李瑞華，文銀亭，何 霽，田 超

(四川省南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院燒傷整形美容科 637000)

糖尿病是全球危害性最大的慢性疾病之一，而我國(guó)年齡標(biāo)準(zhǔn)化的2 型糖尿病發(fā)病率已高達(dá)10%[1]。糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的主要原因[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因糖尿病足截肢的患者占總截肢病例的60%以上[3]。指南明確指出，健康教育在改善糖尿病患者照護(hù)行為、自我效能方面發(fā)揮重要作用，可降低糖尿病足的發(fā)生率，以及由此引起的截肢[4]。態(tài)度-定義-開放思維-計(jì)劃-實(shí)施(attitude-definition-open mind-planning-try it out,ADOPT)問題解決模式是以解決問題為主要目的的一種新型干預(yù)模式，旨在通過建立伙伴式護(hù)患關(guān)系，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)患者開展自我照顧活動(dòng)[5-6]。本研究將ADOPT模式應(yīng)用于糖尿病足患者延續(xù)護(hù)理管理，有效改善了患者自我管理行為及生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月本院收治的108例2型糖尿病足患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)具有較好的溝通和表達(dá)能力；(3)隨訪資料完整；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病或妊娠糖尿??；(2)精神疾病或認(rèn)知功能障礙；(3)合并其他嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；(4)合并惡性腫瘤、卒中等嚴(yán)重疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為觀察組(55例)和對(duì)照組(53例)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究所有患者隨訪過程中無死亡。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1護(hù)理方式

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即住院期間由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育；出院時(shí)，建立患者電子檔案，并邀請(qǐng)患者加入“足部護(hù)理微信群”；出院后，通過電話或微信回訪，追蹤患者血糖控制及足部康復(fù)情況，督促患者定期門診復(fù)查，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

觀察組基于ADOPT問題解決模式實(shí)施健康教育，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。具體內(nèi)容包括：(1)態(tài)度，評(píng)估患者對(duì)自我管理的態(tài)度。方法如下：①動(dòng)機(jī)訪談，通過開放式提問引導(dǎo)患者主動(dòng)傾訴，如“您知道居家期間如何進(jìn)行足部自護(hù)嗎？”“您如何看待自我管理”，耐心解答患者疑問并適時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，同時(shí)向患者強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期自我管理的意義。②同伴教育，邀請(qǐng)自我管理效果良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，如血糖監(jiān)測(cè)、傷口換藥技巧、活動(dòng)方式等，提高患者自我管理的信心。③家庭干預(yù)，鼓勵(lì)家庭主要照顧者給予患者更多支持與督促，幫助患者創(chuàng)造良好的居家環(huán)境。(2)定義，協(xié)助患者定義其健康問題，如居家自我管理過程中面臨的主要問題。方法如下：查閱患者住院期間的護(hù)理記錄，發(fā)放《糖尿病足患者自我管理調(diào)查問卷》，從自我管理信心、日常維護(hù)、依從性、信息獲取、異常情況處理5個(gè)方面分析患者在自我管理中的優(yōu)點(diǎn)及不足，協(xié)助其定義并明確其在自我管理中所存在的問題，促使其主動(dòng)改變不良行為。(3)開放思維，鼓勵(lì)患者以創(chuàng)造性、開放性思維共同參與自我管理目標(biāo)的制訂。方法如下：根據(jù)上述定義的自我管理問題，鼓勵(lì)患者說出自己的建議或看法，并擬定初步的自我管理目標(biāo)，如熟練掌握傷口清潔、傷口包扎技巧等。目標(biāo)制訂需依據(jù)患者個(gè)體情況，強(qiáng)調(diào)患者在其中的主體作用，護(hù)士則從專業(yè)角度予以適當(dāng)指引。(4)計(jì)劃，協(xié)助患者制訂行之有效的計(jì)劃。方法如下：以上述自我管理目標(biāo)為框架，鼓勵(lì)患者自行制訂詳細(xì)的計(jì)劃，護(hù)士予以專業(yè)支持，同時(shí)邀請(qǐng)家庭主要照顧者共同參與，給予患者鼓勵(lì)和幫助。如患者出現(xiàn)下肢皮膚干裂、皸裂，護(hù)士告知其不同的處理方法，以及各種方法的利弊，由患者結(jié)合自身情況自行選擇。(5)實(shí)施，指導(dǎo)并督促患者實(shí)施計(jì)劃。方法如下：協(xié)助患者將自我管理目標(biāo)及計(jì)劃以清單形式羅列，并將每日居家自護(hù)情況詳細(xì)記錄在《自我管理手冊(cè)》中，在門診隨訪時(shí)帶來與護(hù)士共同回顧并評(píng)價(jià)效果，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，并協(xié)助患者針對(duì)現(xiàn)存問題及時(shí)調(diào)整目標(biāo)和計(jì)劃。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)自我管理行為：采用中文版糖尿病自我管理行為量表[7]評(píng)價(jià)患者居家自我管理行為，分?jǐn)?shù)越高代表自我管理行為越好。(2)生活質(zhì)量：采用中文版健康調(diào)查量表(SF-36)[8]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。(3)糖尿病足結(jié)局：統(tǒng)計(jì)患者出院后12個(gè)月內(nèi)新發(fā)足部潰瘍及壞疽所致截肢的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 自我管理行為

干預(yù)前，兩組自我管理行為量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組自我管理行為量表評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組自我管理行為量表評(píng)分比較分)

2.2 生活質(zhì)量

干預(yù)前，兩組SF-36 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組SF-36評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組SF-36評(píng)分比較分)

續(xù)表3 兩組SF-36評(píng)分比較分)

2.3 新發(fā)足部潰瘍及截肢率

出院12 個(gè)月內(nèi)，觀察組新發(fā)足部潰瘍2 例(3.6%)、無截肢病例；對(duì)照組新發(fā)足部潰瘍8 例(15.1%)、4例截肢(7.5%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.217、4.311，P=0.040、0.038)。

3 討 論

ADOPT問題解決模式可改善糖尿病足患者自我管理行為。本研究顯示，干預(yù)后觀察組自我管理行為量表評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)。糖尿病足潰瘍創(chuàng)面恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，患者居家期間需進(jìn)行良好的自我管理。傳統(tǒng)模式以護(hù)士為主導(dǎo)，患者則接受單向、灌輸式健康教育，對(duì)患者內(nèi)在動(dòng)力的關(guān)注不足，難以調(diào)動(dòng)患者自我管理的主動(dòng)性和積極性[9]。良好的問題解決能力是慢性疾病患者進(jìn)行長(zhǎng)期自我管理的關(guān)鍵。本研究基于ADOPT問題解決模式的“態(tài)度、定義、開放思維、計(jì)劃、實(shí)施”5 個(gè)步驟開展健康教育，有助于建立護(hù)患之間的良好互動(dòng)關(guān)系，通過共同擬定管理目標(biāo)、計(jì)劃方案和實(shí)施細(xì)節(jié)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，使其能主動(dòng)思考自我管理的相關(guān)問題，真正認(rèn)識(shí)到自我照顧的責(zé)任，并通過干預(yù)不斷提高患者解決自我管理問題的能力，促使其積極執(zhí)行自我管理，增強(qiáng)自我管理信心，從而形成良性循環(huán)。

ADOPT問題解決模式可改善糖尿病足患者生活質(zhì)量。本研究顯示，干預(yù)后觀察組SF-36評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)。糖尿病足慢性傷口以多種方式影響患者生活質(zhì)量，如制動(dòng)、感覺缺失、睡眠紊亂、難聞氣味等[10]。對(duì)于糖尿病足患者而言，住院期間一旦病情穩(wěn)定，就應(yīng)提前制訂延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，盡早開展健康教育，使患者有充分的心理準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)措施。常規(guī)延續(xù)護(hù)理模式中，患者參與度低，且缺乏應(yīng)對(duì)技能。ADOPT問題解決模式提倡護(hù)患雙向互動(dòng)式交流，減輕其孤獨(dú)感和無助感；同時(shí)，全過程強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與，護(hù)士協(xié)助患者針對(duì)核心護(hù)理問題，建立良好的自我管理行為，提高慢性疾病自護(hù)能力，從多方面入手提升患者生活質(zhì)量。

ADOPT問題解決模式可改善糖尿病足患者臨床預(yù)后。本研究中觀察組新發(fā)足部潰瘍率和截肢率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。目前，國(guó)內(nèi)糖尿病足健康教育多側(cè)重于高風(fēng)險(xiǎn)患者，較少關(guān)注低風(fēng)險(xiǎn)患者的干預(yù)效果，有可能導(dǎo)致較為嚴(yán)重的糖尿病足問題。因此，足部延續(xù)護(hù)理的干預(yù)必須盡早介入。

綜上所述，以ADOPT問題解決模式為指導(dǎo)開展健康教育可強(qiáng)化患者自我管理依從性，提高其自我管理能力，有效預(yù)防糖尿病足的病程進(jìn)展并改善患者臨床預(yù)后。