劉曉東 遼寧省鐵嶺市昌圖縣中心醫(yī)院 （遼寧 鐵嶺 112599）

內容提要： 目的：探究對膽囊結石患者使用腹腔鏡膽囊切除術與保膽取石術的治療效果進行對比。方法：選擇2019年9月～2020年9月本院收治的312例膽囊結石作為研究對象，隨機均分為兩組：觀察組、對照組，各156例。對照組患者行膽囊切除術治療，觀察組患者行保膽取石術治療，記錄并對比兩組患者進食恢復、住院、手術時間以及術中出血量、臨床療效以及近期并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：較對照組患者，觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間、進食恢復時間均明顯更少（P均＜0.05），且術后臨床療效明顯更好（P＜0.05）。術后近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低（P＜0.05）。結論：通過對膽囊結石行保膽取石術治療，能縮短患者術后恢復時間、縮短治療時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和術后出血量，起到良好的臨床治療效果。

我國膽囊結石的發(fā)病率約為8%～10%[1]。40歲以上女性膽囊結石發(fā)生率高于男性。膽囊結石的治療主要有兩種：傳統(tǒng)的膽囊切除術（開腹、小切口、腹腔鏡）和膽總管切開取石術（微創(chuàng)、開腹）。目前，膽囊結石的手術治療是膽道外科領域的一個熱點問題。傳統(tǒng)的膽囊切除術是治療膽結石的“金標準”，但是對膽囊功能的研究表明，膽囊切除術會引起各種不良反應，因此保留膽囊治療膽結石的關注度日益增加[2]。研究表明，腹腔鏡微創(chuàng)治療膽囊結石具有安全、痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，因此，微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切開術有望成為膽囊結石治療的首選方法[3]。為了進一步探討微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術的臨床價值和優(yōu)勢，本文回顧了本院156例膽囊結石行膽囊切除術的臨床結果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年9月～2020年9月本院收治的312例膽囊結石作為研究對象，隨機均分為兩組：觀察組、對照組，各156例。觀察組中，男、女分別76例、80例，體重47～79kg，平均（69.2±10.2））kg，年齡46～78歲，平均（58.1±9.4））歲，伴隨糖尿病者3例、伴隨冠心病者6例。對照組患者中，男、女分別78例、78例，體重46～77kg，平均（68.2±9.8））kg，年齡45～77歲，平均（59.2±8.8）歲，伴隨糖尿病者4例，伴隨冠心病者5例。所有患者經(jīng)B超檢查后均被確診為患有膽囊結石疾病，患者膽囊結石功能均正常，兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計意義（P＜0.05）。本次研究研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

納入標準：①臨床確診膽囊結石合并膽總管結石；②年齡≥65歲；③膽囊結石直徑≤1.5cm；④患者及家屬知情同意。排除標準：①既往肝膽手術史；②出血傾向；③麻醉禁忌癥；④無法耐受手術；⑤臨床資料不全；⑥伴有心、肺等臟器功能異常；⑦伴有嚴重內分泌代謝性疾病者；⑧文盲或存在嚴重認知功能障礙，交流障礙，無法配合手術。

1.2 方法

對照組患者行膽囊切除術治療，具體如下：選擇患者腹膜腔位置并使用特制導管插入進來，然后取2～5L二氧化碳注入其中，待腹部壓力達到一定值后，在其中切開4個小洞，每個洞直徑大約在0.5～1.5cm，并對膽囊三角區(qū)結構進行解剖，對膽囊動脈和膽囊管離斷并夾閉，將包含結石的膽囊管整個切除掉。若所需切除的膽囊較大時，可先在腹壁穿刺口中將膽囊轉移進來，然后將其切開，并順著切口將膽汁通過吸引器吸出來，待膽囊體積縮小后在腹腔鏡下將其取出來[4]。

觀察組患者行保膽取石術治療，具體為：首先在明確患者腹腔及膽囊病變且可接受該手術治療法的基礎上實施手術操作。對患者全身麻醉并進行氣管插管，腹內二氧化碳氣壓維持在12～14mmHg。在腹部切開三個孔洞，并于臍孔處建立二氧化碳氣腹。通過采用腹腔鏡進行探查，并進行腹壁穿刺，穿刺位置選擇在患者膽囊底近處右側肋緣下，在膽囊底部縫線懸吊，并將其逐漸向腹壁牽引，將膽囊壁通過電購切開，將膽汁吸出來，最后使用入膽道鏡檢查病變處膽結石是否取凈[5]。

處理膽囊三角：如果膽囊與腹腔臟器有粘連，可用海綿棒對其進行鈍性分離，經(jīng)電凝切除膽囊壺腹部，能夠區(qū)分總膽管、肝總管和膽囊管。從這個方向到總膽管鈍性分離完全暴露于總膽管膽囊管肝管，在確認上述解剖關系后，應將膽囊管周圍的組織分離，并注意不要燒傷總膽管。封閉膽囊管，用鈦鉗夾在總膽管3～5mm處橫切，鈍性剝離膽囊內側三角，尋找膽囊動脈，膽囊動脈暴露后，用鉗子切斷膽囊動脈[6]。

剝離膽囊：提起離肝臟約5mm的膽囊頸部，膽囊逐漸從膽囊床上被切除。透熱療法治療膽囊床滲血。在仔細檢查并確認沒有活動性出血、膽管及其他內臟器官損傷后，將膽囊放入標本袋，然后在劍突下移動腹腔鏡，經(jīng)臍切口將膽囊取出。二氧化碳釋放消除氣腹，臍下和劍突下的切口與腹直肌前鞘縫合，應用創(chuàng)可貼閉合創(chuàng)口。

手術注意事項：在腹腔鏡膽囊切除術過程中，如果發(fā)現(xiàn)有下列情況，繼續(xù)使用腹腔鏡膽囊切除術容易造成膽管損傷等并發(fā)癥，應根據(jù)具體情況轉開腹手術。①膽囊三角區(qū)的總膽管、膽囊管和肝總管難以分離；②膽囊管開口過高接近肝門，分離膽囊管困難；③膽囊管過短＜3mm、過粗（直徑＞5mm）無法施夾；④膽囊管與肝總管或總膽管平行；⑤膽囊動脈變異[7]。

1.3 觀察指標與判定標準

記錄并對比兩組患者進食恢復、住院、手術時間以及術中出血量、臨床療效以及近期并發(fā)癥發(fā)生情況。

患者于術后1周、術后半年分別復查有無殘留結石和膽囊收縮功能，并根據(jù)檢查結果將臨床療效共分三種：顯效、有效、無效。其中，顯效：復查結果顯示患者膽囊功能完全改善且結石殘留。有效：復查結果顯示患者膽囊功能改善明顯，且無結石殘留。無效：膽囊功能幾乎未發(fā)生改善，且有結石殘留。

2.結果

2.1 兩組患者術后指標比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間、進食恢復時間分別為（44.21±10.22）min、（20.25±6.53）mL、（2.59±6.54）d、（0.59±0.38）d，對照組患者手術時間、術中出血量、住院時間、進食恢復時間分別為（59.79±12.15）min、（62.59±8.36）mL、（6.79±2.43）d、（2.62±0.44）d，兩組患者指標差異均具有統(tǒng)計意義（P均＜0.05）。

2.2 兩組患者治療的臨床效果

臨床療效方面，觀察組患者中顯效、有效、無效人數(shù)及占比分別為109例（69.9%）、42例（26.9%）、5例（3.2%），總有效率為96.7%；對照組患者顯效、有效、無效人數(shù)及占比分別為88例（56.4%）、26例（16.7%）、42例（26.9%），總有效率為73.1%。兩組患者臨床療效差異具有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后近期并發(fā)癥發(fā)生情況

術后近期并發(fā)癥發(fā)生情況方面，觀察組患者發(fā)生切口感染、腹腔感染、膽漏、腹腔內出血的人數(shù)及占比分別為6例（3.8%）、3例（1.9%）、0例（0.0%）、0例（0.0%），總并發(fā)癥發(fā)生率為，對照組患者發(fā)生口感染、腹腔感染、膽漏、腹腔內出血的人數(shù)及占比分別為13例（8.3%）、7例（4.5%）、7例（4.5%）、4例（2.6%），總并發(fā)癥發(fā)生率為19.9%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者一次性結石清除率比較

對照組和觀察組一次性結石清除率分別為100.00%（156/156），94.87%（148/156）；兩組患者一次性結石清除率比較差異無顯著性（P＞0.05）。

3.討論

膽囊結石為肝膽外常見病癥，好發(fā)于成年女性中，年齡＞40周歲的女性患病率將隨著年齡的增加而增長，患者在進食油膩食物或者進食過飽后出現(xiàn)上腹部疼痛現(xiàn)象，臨床還可見伴惡心嘔吐等癥狀，病情得不到有效控制可導致患者出現(xiàn)敗血癥、黃疸甚至休克，同時膽囊結石不及時干預，隨著結石的不斷加大使膽囊炎癥風險大幅度增加而增加急性膽囊炎并發(fā)穿孔的風險，危急患者生命安全，及時接受手術治療是控制病情發(fā)展的最佳選擇[7]。

上個世紀90年代初，腹腔鏡下進行的腹腔鏡膽囊切除術逐漸受到人們的關注。但醫(yī)學工作者一致認為，在腹腔鏡輔助下進行的膽囊切除術屬于操作難度及預后風險均較大的術式，因受到術部血管分布豐富、吻合復雜及解剖層較為復雜等影響，使其臨床治療效果難以達到人們的預期。但與開腹手術相較，腹腔鏡手術具有的優(yōu)勢及特點更加受到患者的關注及信任，因其對患者身體的創(chuàng)傷小、手術出血量不大、術后痛苦低及恢復時間短，因此在同等的臨床治療效果下，人們更傾向選擇腹腔鏡術治療[8]。早期膽結石患者并無明顯癥狀表現(xiàn)，因此不易發(fā)現(xiàn)，一般在體檢中才會被發(fā)現(xiàn)，隨著近幾年醫(yī)學檢查技術水平的提升、醫(yī)療保障措施完善以及人們體檢意識逐漸增強，膽囊結石檢出率也顯著上升。膽囊結石患者常行手術治療法有三種：開腹膽囊切除術、保膽取石術、腹腔鏡膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除術是通過借助于腹腔鏡在腹部進行穿刺孔，并使用器械將膽囊切除并取出的手術治療方式，由于該手術方式具有創(chuàng)傷小、速率快以及切除效果好等優(yōu)點，因此在臨床中得到廣泛應用，并徹底取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術[9]。但根據(jù)對大量臨床案例分析發(fā)現(xiàn)，在行腹腔鏡膽囊切除術后，患者容易出現(xiàn)術后并發(fā)癥，比如消化不良、結腸癌以及膽道狹窄等，進而嚴重干擾到患者正常生活。而相比之下，保膽取石術則對膽囊功能的損傷明顯更小，因此是一種臨床中理想的取膽術。同時和開腹手術對比，腹腔鏡手術操作創(chuàng)傷低，不需進行開腹而是經(jīng)非接觸技術操作達到清除癌癥病灶的效果，且其腹腔鏡手術是借助腹腔鏡器械操作，避免了開腹術干預過程中患者術部組織對手術醫(yī)生視覺的阻擋，使手術醫(yī)生能更加清醒的看到結石，所處位置及數(shù)目實現(xiàn)血管脈絡化的高度結扎及實現(xiàn)徹底清除結石，整塊切除效果佳，因此患者的住院時間及術后進食時間明顯縮短，同時患者的手術出血量大大降低，腹腔鏡手術對患者身體的創(chuàng)傷較小，因此其痛苦更小，止痛藥的使用量自然更加低[10]。

保膽取石術中可通過腹腔鏡將患者膽囊顏色、同周邊組織粘連狀況以及質地等清除的觀察出來，具有可視性特點，能夠有效防止對患者臟器帶來損傷，對膽囊功能的影響較小，可有效保障患者消化系統(tǒng)功能。研究發(fā)現(xiàn)[11]，術后所留創(chuàng)傷會促使大量細胞因子從人體中分泌出來，并參與人體修復反應過程，而這類細胞因子水平上升會增加術后并發(fā)癥以及炎癥反應發(fā)生率。而相比之下，保膽取石術由于對患者造成創(chuàng)傷較小、術后愈合快，因此可有效防止并發(fā)癥及炎癥反應發(fā)生。

根據(jù)此次研究結果知，較對照組患者，觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間、進食恢復時間均明顯更少（P均＜0.05），且術后臨床療效明顯更好（P＜0.05）。術后近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低（P＜0.05）。提示，通過對膽囊結石行保膽取石術治療，能夠有效縮短患者治療時間、減少術后出血量、縮短進食恢復時間，能有效保留打馕功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率，對患者所致創(chuàng)傷較小且臨床治療效果較好，有助于患者術后恢復。

綜上，通過對膽囊結石行保膽取石術治療，能縮短患者術后恢復時間、縮短治療時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和術后出血量，起到良好的臨床治療效果。