王成龍 劉洪臣

牙源性上頜竇炎(Odontogenic Maxillary Sinusitis，OMS)是指與牙齒和牙槽骨相關的因素導致上頜竇底破壞引起的上頜竇竇腔黏膜水腫、滲出而造成的上頜竇炎，通常由于上頜牙齒感染、外傷、上頜骨病變、上頜骨手術及種植牙時上頜竇底黏膜被破壞誘發(fā)[1]。OMS 多發(fā)生于40～50 歲，女性稍多(57.7%)[2]。20 世紀70 年代前文獻報道大約10%～12%的上頜竇炎癥是由牙源性感染引起的，Maillet等[3]2011 年報道這個比例上升到51.8%，Patel 和Ferguson[4]在2012 年報道近30%的單側上頜竇炎病例可能有潛在的牙源性感染。隨著種植牙的普及和臨床上大量開展，牙源性上頜竇炎的比例大大提高。本文從病因、診斷和治療等方面對OMS進行綜述，希望為OMS 的臨床診治提供幫助。

1.病因

1.1 OMS 的解剖基礎 上頜牙與上頜竇的位置關系是OMS 的解剖基礎。上頜竇的下壁也就是上頜竇底，是上頜骨的牙槽突，成年人的上頜竇底與上頜牙根尖之間有一定距離，也有人竇底的位置可低至上頜牙根尖部，與前磨牙和磨牙之間僅隔一層薄骨片，甚至骨片缺如，只有一層黏膜相隔，上頜后牙根尖突入上頜竇內。上頜竇底是由致密的皮質骨組成，使得牙源性感染難以直接滲透到上頜骨進而感染上頜竇。根尖距離上頜竇底壁最近的是上頜第2 磨牙，平均1.97mm，其次是第1 磨牙、第3 磨牙、第2 前磨牙、第1 前磨牙，尖牙、中切牙和側切牙的根尖離上頜竇較遠[5]。上頜牙牙根如此靠近上頜竇底壁是OMS 的解剖基礎。

1.2 牙源性感染因素 由于根管系統(tǒng)被牙體硬組織保護的特點，一旦牙髓感染，將很快壞死，細菌及其代謝產物通過根管擴散至根尖周圍，形成根尖周炎，急性根尖周炎會在很短的時間內影響臨近的上頜竇[6]，導致竇腔黏膜水腫、炎性細胞浸潤、纖維化、黏膜增生等，當根尖周炎沒有及時治療或者治療失敗，細菌和代謝毒素持續(xù)破壞根尖周組織，導致上頜竇底骨質缺損；嚴重的牙周感染，細菌和代謝毒素通過牙周膜破壞上頜竇底骨質，導致上頜竇炎，Arias-Irimia O等[2]報道40.38%的OMS 由牙周炎導致，其中上頜第一磨牙占22.51%，上頜第三磨牙占17.21%，上頜第二磨牙占3.97%，前磨牙和前牙所占比例很低。

1.3 醫(yī)源性因素

1.3.1 種植牙手術 種植牙是修復牙齒缺失的有效方法，發(fā)展非常迅速。由種植牙導致OMS 主要體現(xiàn)在兩個方面：一是上頜竇提升(sinus lift)[7]，為了改善種植的骨條件，種植前需要增加牙槽骨的高度和厚度，在上頜竇提升手術過程中以及手術后局部感染有可能導致OMS，這可能導致種植失敗或者諸如眼眶蜂窩織炎、硬膜外和硬膜下感染以及骨髓炎等嚴重的并發(fā)癥；種植體脫落進入上頜竇是OMS 的另外一個主要原因，這主要與上頜骨的骨質密度較低有關。Galindo-Moreno等[8]報道14 例患者中13%的病例種植體脫落進入上頜竇引起急性牙源性上頜竇炎，Jung等[9]報告了9 例上頜竇底骨質高度超過4mm 并且種植10 個月內沒有任何臨床癥狀的OMS。

1.3.2 牙槽外科 口腔上頜竇交通(Oroantral communication，OAC)以及由此形成的口腔上頜竇瘺是牙槽外科手術過程中常見的并發(fā)癥，口腔上頜竇瘺有可能導致上頜竇炎癥，這種口腔上頜竇瘺在上頜牙齒拔除過程中發(fā)生率為0.31%～4.7%[10]，拔牙過程中牙根折斷、牙根移位進入上頜竇導致OMS[11-12]。

1.3.3 根管治療 根管治療操作不規(guī)范，器械穿出根尖孔刺破上頜竇底粘膜，壞死組織和牙本質碎屑推入上頜竇，充填材料過度擠壓進入上頜竇等都有可能引起感染，導致上頜竇炎癥，Arias-Irimia O等[3]報道根管充填材料進入上頜竇的發(fā)生率為22.27%，根尖切除(apicoectomies)根管倒充填的銀汞材料進入上頜竇的發(fā)生率為5.3%，其他根管治療小器械和牙膠尖也有可能進入上頜竇導致上頜竇炎[13]。

2.診斷

2.1 臨床癥狀 上頜牙齒疼痛是OMS 就診口腔科的最常見臨床癥狀[14]，OMS 臨床上還可表現(xiàn)為頭痛、上頜竇前壁壓痛、鼻腔堵塞、鼻腔異味、后鼻流涕等。文獻報道OMS 中鼻腔異味發(fā)生率為48%[15]，后鼻流涕發(fā)生率為60.7%，由于大部分OMS 的患牙都已經(jīng)發(fā)展為慢性根尖周炎，很多OMS也可無牙痛，Longhini AB等[15]報道OMS 中牙痛發(fā)生率僅為29%，但是牙齒叩擊痛可以幫助定位患牙。這些臨床癥狀并非OMS 所特有，與非牙源性上頜竇炎難以鑒別，在這些臨床癥狀中OMS 最獨特的特征是單側上頜竇受累，Pate1 NA等[16]報道47 例OMS 患者中46 例是發(fā)生在單側上頜竇，Longhini AB等[15]CT 掃描發(fā)現(xiàn)57%的OMS 患者為單側患病。

2.2 口腔科就診病史 詳細的口腔科就診病史是OMS 診斷的重要依據(jù)。不論是牙槽外科手術還是牙源性感染，導致OMS 都需要一定的時間，患者可能已經(jīng)遺忘了這個就診史，Little RE等[17]報道不到一半的OMS 患者報告最近的口腔科就診史，Troeltzsch M等[18]還報告了一例種植4 年后發(fā)生OMS 的病例。

2.3 影像學檢查 影像學資料對診斷OMS 非常重要。根尖片對單個牙齒的狀況及其根尖周炎具有比較好的判斷，但由于視野范圍較小，并且上頜磨牙是多根牙，一般有三個牙根，牙根本身會有重疊，與上頜竇影像也會有重疊，與低位上頜竇容易混淆，診斷OMS 有困難；全口曲面斷層片可顯示上頜竇的氣化程度、根尖周炎癥與上頜竇壁的關系、上頜竇腔黏膜的增厚，尤其能明確診斷埋伏阻生移位牙及竇內斷根和異物[19]，但診斷根尖周炎的敏感性比根尖片低[20]。根尖片和全口曲面斷層片提供的都是二維影像，與三維影像(如CT)相比特異性顯然不足，文獻報道根尖片和全口曲面斷層片漏診了55%～86%的OMS。錐形束計算機體層攝影術(cone-beam computed tomography，CBCT)等比例投射，精確度更高，能夠在種植前精確確定上頜竇底骨質的高度和厚度[3]；空間分辨率高，比根尖片顯示根尖炎癥和牙周組織炎癥更清晰[17，21]，還能清楚顯示骨小梁以及上頜竇黏膜增厚及上頜竇腔密度增高[22]；通過矢狀面、冠狀面、水平橫斷面、曲面、3D 等任意方向重建圖像，明確根尖周炎癥和上頜竇底壁缺損的關系；精確定位上頜竇內異物的位置，多角度顯示細微結構[23]，是診斷OMS 的金標準。

3.治療

3.1 OMS 的治療原則 關于OMS 的治療，目前國際上還沒有標準化的治療方案，臨床治療通常是全身使用抗生素、病變牙齒牙科手術(包括根管治療、根尖手術、拔牙)和上頜竇手術。牙科手術和上頜竇手術對于OMS 都具有良好的治療效果，但是牙科手術和上頜竇手術的先后順序以及手術的時機都不確定[24-25]。關于上頜竇手術，特別強調的是為了防止上頜竇炎復發(fā)，上頜竇手術前必須去除牙源性感染和異物，為此，F(xiàn)adda等[26]給出如下8 點明確建議：①去除上頜竇內感染的種植體；②去除上頜竇內感染的牙科材料；③去除上頜竇內異物；④消除牙齒根尖周感染；⑤消除上頜骨炎癥；⑥去除牙源性囊腫；⑦消除拔牙相關的并發(fā)癥；⑧封閉OAC。最近的文獻也支持這一觀點[17，25，27-28]。

3.2 根尖周炎引起的OMS 的治療 對于根尖周炎引起的OMS，牙髓和根尖周的感染是確切的感染源，因此，首先必須去除牙髓和根尖周的感染[27]，去除牙髓和根尖周的感染包括根管治療、根尖切除和拔牙[17]，如果根管治療不成功就建議拔除患牙[11]。

完善的根管治療通常能夠治愈根尖周炎引起的OMS[29],如果根管治療或者根尖切除或者拔牙后癥狀仍然存在，特別是上頜竇鼻腔開口堵塞[30]和上頜竇增厚的粘膜高度達到上頜竇高度的一半，建議內鏡上頜竇手術(endoscopic sinus surgery，ESS)。與傳統(tǒng)的柯-陸氏(Caldwell-Luc)手術相比，ESS治療OMS 可減少手術并發(fā)癥[31]，降低拔牙率，縮短住院時間。

3.3 種植體相關OMS 的治療 抗生素治療是種植體相關OMS 的一線治療，例如阿莫西林克拉維酸鹽[32]，或者第四代專性厭氧抗菌藥喹諾酮類抗菌藥等[33]，如果藥物治療失敗，考慮ESS 治療，造瘺口要寬大，以便于去除感染的粘膜、肉芽組織和脫位至上頜竇的異物，而對于是否拔除種植體還有爭論，F(xiàn)elisati等[34]建議拔除脫位至上頜竇內的種植體，但是另外一些學者建議保留種植體[35]，特別是上頜竇提升以后的種植體[7]，另外，對于嚴重種植體周圍炎病例，Chen等[36]建議拔除種植體。

3.4 拔牙相關OMS 的治療 OAC 的處理根據(jù)缺損的大小、時間和是否有OMS 決定，如果OAC 超過3 周，應該外科手術修補，并且ESS 去除肉芽組織、保持上頜竇口通暢；上頜竇是否有病變對于手術修補OAC 的效果非常重要，3mm 以下沒有上頜竇病變的瘺口通常通過凝血塊形成，黏膜爬行自行修復[37-38]。3mm 以上的瘺口應該在上頜竇炎癥控制之后手術修復，通常采用局部黏骨膜瓣的方法修補瘺口[39]。

4.總結展望

綜上所述：牙源性感染和醫(yī)源性因素是OMS最常見的病因，而上頜牙與上頜竇的位置關系是OMS 的解剖基礎；根據(jù)牙痛、頭痛、上頜竇前壁壓痛、鼻腔堵塞、鼻腔異味、后鼻流涕等臨床表現(xiàn)，特別是單側上頜竇受累的特點，結合口腔科就診病史，通過CBCT 可以確診OMS；OMS 的治療為藥物和手術的綜合治療，包括牙科手術(包括根管治療、根尖手術、拔牙)和治療上頜竇炎兩個部分，完整的治療才能徹底治愈感染，減少并發(fā)癥和避免復發(fā)。