楊景暉,楊婷婷,李 媛△

(1.云南省第一人民醫(yī)院兒科，昆明 650032；2.昆明理工大學附屬醫(yī)院，昆明 650032；3.昆明理工大學醫(yī)學院，昆明 650500)

在我國黃疸患兒中，Crigler-Najjar綜合征(Crigler-Najjar syndrome，CNS)屬于較難診斷的疾病。由于臨床醫(yī)師對該疾病認識不足，常將其誤診為肝細胞性黃疸、溶血性黃疸、母乳性黃疸而進行反復、廣泛檢查，這給患兒本身帶來不必要的負擔，故在臨床中對該疾病給予準確、及時的診斷尤為重要，本文總結2例CNS患兒診治經(jīng)過，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1，患兒，女，1歲8個月，因“反復皮膚黃染1年7個月余”就診于本院?；純鹤陨?個月起，因反復出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染多次就醫(yī)，診斷不詳，予“光療、清蛋白”等治療后黃疸可消退?；純合道镒?，出生史、喂養(yǎng)史及預防接種史無特殊，生長發(fā)育正常。家族中無類似病例，父母否認近親結婚，否認傳染病史及傳染病接觸史。入院查體：體重12 kg，一般情況好，神志清楚，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，智力正常，鞏膜及全身皮膚中度黃染，心肺腹查體未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

入院后輔助檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正常，紅細胞形態(tài)無異常。血清鐵蛋白、銅藍蛋白正常，二便常規(guī)、腎功能正常，總膽紅素(TBil)173.6 μmol/L，直接膽紅素(DBil)7.0 μmol/L，間接膽紅素(IBil)166.6 μmol/L，總蛋白、清蛋白、谷氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶正常。弓形體抗體、風疹病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、巨細胞病毒抗體、EB病毒抗體及梅毒螺旋體抗體均陰性，肝炎病毒標志物陰性，自身免疫性肝病抗體陰性，Coomb′s實驗陰性，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性正常，血紅蛋白電泳正常，尿有機酸分析正常，血串聯(lián)質譜和尿氣相色譜檢查正常，腹部彩超無異常。

治療情況及復查結果：苯巴比妥(每日4 mg/kg，7 d)治療后，復查TBil 113.9 μmol/L，DBil 8.4 μmol/L，IBil 105.5 μmol/L。

病例2，患兒，男，2歲8個月，因“反復皮膚黃染2年8個月余”就診于本院。患兒自生后6 d起出現(xiàn)皮膚黃染，反復因上呼吸道感染后皮膚黃染加重就診，診斷不明。患兒系漢族，出生史、喂養(yǎng)史及預防接種史無特殊，生長發(fā)育正常。家族中無類似病例，父母否認近親結婚，否認傳染病史及傳染病接觸史。入院查體：體重17 kg，神志清楚，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，智力正常，鞏膜、全身皮膚中度黃染，心肺腹查體未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

入院后輔助檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正常，二便常規(guī)、腎功能正常，TBil 134.1 μmol/L，DBil 11.3 μmol/L，IBil 122.8 μmol/L，總蛋白、清蛋白、谷氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶正常，肝炎病毒標志物陰性，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶正常，Coomb’s實驗陰性，尿有機酸分析、血串聯(lián)質譜及尿氣相色譜檢測正常，上腹部超聲無異常?；純焊改父喂δ軝z查肝功能正常。

治療情況及復查結果：苯巴比妥(每日5 mg/kg，連用10 d)治療后，TBil 61.3 μmol/L，DBil 15.7 μmol/L，IBil 45.6 μmol/L。

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家長簽署知情同意書后，采集第1例患兒及其母親、第2例患兒及其父母外周血各3 mL，送昆明金域醫(yī)學檢驗所，應用過柱法提取DNA，參照文獻[1]針對UGT1A1基因進行DNA測序?；驒z測結果：第1例患兒存在UGT1A1基因c.1456T>G，p.(Tyr486Asp)純合突變，母親為c.1456T>G雜合突變。第2例患兒存在UGT1A1基因復合雜合突變：c.1268T>G，p.(Leu423*)及c.1456T>G，p.(Tyr486Asp)，其中c.1456T>G突變基因來自母親，c.1268T>G突變基因來自父親。

2 討 論

2例幼兒為慢性病程，生后反復出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，口服苯巴比妥治療后黃疸可消退。查體無其他陽性體征。實驗室檢查肝功能的IBil升高，谷氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、清蛋白、總蛋白正常，嗜肝病毒標志物及肝臟影像學檢查無異常，無紅細胞破壞增多及代償性增生的證據(jù)，Coomb’s實驗陰性，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性、血紅蛋白電泳正常，尿有機酸分析、血串聯(lián)質譜和尿氣相色譜檢查正常。

IBil增高為主的黃疸需考慮溶血性黃疸、肝炎后高膽紅素血癥和先天性高IBil血癥。本次報道的兩例患兒分別于生后6 d、1個月起病，無肝炎病史及家族史，實驗室檢查均不支持溶血性黃疸、肝炎后高膽紅素血癥，需高度考慮先天性高IBil血癥。先天性高IBil血癥主要有Gilbert綜合征(Gilbert syndrome，GS)、CNS。二者有共同的分子遺傳學基礎，其發(fā)生機制是UGT1A1基因突變導致UGT1A1活性降低或缺乏[2]，臨床上都表現(xiàn)為慢性、反復發(fā)作性黃疸，實驗室檢查均為高IBil血癥。僅依靠臨床癥狀及實驗室檢查難以鑒別，需通過UGT1A1基因突變的不同類型鑒別GS與CNS。

CNS是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率不及百萬分之一[3]。CNS分為兩種類型：CNSⅠ型UGT1A1活性完全喪失，膽紅素水平通常為20～50 mg/dL[4]。新生兒期間IBil水平每天增加3～6 mg/dL，并在5～14 d達到神經(jīng)學危險水平,如果未在14 d內(nèi)進行高質量的光療，血液膽紅素水平升高會導致不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害[5]，特別是在持續(xù)的膽紅素水平超過20 mg/dL或膽紅素與清蛋白之比>0.7的情況[6]。CNSⅡ型UGT1A1活性部分喪失，UGT1A1活性低于正常20%，膽紅素水平通常低于20 mg/dL[4,7]，一般沒有膽紅素導致的神經(jīng)系統(tǒng)損害，若未及時確診或積極治療，在饑餓、感染、疲勞等誘因情況下，仍有發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風險。臨床上將CNSⅠ型與CNSⅡ型區(qū)分的一種方法是通過苯巴比妥實驗。苯巴比妥治療后，CNSⅡ型患兒的血清未結合膽紅素水平可降低30%[8]，而CNSⅠ型通常沒有任何反應。GS患兒的UGT1A1活性達到健康對照組的10%～35%，膽紅素水平維持在6 mg/dL以下[6]。CNSⅡ型與CNSⅠ型和GS的區(qū)別很重要，因為這些患兒之間的治療和預后不同。本次報道的兩例患兒未治療時膽紅素值>6 mg/dL，苯巴比妥治療后膽紅素水平明顯降低，故高度考慮CNSⅡ型。

迄今UGT1A1基因突變有163例報道[9]。在中國，p.G71R 及p.Y486D是最常見的UGT1A1基因突變類型[10]。既往有報道顯示CNSⅡ型以復合雜合突變多見，主要基因型為G71R和Y486D突變，以亞洲地區(qū)報道最多。也有研究顯示CNSⅡ型最常見的基因突變類型為Y486D純合突變。病例1患兒基因型為c.1456T>G (Y486D)純合突變，與已報道的亞洲人群UGT1A1基因突變熱點區(qū)域基本相符，病例2患兒基因型為c.1268T>G及c.1456T>G雙重雜合突變，其母親為c.1456T>G雜合突變，父親為c.1268T>G(無義突變)雜合突變，父母肝功能檢查均無高膽紅素血癥，提示單獨c.1268T>G雜合突變或c.1456T>G雜合突變對UGT酶活性的影響并不大。CNSⅠ型通常是無義突變[9,11]，即基因突變導致過早引入終止密碼子或單個關鍵氨基酸改變，這些突變可能是缺失、插入或點突變，所有這些突變都導致酶活性完全喪失。CNSⅡ型幾乎是由點突變引起，導致酶活性降低[4]。在基因突變導致單個氨基酸改變的情況下，不能僅從突變類型中預測臨床表型。BARIS等[11]報道的1例患兒具有與Ⅰ型CNS相關的遺傳突變類別即無義突變，但臨床表型與Ⅱ型CNS一致。病例2患兒雖有無義突變，但臨床表型更接近CNSⅡ型。根據(jù)基因檢測結果、對苯巴比妥治療的反應及實驗室檢查膽紅素水平，兩例患兒均符合CNSⅡ型診斷。此外，ABUDAHAB等[12]報道顯示，UGT1A1基因突變在不同民族中可能有不同的突變類型分布?？蛟降萚13]研究結果顯示云南省UGT1A1 基因具有種族異質性：c.211G>A、c.1456T>G、c.1061C>T復合雜合突變致病主要集中在漢族人群中；c.1456T>G 純合突變集中體現(xiàn)在少數(shù)民族中，本次報道的兩例患兒基因檢測結果與此特點相符。

CNS治療方法主要有兩類：控制膽紅素水平及其神經(jīng)毒性作用(光療、血漿置換、藥物治療)和恢復肝細胞UGT1A1活性(細胞治療和基因治療)。光療(8～12 h/d)是CNS患兒的標準治療方法，對10歲以下的嬰兒和兒童有效[5]，也有報道稱因為皮膚厚度的原因，對超過4歲的患兒使用光療不會有太大的療效[7]。常規(guī)的藥物治療包括酶誘導劑(苯巴比妥)、膽紅素結合劑(磷酸鈣、奧利司他)、利膽藥(熊去氧膽酸)、血紅素加氧酶抑制劑(錫原卟啉、鋅原卟啉)。在高膽紅素血癥的危急情況下，可以采用血漿置換來降低膽紅素水平，以預防膽紅素腦病。目前正在研究CNS的潛在治療方法，包括肝移植[14]和基因治療[15]。這些方法在臨床前模型[3,16]中顯示出一些希望，但到目前為止，肝移植仍然是CNSⅠ型的唯一治療方法[17]。

以前認為CNS患兒肝實質是正常的，在兒童期肝硬化的鑒別診斷中通常不包括CNS。但最近有一些報道描述了CNSⅠ型和Ⅱ型患兒的肝臟明顯纖維化[10，18-19]。BARIS等[11]首次報道1例確診為CNSⅡ型的患兒，由于膽汁性肝硬化，需要進行肝移植。該患兒的肝臟病理學顯示，肝膽結節(jié)為再生性肝結節(jié)，膽管擴張，膽汁淤積。說明即使在CNSⅡ型患兒中，臨床上仍存在不易發(fā)現(xiàn)的器官損害，CNSⅡ型患兒可發(fā)展為需要肝移植的嚴重肝纖維化或肝硬化。在肝纖維化發(fā)生之前識別出此類患兒很重要。本次確診的2例患兒均建議定期門診隨訪，觀察疾病發(fā)展情況。

CNSⅡ型罕見，對醫(yī)生診斷具有挑戰(zhàn)性，但經(jīng)過仔細的病史采集和合理的治療，可以將其診斷出來。盡管診斷通?；谂R床，但對苯巴比妥的反應、肝組織UGT1A1活性的測定及基因檢測可以用來確診。苯巴比妥治療、光療、飲食和生活方式的改變(如避免重度壓力、疲勞、酗酒、感染等誘因)可減慢其發(fā)展為并發(fā)癥的風險。同時，應避免使用從血漿蛋白結合位點置換IBil的藥物，例如磺酰胺、水楊酸酯和青霉素等[8]。

綜上所述，對于臨床表現(xiàn)為自幼發(fā)生的，間歇性、波動性、無溶血及肝炎癥狀的高IBil血癥的黃疸患兒，無論有無家族史，要盡早完善基因檢測明確診斷，指導其養(yǎng)成良好的生活習慣及定期隨訪。