連，進(jìn)而導(dǎo)致肺功能的降低、生活質(zhì)量的下降，且長(zhǎng)時(shí)間的抗結(jié)核化療易帶來(lái)不良反應(yīng)。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療結(jié)核性胸膜炎可有效緩解癥狀、縮短病程、降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及改善胸膜肥厚粘連與肺功能[3-4]。根據(jù)結(jié)核性胸膜炎臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“懸飲”之范疇。目前，對(duì)結(jié)核性胸膜炎的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)與臨床客觀指標(biāo)間的關(guān)系研究尚不多見(jiàn)?；诖?，本研究擬從炎癥指標(biāo)、凝血功能、胸腔積液程度等角度，探討中醫(yī)證型為絡(luò)氣不和證和飲停胸脅證的結(jié)核性胸膜炎與客觀指標(biāo)之間的相關(guān)性，以期為中醫(yī)診治結(jié)核性胸膜炎提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 采用回顧性研究方法，收集2015年9月～2021年11月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的結(jié)核性胸膜炎患者，共111例。根據(jù)中醫(yī)辨證分型，將111例患者分為絡(luò)氣不和組53例和飲停胸脅組58例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)》[5]中的結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中飲停胸脅證、絡(luò)氣不和證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胸片或B超以及胸腔穿刺抽取胸腔積液檢查等確診；②符合上述飲停胸脅證和絡(luò)氣不和證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③首次確診的結(jié)核性胸膜炎；④入院前未經(jīng)過(guò)抗結(jié)核藥物等相關(guān)治療；⑤18歲≤年齡≤90歲；⑥臨床資料完整的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②開(kāi)放性肺結(jié)核的患者；③胸水檢查提示為癌性胸水的患者；④合并代謝性疾病、肝腎疾病或其他重要臟器嚴(yán)重疾病的患者；⑤合并肺纖維化、肝硬化的患者；⑥合并肺栓塞等凝血功能異常的疾病患者；⑦哺乳期或妊娠期婦女；⑧臨床資料不完整的患者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查指標(biāo) 通過(guò)住院病歷系統(tǒng)，收集患者血液白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）及白蛋白（ALB）等實(shí)驗(yàn)室輔助檢查指標(biāo)的數(shù)據(jù)。

1.3.2 胸腔積液量和胸腔積液類(lèi)型 胸腔積液量（即胸水量）：申戈等[7]的研究表明，B超所探及的胸水最大深度，與引流的胸腔積液量呈明顯正相關(guān)，故可用B超測(cè)量的胸水最大深度來(lái)表示胸水量。胸腔積液類(lèi)型：游離型積液：無(wú)回聲區(qū)，透聲較好，內(nèi)可見(jiàn)纖維素樣分隔回聲帶，積液隨著患者體位的變化而發(fā)生位移；非游離型積液：無(wú)回聲區(qū)內(nèi)含有纖維光帶分隔，壁增厚，透聲差，呈雪花狀強(qiáng)回聲，積液不會(huì)隨著患者體位的變化發(fā)生位移[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者的性別、年齡等基線(xiàn)資料比較 2組患者的年齡不服從正態(tài)分布（P＜0.05）。絡(luò)氣不和組53例患者中，男34例，女19例；年齡中位數(shù)為37.00（26.50，59.00）歲。飲停胸脅組58例患者中，男38例，女20例；年齡中位數(shù)為46.50（27.00，62.50）歲。2組患者的性別比例、年齡分布等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者炎癥指標(biāo)水平比較 2組患者的WBC、NEU%、CRP水平不服從正態(tài)分布（P＜0.05），但直方圖呈現(xiàn)中間多兩邊少，無(wú)嚴(yán)重極端值，故仍采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。表1結(jié)果顯示：絡(luò)氣不和組WBC、NEU%、CRP水平均高于飲停胸脅組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者炎癥指標(biāo)水平比較Table 1 Comparison of inflammatory index levels in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types （±s）

表1 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者炎癥指標(biāo)水平比較Table 1 Comparison of inflammatory index levels in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types （±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與飲停胸脅組比較

組別絡(luò)氣不和組飲停胸脅組差值及95%置信區(qū)間t值P值例數(shù)/例53 58 WBC/（×109·L-1）7.51±2.50①6.59±1.79 0.92（0.10～1.73）2.232 0.028 NEU%/%72.98±8.99①69.63±8.01 3.35（0.15～6.55）2.075 0.040 CRP/（mg·L-1）87.57±52.86②63.50±41.32 24.07（6.30～41.84）2.685 0.008

2.3 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者凝血功能水平比較 2組患者FIB服從正態(tài)分布（P＞0.05），故采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；2組患者D-D水平不服從正態(tài)分布（P＜0.05），直方圖亦呈偏態(tài)分布，故采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。表2、表3結(jié)果顯示：在2組結(jié)核性胸膜炎患者中，絡(luò)氣不和組D-D中位數(shù)為4.20（2.30，2.85）mg/L，飲停胸脅組為1.88（1.32，3.08）mg/L，組間比較，絡(luò)氣不和組的D-D水平明顯高于飲停胸脅組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；絡(luò)氣不和組FIB水平為（5.57±1.29）g/L，飲停胸脅組為（5.29±1.50）g/L，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者血漿纖維蛋白原（FIB）水平比較Table 2 Comparison of plasma fibrinogen（FIB）level in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types （±s）

表2 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者血漿纖維蛋白原（FIB）水平比較Table 2 Comparison of plasma fibrinogen（FIB）level in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types （±s）

組別絡(luò)氣不和組飲停胸脅組例數(shù)/例53 58 FIB/（g·L-1）5.57±1.29 5.29±1.50差值及95%置信區(qū)間0.28（-0.25～0.81）t值1.033 P值0.304

表3 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者血漿D-二聚體（D-D）水平比較Table 3 Comparison of plasma D-dimer（D-D）levelin tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types [M（P25，P75）]

2.4 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者白蛋白及胸水量水平比較 2組患者ALB及胸水量服從正態(tài)分布（P＞0.05），故采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。表4、表5結(jié)果顯示：飲停胸脅組的胸水量明顯多于絡(luò)氣不和組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而2組患者ALB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者白蛋白（ALB）水平比較Table 4 Comparison of albumin（ALB）levelin tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types（±s）

表4 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者白蛋白（ALB）水平比較Table 4 Comparison of albumin（ALB）levelin tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types（±s）

組別絡(luò)氣不和組飲停胸脅組例數(shù)/例53 58 ALB/（g·L-1）36.33±4.72 35.26±3.43差值及95%置信區(qū)間1.07（-0.47～2.61）t值1.372 P值0.173

表5 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者胸水量水平比較Table 5 Comparison of pleuraleffusion volume in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types（±s）

表5 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者胸水量水平比較Table 5 Comparison of pleuraleffusion volume in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types（±s）

注：①P＜0.01，與飲停胸脅組比較

組別絡(luò)氣不和組飲停胸脅組例數(shù)/例53 58胸水量/mm 80.19±25.47①96.98±25.65差值及95%置信區(qū)間-16.79（-26.42～-7.17）t值-3.457 P值0.001

2.5 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者游離型胸腔積液發(fā)生率比較 表6結(jié)果顯示：絡(luò)氣不和組游離型胸腔積液發(fā)生率為54.7%（29/53），飲停胸脅組為81.0%（47/58），組間比較，飲停胸脅組的游離型胸腔積液發(fā)生率明顯高于絡(luò)氣不和組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表6 不同中醫(yī)證型結(jié)核性胸膜炎患者游離型胸腔積液發(fā)生率比較Table 6 Comparison of the incidence of free pleural effusion in tuberculous pleurisy patients with different TCM syndrome types [例（%）]

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是最常見(jiàn)的胸膜疾病，居各類(lèi)胸膜炎首位[9]，青壯年最為多見(jiàn)，男性多于女性。近年來(lái)，其患病年齡有向后推遲的趨勢(shì)，越來(lái)越多的中老年人罹患本病，臨床可表現(xiàn)為潮熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀及胸痛、呼吸困難等局部壓迫癥狀。隨著越來(lái)越多的報(bào)道[10-12]提示胸水、胸膜組織可找到結(jié)核分枝桿菌（MTB）或胸膜呈典型的結(jié)核病理改變，現(xiàn)在普遍認(rèn)為，MTB通過(guò)血行播散、淋巴道播散及直接蔓延等途徑直接感染胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。胸膜在受到MTB感染后，中性粒細(xì)胞、CD4+淋巴細(xì)胞在胸膜腔內(nèi)聚集，并分泌多種細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素2、γ-干擾素等），使巨噬細(xì)胞活化，發(fā)揮吞噬和殺菌作用，同時(shí)胸膜滲出大量滲液、纖維蛋白和炎癥細(xì)胞。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，結(jié)核性胸膜炎應(yīng)歸屬于“懸飲”范疇。懸飲病名見(jiàn)于《金匱要略》中：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。多因機(jī)體正氣虧虛，癆蟲(chóng)襲肺，導(dǎo)致飲邪迫肺、肺氣壅滯不通，治療原則以逐水化飲、理氣通絡(luò)為主。在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可出現(xiàn)邪犯胸脅證、飲停胸脅證、絡(luò)氣不和證和陰虛內(nèi)熱證[6]。馬喜迎等[13]在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎患者就診時(shí)就已經(jīng)處于飲停胸脅證或絡(luò)氣不和證階段，與筆者在臨床所觀察到的結(jié)果相一致，這也是本研究中醫(yī)證型為絡(luò)氣不和證與飲停胸脅證的結(jié)核性胸膜炎患者之間指標(biāo)存在差異性的原因。

C反應(yīng)蛋白（CRP）為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常人血清中含量低，當(dāng)組織出現(xiàn)炎癥時(shí)，CRP可迅速升高，是臨床上敏感且常見(jiàn)的炎性標(biāo)志物，可反映感染的嚴(yán)重程度。結(jié)核性胸膜炎緣于結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜，導(dǎo)致胸膜炎癥，刺激肝細(xì)胞合成大量CRP并釋放入血中，引起CRP水平升高，這與本研究的觀察結(jié)果相一致。此外，有研究[14]發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液患者中的血清CRP水平高于惡性胸腔積液患者，CRP聯(lián)合胸水中腺苷脫氨酶可提高診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性。本研究結(jié)果顯示，絡(luò)氣不和組的CRP水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。中醫(yī)認(rèn)為，飲邪久郁，氣機(jī)不利，絡(luò)脈痹阻，不通則痛，持續(xù)刺激胸膜，則可導(dǎo)致胸膜炎癥加重。

D-二聚體（D-D）是纖維蛋白單體與活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后再經(jīng)過(guò)纖維蛋白溶解酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，D-D水平的上升說(shuō)明了體內(nèi)高凝狀態(tài)和溶栓活性。有研究[15]表明，與健康對(duì)照組比較，結(jié)核病患者D-D水平明顯升高，這與本研究中結(jié)核性胸膜炎患者D-D水平升高的結(jié)果相一致。D-D水平升高可能與結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中存在大量炎性細(xì)胞和纖維蛋白、激活纖溶系統(tǒng)、降解纖維蛋白有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，絡(luò)氣不和組D-D水平高于飲停胸脅組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。從中醫(yī)角度分析，結(jié)核性胸膜炎總的發(fā)病趨勢(shì)是始病在少陽(yáng)，隨后可迅速轉(zhuǎn)化為飲停胸脅，阻礙氣機(jī)，郁久化熱，陰液耗傷，津虧血瘀，絡(luò)脈痹阻，發(fā)展為絡(luò)氣不和，故絡(luò)氣不和證的D-D水平更高。飲停胸脅組胸水量多于絡(luò)氣不和組，這與張偉等[16]所說(shuō)飲停胸脅證屬疾病進(jìn)展期相符合。本研究結(jié)果顯示：飲停胸脅證結(jié)核性胸膜炎患者的游離性胸腔積液發(fā)生率為81.0%（47/58），明顯高于絡(luò)氣不和組的54.7%（29/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明飲停胸脅證結(jié)核性胸膜炎患者的超聲特點(diǎn)為游離性胸腔積為主、胸腔積液量更多。

從本研究結(jié)果中可以看出，中醫(yī)證型為絡(luò)氣不和證的結(jié)核性胸膜炎患者的胸膜炎癥更明顯，且更易導(dǎo)致血瘀的發(fā)生，在使用中藥治療上要加強(qiáng)活血化瘀；而中醫(yī)證型為飲停胸脅證的結(jié)核性胸膜炎患者，治療上要加強(qiáng)逐水化飲。正確辨證分型能夠?yàn)榕R床治療提供依據(jù)，而CRP、D-D水平的檢測(cè)和B超檢查情況能夠在一定程度上輔助結(jié)核性胸膜炎的中醫(yī)臨床辨證分型。