劉俊蓮 錦州市中醫(yī)醫(yī)院 （遼寧 錦州 121000）

內(nèi)容提要： 目的：探討彩色多普勒超聲在輸尿管結(jié)石診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2019年1月～2019年12月本院收治的100例輸尿管結(jié)石患者，采用彩色多普勒超聲法檢查診斷，將檢查結(jié)果與二維超聲對(duì)比，比較兩種方法下輸尿管結(jié)石的檢查準(zhǔn)確度。結(jié)果：經(jīng)檢查和診斷，彩色多普勒超聲法對(duì)于輸尿管結(jié)石的檢查準(zhǔn)確度為90.00%（90/100）。二維超聲法檢查對(duì)于輸尿管結(jié)石的檢查準(zhǔn)確度為60.00%（60/100），輸尿管結(jié)石的診斷方面，彩色多普勒超聲法準(zhǔn)確度高于二維超聲法檢查，兩組的準(zhǔn)確度比較存在顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論：彩色多普勒超聲法檢查診斷對(duì)輸尿管結(jié)石的診斷價(jià)值顯著，優(yōu)于二維超聲的監(jiān)測(cè)方式，有利于為輸尿管結(jié)石鑒別提供重要的診斷依據(jù)，提高臨床診斷準(zhǔn)確性。

輸尿管結(jié)石是臨床常見(jiàn)急腹癥，發(fā)病急，病程快，臨床癥狀較重，輸尿管生理性狹窄常有結(jié)石嵌頓現(xiàn)象。輸尿管結(jié)石常嵌在輸尿管的生理性狹窄處。傳統(tǒng)的輸尿管結(jié)石主要依靠X射線和X射線平片診斷，但多數(shù)結(jié)石在X射線甚至CT上難以顯影，診斷不準(zhǔn)確，造成漏診和一定的局限性[1]。目前，傳統(tǒng)的臨床診斷方法有明顯的局限性，現(xiàn)代臨床上常采用彩色多普勒超聲診斷輸尿管結(jié)石。彩色多普勒超聲檢測(cè)技術(shù)在現(xiàn)代臨床中經(jīng)常被用作臨床診斷的首選方法。彩色多普勒超聲檢查不僅操作簡(jiǎn)單，不會(huì)給患者帶來(lái)任何痛苦，容易被患者接受，在臨床上應(yīng)用廣泛。本研究選擇2019年1月～2019年12月本院收治的100例輸尿管結(jié)石患者，采用彩色多普勒超聲法檢查診斷，將檢查結(jié)果與二維超聲對(duì)比，探討彩色多普勒超聲在輸尿管結(jié)石診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入本院2019年1月～2019年12月收治的100例輸尿管結(jié)石患者。其中男性58例，女性42例，年齡24～56歲，平均（52.12±4.12）歲。

1.2 方法

二維超聲檢查：檢查所需設(shè)備為本院現(xiàn)有邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5MHz。選擇腎臟設(shè)置條件，進(jìn)行組織諧波測(cè)量。掃描前要求患者適度充盈膀胱。當(dāng)腸道氣體及宿便影響不利于檢查時(shí)，指導(dǎo)患者口服甘露醇250mL，然后再喝溫水1000～2000mL，1～2h后再檢查。輸尿管急性梗阻致輸尿管交通嚴(yán)重者，可以先肌注10mg鹽酸硝旋山莨菪堿或者間苯三酚注射液40mg肌注，然后可以速尿20mL，再喝500mL水，30min后進(jìn)行超聲檢查，在掃描過(guò)程中，患者采取不同體位，依次檢查腎臟、輸尿管上中下段、膀胱。

彩色多普勒超聲檢查：在二維超聲的基礎(chǔ)上，利用彩色多普勒超聲成像發(fā)現(xiàn)可凝結(jié)結(jié)石強(qiáng)回聲處的“彩色閃光偽影”，應(yīng)加大劑量用高頻探頭對(duì)患者進(jìn)行掃描，以提高輸尿管結(jié)石的檢出率。對(duì)臨床疑似超聲未發(fā)現(xiàn)的結(jié)石患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察患側(cè)輸尿管末端是否有明顯的尿流信號(hào)減弱或消失，并與健側(cè)進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo)

采用彩色多普勒超聲法檢查診斷，將檢查結(jié)果與二維超聲對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

彩色多普勒超聲法檢查準(zhǔn)確度為90.00%（90/100）。二維超聲法檢查準(zhǔn)確度為60.00%（60/100），兩組比較P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1. 彩色多普勒超聲法、二維超聲結(jié)果對(duì)比(n=100,n/%)

3.討論

輸尿管結(jié)石又稱上尿路結(jié)石，是泌尿外科較常見(jiàn)的急腹癥之一。多見(jiàn)于中年人，男女比例約為9:1。輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀是絞痛和血尿，常見(jiàn)并發(fā)癥包括梗阻和感染。如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致腎積液、腎周積水，嚴(yán)重?fù)p害腎功能。目前臨床診斷方法包括病史、體格檢查、X射線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，但X射線檢查易受腸道氣體影響，效果往往不理想。彩色多普勒超聲又稱B超、彩超，是一種比較新型的醫(yī)療設(shè)備，適用于全身各部位的超聲檢查，特別適用于淺表器官和腹部的診斷，具有二維超聲所不具備的血流動(dòng)力學(xué)檢查功能。彩超的主要技術(shù)指標(biāo)（如探頭芯片數(shù)、成像通道數(shù)、成像的動(dòng)態(tài)范式、主機(jī)的處理能力和速度等）遠(yuǎn)高于B超，可以顯著提高圖像分布率，更早發(fā)現(xiàn)較小的病變。彩色多普勒血流顯像具有彩色多普勒血流成像的功能，可以顯示病變區(qū)域的血管解剖結(jié)構(gòu)和血流方向，提高診斷的準(zhǔn)確性。彩色超聲具有組織諧波成像功能，可顯著減少肥胖、氣體等偽影干擾。

輸尿管結(jié)石通常是由于腎結(jié)石排泄過(guò)程中輸尿管狹窄的暫時(shí)性梗阻所致。腰部和腹部的突發(fā)性絞痛是一種典型的臨床特征，可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)損傷、梗阻、感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能衰竭。因此，早期超聲檢查提高診斷率對(duì)治療具有積極的臨床意義[2]。輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病，容易嵌頓在腎盂輸尿管交界處，輸尿管橫跨髂動(dòng)脈和輸尿管膀胱壁內(nèi)段。90%以上的輸尿管結(jié)石形成于腎臟并向下進(jìn)入輸尿管，原發(fā)性輸尿管結(jié)石相對(duì)少見(jiàn)，為提高輸尿管結(jié)石的診斷率，應(yīng)熟悉輸尿管的解剖特點(diǎn)[3]。

輸尿管按其位置可分為三部分：輸尿管腹部、輸尿管盆部、輸尿管壁內(nèi)部。輸尿管狹窄有三種：第一種是在腎盂和輸尿管的交界處；第二種是穿過(guò)髂動(dòng)脈進(jìn)入小骨盆；第三種是穿過(guò)膀胱壁。輸尿管的功能是輸送尿液。當(dāng)結(jié)石嵌頓在輸尿管狹窄處時(shí)，可發(fā)生輸尿管絞痛和排尿困難，上段可出現(xiàn)腎積水。

彩色多普勒超聲對(duì)輸尿管結(jié)石的診斷具有快速、準(zhǔn)確、重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，特別是彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)，可以看到尿液噴射的彩色圖像。觀察可疑輸尿管末端多普勒信號(hào)的頻率和形態(tài)變化，觀察梗阻現(xiàn)象，有助于提高診斷率。典型輸尿管結(jié)石的聲像圖特征：輸尿管內(nèi)可見(jiàn)小腫塊或斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，其次為聲影，輸尿管上段及腎竇擴(kuò)張[4]。

彩色多普勒顯示輸尿管開(kāi)口處尿流信號(hào)明顯減弱或消失。腎周水腫征象，超聲可顯示梗阻側(cè)腎被膜與腎實(shí)質(zhì)分離，腎臟周圍可顯示月牙形或梭形液體暗區(qū)，聲透效果較好。輸尿管直徑較小，位置相對(duì)隱蔽，易受腸道氣體和患者形態(tài)影響，臨床診斷困難，常導(dǎo)致漏診或誤診[5,6]。二維B超檢查輸尿管時(shí)，在顯示結(jié)石位置和大小方面存在缺陷，難以辨別細(xì)小結(jié)石，也難以清晰區(qū)分?jǐn)U張的輸尿管和血管，診斷準(zhǔn)確率不高。輸尿管彩色多普勒超聲檢查能清晰顯示輸尿管結(jié)石的圖像，準(zhǔn)確判斷輸尿管結(jié)石的大小、位置和性質(zhì)。

彩超多普勒超聲作為臨床診斷輸尿管結(jié)石的主要檢查手段之一，具有快速、準(zhǔn)確、方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。腰腹部一側(cè)突然劇烈疼痛是輸尿管結(jié)石的主要癥狀。最重要的是快速診斷，及時(shí)治療。檢驗(yàn)人員要掌握檢驗(yàn)技能，積累經(jīng)驗(yàn)。在檢查中，注意事項(xiàng)有：①必須正確掌握輸尿管的解剖位置。由輸尿管上端至腎門(mén)，經(jīng)腎盂兩端的輸尿管開(kāi)口至膀胱下三角處，長(zhǎng)度約30cm，中間最寬內(nèi)徑6mm。與此同時(shí)，在經(jīng)髂動(dòng)脈、盆腔輸尿管之前，輸尿管從腹膜后沿肌前下行，在經(jīng)髂動(dòng)脈、盆腔輸尿管前端斜穿膀胱三角的輸尿管口，稱為膀胱壁。另外，輸尿管有三個(gè)狹窄部位，第一個(gè)位于腎盂與輸尿管交界處（輸尿管起點(diǎn)），第二個(gè)經(jīng)髂動(dòng)脈進(jìn)入小腎盂，第三個(gè)位于膀胱壁。彩超診斷前，一定要掌握輸尿管的解剖位置，才能做出準(zhǔn)確的診斷。輸尿管結(jié)石大多是腎結(jié)石。臨床上大部分結(jié)石位于輸尿管三個(gè)狹窄的部位，其中大部分位于輸尿管下段，占全部病例的一半以上，最少位于輸尿管的中央。這類患者通常在發(fā)病時(shí)癥狀較重，許多患者因急癥不愿憋尿，會(huì)導(dǎo)致膀胱充盈不良，最終難以顯示輸尿管下段結(jié)石。所以，在彩色多普勒超聲檢查前，患者必須按住尿液，確保膀胱高度充盈，以清楚地顯示輸尿管膀胱，這也是彩色多普勒超聲診斷輸尿管結(jié)石的關(guān)鍵。輸尿管及膀胱壁的結(jié)石回聲類似于膀胱后壁回波，增益可適當(dāng)減少，有利于結(jié)石的形成。輸尿管中段結(jié)石患者在肥胖或腸氣、內(nèi)物干擾時(shí)，可適當(dāng)加壓探頭，以減少氣體對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。彩色多普勒超聲可識(shí)別二維超聲檢測(cè)不到的結(jié)石；在強(qiáng)烈回聲表面和后部的結(jié)石上都能看到快速變化的彩色信號(hào)，并且持續(xù)存在，就像彗星的尾巴一樣?？筛鶕?jù)患者的呼吸、腸道蠕動(dòng)、患者體位等情況判斷是否有結(jié)石。②需要做尿檢。彩超診斷時(shí)還會(huì)出現(xiàn)血尿、尿檢、尿檢等典型的臨床癥狀。彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)明顯的腎盂輸尿管連接部狹窄。這個(gè)時(shí)候可以通過(guò)雙側(cè)對(duì)照來(lái)確定腎積水的位置。若腎盂間隔＞0.8cm或輸尿管內(nèi)徑＞0.5cm，則應(yīng)高度警惕發(fā)生輸尿管結(jié)石的可能，并不應(yīng)放棄對(duì)輸尿管部分的檢查。在非急性絞痛期，部分腎盂輸尿管結(jié)石患者可能沒(méi)有明顯的輸尿管上段擴(kuò)張。對(duì)腎絞痛患者應(yīng)常規(guī)檢查膀胱壁，避免漏診。③精通探查技術(shù)。在檢查之前，建議患者臥床，然后對(duì)背下腎臟冠狀面進(jìn)行觀察。因輸尿管結(jié)石阻塞，可引起不同程度的腎積水。從全部受影響面的檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，相應(yīng)區(qū)域的巖石回波強(qiáng)度均勻，質(zhì)量較輕。在探查輸尿管的上段時(shí)，探頭可靠近腰肌大肌和腹外斜肌，由中央向外移動(dòng)，或適當(dāng)作扇形掃描；探查中段時(shí)，讓患者側(cè)臥，找到擴(kuò)張的輸尿管，將探頭沿腰背部向前腹部移動(dòng)。探測(cè)時(shí)應(yīng)加壓探頭，盡量消除腸氣的干擾，使結(jié)果更加準(zhǔn)確。輸尿管中間段梗阻多發(fā)生在輸尿管與髂動(dòng)脈交界處，能找到搏動(dòng)動(dòng)脈的患者應(yīng)盡可能反復(fù)探查，以發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的輸尿管及結(jié)石。對(duì)下段輸尿管結(jié)石應(yīng)行膀胱充盈探查。此時(shí)石多位于膀胱壁后側(cè)，靠近膀胱壁，輸尿管上段擴(kuò)張，但部分患者未見(jiàn)腎積水。因此，下段輸尿管結(jié)石的存在不容忽視，因?yàn)闆](méi)有腎積水，輸尿管擴(kuò)張。特別要結(jié)合臨床癥狀，避免漏診，這就要求醫(yī)生具備熟練的探查技巧，以便作出準(zhǔn)確的診斷。④檢查時(shí)，腎積水可伴有疼痛減輕甚至消失，這不利于結(jié)石的顯示，易造成漏診及誤診，因此，出現(xiàn)腸絞痛是彩色多普勒超聲檢查的最佳時(shí)機(jī)。⑤根據(jù)腎絞痛的典型表現(xiàn)，彩色多普勒超聲顯示腎積水及輸尿管近端擴(kuò)張，對(duì)高度懷疑的輸尿管結(jié)石作出及時(shí)診斷，但彩色多普勒超聲不能確定。在條件允許的情況下進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。在正確的膀胱充盈后可以做彩色多普勒超聲檢查，此時(shí)可以發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石[7,8]。⑥注重鑒別診斷。彩超診斷輸尿管結(jié)石的主要因素有很多。臨床醫(yī)師應(yīng)重視鑒別診斷，避免誤診、漏診。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由于胃腸道氣體干擾及體積大小等因素，超聲診斷無(wú)腎積水或輕度腎積水的腎盂輸尿管結(jié)石符合率低。與此同時(shí)，泌尿系統(tǒng)炎癥和腎結(jié)石、膀胱結(jié)石會(huì)導(dǎo)致類似輸尿管結(jié)石的癥狀和聲像圖表現(xiàn)，有時(shí)類似于這些疾病，使得臨床和超聲表現(xiàn)更加復(fù)雜。B超檢查時(shí)，若下輸尿管結(jié)石與膀胱結(jié)石混淆，醫(yī)生可要求患者改變位置，觀察結(jié)石是否移動(dòng)，判斷結(jié)石的位置。所以，在彩色多普勒超聲診斷中應(yīng)重視鑒別診斷[9,10]。

本研究選擇2019年1月～2019年12月本院收治的100例輸尿管結(jié)石患者，采用彩色多普勒超聲法檢查診斷，將檢查結(jié)果與二維超聲對(duì)比。結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲法檢查準(zhǔn)確度為90.00%（45/100）。二維超聲法檢查準(zhǔn)確度為60.00%（30/100）兩組比較P＜0.05。可見(jiàn)，彩色多普勒超聲法檢查診斷對(duì)輸尿管結(jié)石的診斷價(jià)值顯著，可提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，彩色多普勒超聲法檢查診斷對(duì)輸尿管結(jié)石的診斷價(jià)值顯著，有利于為輸尿管結(jié)石鑒別提供重要的診斷依據(jù)，提高臨床診斷準(zhǔn)確性。